老年糖尿病的药物治疗选择和进展

老年糖尿病的药物治疗选择和进展,摘要,老年人2型糖尿病发生继续在增长。 尽管1型糖尿病寿命明显延长，影响老年患者的糖尿病95%以上仍然是2型糖尿病。 受影响的这部分人群，包括大于65岁的男性和女性，他们可能同时存在一些糖尿病容易产生的疾病和使糖尿病的处理复杂化。 除了生活方式的变化外，年龄相关碳水化合物代谢的内在变化是导致糖尿病的重要原因。 严格的血糖控制的长期结果在老年患者的意义还不清楚。然而，2型糖尿病处理的基本原则从本质上讲与年轻或中年患者一样。,生活方式的改变仍然是控制糖尿病的基础。 当饮食和锻炼不能达到良好的血糖控制，口服药物或胰岛素的治疗就是适应症。 近新上市的降糖药物和新型的胰岛素制剂可以应用于老年患者。 然而，老年人对代谢和药物排泄的药物动力学的影响必须考虑进去。 尤其必须记住老年患者容易产生低血糖的危害，应该尽量避免发生。,饮食和营养治疗,许多糖尿病患者在确诊后的最初几年里单纯的饮食控制就可以使血糖控制良好。但是，大多数患者不久随着病程的进展就需要药物治疗。饮食的控制最具有挑战性。 然而，许多老年患者尤其是家庭护理的老年患者容易产生营养不良。在老年糖尿病患者的医学营养的治疗必须以肥胖和营养不良两者都为目标。 在媒体上宣传的时尚饮食通常无足够的科学根据，通常引起一般人群关于营养的混乱。 从总体上来讲，碳水化合物的数量比碳水化合物的消化吸收的来源重要。对食物血糖指数的研究是有争议的。当今，强调对碳水化合物数量的需要而不考虑其特殊的来源是更实际一点。,高胆固醇血症在老年糖尿病患者是重要的心血管疾病的危险 因素。尽管一些研究关注低胆固醇血症增加癌症或出血性中风 的危险，但是发现低胆固醇血症在家庭护理老年患者的早死的 预测因子, 最近的临床研究显示至少在82岁以下的患者通过生 活方式药物高胆固醇血症的益处已经超过了其危险性。 蛋白质在老年患者按 0.8 g/kg给予就已经足够了。但是，在慢 性疾病或分解状态下，为了维持正氮平衡可能需要量增加。 除非有维生素和矿物质的缺乏，一般不建议补充。 老年糖尿病的饮食方案必须根据患者的饮食习惯、运动和代 谢控制目标进行个体化的控制。年龄相关的生理变化例如味 觉和嗅觉的变化必须考虑进去。 营养不良、肾功、多种药物应用和抑郁的原因必须进行评估。抑郁可以引起食欲不振需要给予更多的热量以防止营养不良。相对“健康”少数老年超重糖尿病患者，中等程度的体重减少可以使血糖控制得到明显的改善7。,锻炼治疗, 在老年人中进行体育锻炼非常有益。可能的益处包括增加胰岛素的敏感性、降低血脂、血压的处理、增加骨密度、减低高凝血症的危险等。更重要的是体育锻炼活动能力的积极影响，减少摔倒，改善心理健康和提高生活质量。 坐位的锻炼方式是现实的，是坚持确保锻炼方案进行最重要的。 对胰岛素治疗的患者应该进行增加运动胰岛素敏感性教育和避免发生低血糖的恰当指导。例如，优选腹部为胰岛素的注射部位而不选运动肢体为注射部位， 胰岛素吸收发高峰时尽量避免活动。每次活动时必须有10分钟的热身， 运动结束时必须有15分钟左右的降温期。,药物治疗,现有5种不同的药物以降低高血糖为目标。 有不同作用机制。 在老年糖尿病患者选用降糖药物时，必须记住每种降糖药物的效果、半衰期、作用持续时间、代谢途径、药物的相互作用、副反应、安全性、方便性和药物的成本。,磺脲类,SFU主要潜在的缺点体重增加和低血糖的发生。 SFU最常见的并发症是低血糖，随着年龄增加而增加。代谢和排泄的差异有助解释一些制剂低血糖的发生率更高一些。没有临床证据证明那一种药物更优越些。在第一代SFU中, 氯磺丙脲尤其在老年患者中应该避免应用。 在第二代SFU中，格列吡嗪尤其适合老年和轻度肾功能不全的患者。因为主要通过肝脏代谢无活性的产物，减少了低血糖的发生。而且，其长效制剂允许患者一天一次或二次的服药增加了患者的依存性。相反，格列本脲在老年患者应用时应该特别小心。活性产物主要在胆汁和尿排泄，的确可以引起低血糖9。,苯甲酸衍生物,瑞格列奈 （Repaglinide ，a benzoic acid derivative） 更新的这类制剂那格列奈 (nateglinide,a phenylalanine derivative) 是这类制剂的典型代表。药物动力学主要目标控制餐后高血糖。这类制剂真正的优点仍然不能决定。然而，半衰期短，刺激餐后胰岛素小量、短暂脉冲式的释放，只有餐后中等程度分泌几小时。结果，使餐后血糖急速升下降作用更大而晚发性低血糖发生的危险降低。 那格列奈在肝和肾功能受损时应用应该特别小心。研究表明瑞格列奈与SFU一样有效。然而那格列奈比SFU的效果要差一点。顺应性。尽管在体重的增加和低血糖的发生比SFU少，最近临床实验研究表明瑞格列奈与格列吡嗪比较无大的临床差别10。,双胍类,二甲双胍是应用最广泛的双胍类处方药。 二甲双胍引起乳酸中毒的机会每年3/100 000。 单独应用时不引起低血糖。 对下例患者应该限制和给予警告：患者肾脏疾病，老年患者肌苷清除率有异常者，肾功受损，肝脏疾病，有滥用酒精的病史，急性或慢性酸中毒，容易导致肾功不全和低氧血症的情况。 在进行放射造影剂检查时，至少在检查前2天停用二甲双胍，以免造影剂引起高渗性脱水，导致药物蓄积继发肾功不全。,单独应用时不引起低血糖。 对下例患者应该限制和给予警告：患者肾脏疾病，老年患者肌苷清除率有异常者，肾功受损，肝脏疾病，有滥用酒精的病史，急性或慢性酸中毒，容易导致肾功不全和低氧血症的情况。在进行放射造影剂检查时，至少在检查前2天停用二甲双胍，以免造影剂引起高渗性脱水，导致药物蓄积继发肾功不全。 尽管批准可以 2550 mg/d，但是超过2000 mg/d的剂量很少受益。二甲双胍有中等程度的抗高血压和降血脂作用（轻度HDL增加、TG和LDL减少）,二甲双胍降血糖的作用在老年患者中有吸引的选择。主要副作用是胃肠道反应是短暂的，是剂量相关的，长期应用减弱。最令人畏惧的副反应是乳酸性中毒，尽管发生罕见。但是，一旦发生就是灾难性的。其随着衰老和肌酐清除率的下降逐渐增加。 二甲双胍的禁忌症是年龄超过80岁的老年患者，男性肌酐大于 1.5 mg/dl，女性大于1.4 mg/dl。此外二甲双胍的禁忌症还包括与低血压或器官低灌注的任何状态。脱水、败血症、充血性心力衰竭、进展性肺部疾病伴随低氧血症、肝功能障碍、滥用酒精、外周血管疾病、造影剂的应用为绝对禁忌症。尽管在老年患者中不为首选，但是，排除性标准被应用后，二甲双胍只要经常评价肌酐清除率，老年患者仍然可以选择应用，低剂量被应用，在急性病或住院时中断应用。必须记住二甲双胍应用与老年患者与维生素B12和叶酸吸收不良相关11-12。,噻唑烷二酮类,噻唑烷二酮类是新型的降高血糖的药物 本类药物不必随餐服用。 本类药物上市不久，有关其安全的评价还需要一段时间。鉴于临床实验的资料和有限的临床应用的时间，只有其他口服药物联合胰岛素应用不能达到良好的血糖控制，才考虑应用此类药物。. TZDs一般耐受性良好，在老年患者应用是具有吸引力的药物。然而，它可以引起继发水潴留而体重增加和脂肪形成的刺激。因此，它的禁忌症为进展性心力衰竭（3、4级）。通过观察排除TZDs适应症后，主要心力衰竭和肝功能不全，这类制剂可以单独应用或与胰岛素、二甲双胍和SFU联合应用。由于价格最贵降糖药物，成本是一个限制因素13。,葡萄糖苷酶抑制剂,本类药物尤其在高剂量时可以引起肝功能的改变。应该从低剂量开始，逐渐增加剂量。必要时调整药物根据饮食、限制酒精的摄入量来限制气体的产生，避免长期的静坐。 由于葡萄糖苷酶抑制剂非全身作用模式，与低血糖无关，药物之间的相互作用少，在老年患者应用具有吸引力。在体重低于 60 kg的患者，阿卡波糖的剂量每日3次，一次不超过50mg。空腹给予无效果，高碳水化合物（超过热量的50%）可能受益最大14。,胰岛素,每一个老年糖尿病环这都不应该找借口延迟胰岛素的治疗。然而，老年患者的胰岛素的治疗必须更强调个体化治疗。 老年患者可能同时合并一些病理状况、视力减退、手工操作能力差, 有时存在某种程度的认知功能受损。对于在家庭护理和住院的患者可以坚持简单的方案。 决策老年糖尿病患者的理想方案可能面临挑战。患者的饮食计划和睡眠模式可能不确定。 从本质上讲，老年糖尿病患者的胰岛素治疗和青年和中年患者一样。,常常用的人工合成的而不是动物的。大多数老年患者有足够的胰岛素分泌，一日一次的胰岛素(NPH)可能足够了。 在晚饭前注射可以引起夜间低血糖表现为夜汗、噩梦和早间头痛等。 在身体脆弱