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儿科基础 南京医科大学第一附属医院儿科吴升华,第一章 绪论,儿科学的任务和范围,儿科学定义：儿科学是一门研究小儿生长发育规律、提高儿童身心健康水平及疾病防治质量的医学科学。 儿科学研究和服务对象：是小儿。男孩14岁；女孩12岁。国际上018岁。 儿科学任务： 1.降低儿童发病率及死亡率； 2.从体格、智能、行为和社会各方面研究保护儿童，使他们德、智、体、劳全面发展； 3.防止先天畸形与智能发育障碍等遗传病。,儿科学范围： 凡是涉及小儿时期健康和卫生的问题都属于儿科学的范围。,儿科学范围,预防儿科学,发育儿科学,临床儿科学,预防儿科学：突出“预防为主”。研究对传染病的预防、对器质性和精神情绪疾病的预防。 发育儿科学：研究和解决小儿生长以育的有关问题，包括体格生长、心理以育、心理性疾病预防、儿童学习困难、社交障碍、智能发育迟缓等。 临床儿科学：分为各种专业分支，如心血管病学、血液病学、肾脏病学、感染病学等。 多学科协作：儿童的许多健康问题需与社会学、教肓学、心理学、护理学、流行病学及医学统计学等密切合作才能更好解决。,儿科学基础和临床特点,儿科的研究和服务对象是体格和智能均在不断生长发育的小儿。绝非成人的缩影，是变化的个体。无论在解剖、生理、生化、营养、代谢、免疫及病理等方面或在疾病的发生、发展、症状、诊断、预后、预防等均与成人有许多不同之处，且不同年龄小儿之间也不尽相同。,一、基础医学方面,解剖学特点： 外观变化（体重、身高、 头围、身体各部分比例） 骨骼（颅骨缝 34月闭、后囟门6 8周闭，前囟门1 1.5岁闭、骨化中心、牙齿） 内脏器官（心脏、肝脏、肾脏、肌肉、神经、肠管呼吸道、皮肤等,生理生化： 年龄越小，各器官功能越不健全，不同年龄小儿其生理生化数值亦不完全一样。 心率：新生儿120140次/分，1岁110130次/分,23岁100120次/分 学龄前（47岁）80100次/分,814岁7090次/分。 血压：收缩压（mmHg）=（年龄2）+80，舒张压为2/3收缩压。 周围血象：初生时WBC：1520109/L，生后67天WBC：1520109/L，1岁左右为10109/L。,出生时 N：65% ,46天 N与L均为50%,婴幼儿期 L为60% ,46岁 N及L中性细胞与淋巴细胞比例各50%, 以后N占6065% 。 体液：新生儿占体重80%，1岁时占70% 214岁65%，成人占5560%。 营养代谢：婴幼儿生长迅速，对营养要求相对大于成人。婴儿需要热能100kcal /kg/d，成人60kcal/kg/d。,免疫：非特异性免疫(皮肤、血清补体水平、体液因子)。特异性免疫(细胞免疫、体液免疫：IgG可通过胎盘；IgA及IgM不通过胎盘。7岁IgG达成人水平，12岁SIgA达成人水平) 病理：机体对病原体的反应因年龄不同而有差异。如肺炎球菌在婴儿引起支肺炎，在成人或年长儿常引起大叶性肺炎；VD缺乏在婴幼儿引起偻佝病，在成人为软骨病。,小儿血清免疫球蛋白变化,二、临床方面,病种：小儿疾病以先天性、遗传性及感染性病种较多。如心脏病中小儿先心多，成人冠心或高心多；小儿风湿热多，成人风心多；小儿肿瘤中 急淋、神经母细胞瘤多， 成人肺癌、肝癌多。,临床表现： 患急性感染性疾病时，小儿多起病急、来势凶，因缺乏局限能力易并发败血症；病情变化快，易复发波动；新生儿及体弱儿严重感染时，常表现为各种反应低下，如不吃、不哭、体温不升、面色不好及外周血WBC或不升等。,诊断：较成人更多地考虑年龄，季节，接触史及遗传因素。 如小儿惊厥在排除颅内感染前提下： 新生儿窒息，颅内出血，捂热综合症，产伤及先天异常； 6月低钙，手足搐搦或脑发肓不全 6月3岁高热惊厥； 3岁无热惊厥癫痫。夏秋季乙脑,冬春季流脑。水痘、流腮常有接触史。,治疗：在治疗主要疾病同时要注意并发症和并存症治疗。如重症感染时除控制感染外，应给予支持治疗。 预后：小儿在生长发肓过程中脏器修复能力强，如早期诊断及时正确用药，一般恢复快，后遗症少， 但延误治疗，抢救不 得力，易致死亡。,预防：加强预防是降低小儿 发病率的生要环节。 有计划预防接种。 重视儿保优生优肓， 及早筛查先天性遗传病。 积极治疗儿童时期疾病， 防止发展为成人病。 加强卫生宣教，如刷牙， 坐姿防龋齿，驼背等。,小儿年龄分期和保健,小儿划分为7个年龄分期,胎 儿 期,7,新 生 儿 期,幼 儿 期,婴 儿 期,学 龄 前 期,学 龄 期,青 春 期,胎儿期,定义：从卵和精子结合到小儿出生统称为胎儿期。从受精开始为40周（280天)。 再分期：胚胎期：指怀胎最初8周。此期内各器官的原基均已形成胚胎初具人型。其中最初2周称为胚卵期，主要是受精细胞不断分裂长大。胎儿期：从第9周起至出生。此期特点是组织器官迅速增长，功能逐渐成熟。胎龄满37周后出生的小儿为足月儿。胎龄42周为过期产儿。,1,1.妊娠早期：从卵受精至不满12周，胎儿在此期末基本形成，可分辨出外生殖器； 2.妊娠中期：从13周至未满28周，此期各器官迅速成长，功能渐成熟。28周时出生不能成活。28周时体重约为1000 g，早产大多可存活。 3.妊娠晚期：满28周至出生， 此期肌肉和脂肪积累为主， 体重增加快。,胎儿在妊娠全过程中的3个时期,胎儿期特点：在母亲宫腔内完全依赖母亲生存。孕母的健康、营养、情绪、环境感染、吸烟、酗酒、药物应用等对胎儿均有影响。 保健重点：加强对孕妇保健。,新生儿期,定义：出生脐带结扎开始至生后28天为止的4周为新生儿期。 特点：小儿开始独立生活，内外环境变化大，而生理调节和适应能力不成熟，易发生体温不升，体重下降及各种疾病，如产伤、窒息、溶血、感染等，发病率、死亡率高。,2,围生期（围产期）：胎龄满28周 （体重1000 g）至生后7天。 新生儿期保健重点：强调加强护理，如保暖、喂养、消毒隔离、清洁卫生等。,定义：生后28天满1周岁为婴儿期。 特点：生长发育迅速，对热能、营养素需要量大； 消化功能不成熟； 来自母体抗体逐渐减少，小儿本身抗体形成不足； 大脑皮层功能未成熟，髓鞘未完全形成，兴奋易泛化，易出现惊厥等神经症状。,婴儿期(乳儿期),3,保健重点： 提倡母乳喂养；有计划地接受预防接种，完成基础免疫；重视卫生习惯培养。,定义：1周岁到满3周岁之前为幼儿期。 特点 ：体格发育速度减慢，智力发育较快；面临断奶，食物转换；免疫力不足，但活动范围扩大，感染机会增加 保健重点：注意智力开发，要百问必答；注意喂养，防止营养缺乏和消化紊乱；注意防病治病，防止意外。,幼儿期,4,定义：3周岁以后到67岁 入小学前为学龄龄前期。 特点：体格发育更减慢，智力发育更趋完善，求知欲强，具有高度可塑性；虽防病能力有所增强，但因接触面广，仍易发生传染病及其他病变，如肾炎，风湿热等；喜模仿而又无经验，易发生各种意外。,学龄前期,5,保健重点： 继续生长监测； 重视早期教育，培养好学、卫生、爱劳动等优良品质； 加强体格锻炼，注意防病治病。,定义：从67岁入学至1214岁为学龄期。 特点：除生殖系统外其他系统器官发育已接近成人水平；体格发育仍稳步增长，智力发育更成熟，求知欲强，控制、理解分析综合能力增强。 保健重点：加强教育，促使德、智、体、美、劳全面发展；注意按排有规律的生活、学习和锻炼，注意情绪和行为的变化，避免思想过度紧张；注意预防近视眼和龋齿。,学龄期,6,定义：女孩 从1112岁开始到1718岁，男孩 从1314岁开始到1820岁。 特点： 体格生长出现第二个飞跃；生殖系统迅速发育，性激素作用使第二性征逐渐出现；神经内泌系统功能还不稳定。,青春期(少年期),7,保健重点： 保证足够营养、休息，并根据心理精神特点注意教育和引导，保证身心健康； 因神经内分泌对内脏调节不稳定，可出现良性甲状腺肿、贫血、女孩有月经不规则、痛经等，注意防治。,第二章 生长发育 生长发育规律,概述：小儿机体处在生长发育的动态变化过程中。生长是指小儿身体各器官、系统的长大和形态的变化-量的变化，可用测量方法表示。发育是指细胞、组织、器官、功能的成熟-质的改变。两者密切相关，不能截然分开，统称为生长发育。,小儿生长发育遵循的规律,1.生长发育是一个连续的过程：各年龄生长发育并非等速。一般年龄越小，增长越快。两个生长高峰：生后一年尤其前3个月；青春期。 2.各系统器官的发育不平衡：各系统的发育快慢不一。神经淋巴体格生殖。神经系统发育较早，生殖系统发育最迟，淋巴系统先快后慢(儿童期生长迅速)，皮下脂肪在幼年时较发达，肌肉到学龄期才发育加速。,生 后 主 要 系 统 的 生 长 规 律,3.生长发育的一般规律： 由上到下(抬头抬胸会坐站走) 由近到远(臂手、腿脚) 由粗到细(手抓指取) 由低级到高级(看听感觉记忆思维判断) 由简单到复杂 (画直线画圆、 图形)。,4.生长发育的个体差异：受遗传、营养、教养、环境等的影响，如父母身材、种族等。正常值不是绝对的。,影响生长发 育的因素,遗传,性别,营养,疾病,孕母情况,生活环境,定义：各器官、系统、体液的总重量。 意义：反映儿童生长与营养状况； 是儿科临床计算药量、 静脉输液量的依据。,体格生长 常用指标及测量方法,体 重,新生儿出生体重：平均3.23.3kg。 婴儿体重增长：前半年平均每月增长600800g，后半年平均每月增长300500g。 生理性体重下降：生后34天。 3个月体重约为出生时的2倍 (32=6kg) 1周岁体重约为出生时的3倍 (33=9kg) 2周岁体重约为出生时的4倍 (34=12kg) 2岁后到12岁前：平均每年长2kg。,各年龄组体重计算公式如下： 6个月：体重(kg)=出生体重(kg)+月龄0.7(kg) 7个月1岁：体重(kg)=6(kg)+月龄0.25(kg) 212岁：体重(kg)=年龄2+8(kg) 年龄：出生 3月 1岁 2岁 6岁 体重： 3 6 9 12 20,体重增长与性别关系： 出生时男女，10岁前一般男女，青春期女孩发育较早，1214岁女男，1416岁以后男女。 个体差异：同一年龄小儿体重增长存在个体差异一般在10左右。 病态：过重(大于标准体重的20)如肥胖症、巨人症等； 过轻(低于标准体重15)如营养不良，内分泌疾病及慢性消耗性疾病等。,定义：指从头顶至足底的长度。3岁以下卧位测量身长，3岁以后站位测量身高。 意义：反映体格生长的主要指标。 增长：与体重相似，也有婴儿期与青春期2个增长高峰。婴儿头生长快，青春期下肢生长快 上部量：从头顶至耻骨联合上缘。 下部量：从耻骨联合上缘至足底。 婴儿上部量下部量，12岁上部量=下部量,身长(高),新生儿：出生时身长平均为50cm。 增长：第一年平均增长25cm，第二年 平均增长10cm，2岁以后稳步增长，平均 每年增长57.5cm。 1周岁：约为75cm；2周岁：约为85cm； 212岁：身高估算公式为： 身高(cm)=年龄7+70(cm) 年龄：出生 1岁 2岁 6岁 身长： 50 75 85 110,婴儿身长测量,影响身长的内外因素：遗传、种族、内分泌、营养、运动和疾病等。身长显著异常者由先天性骨骼发育异常或内分泌疾病所致。 病态：低于正常30以上：生长激素缺乏症、佝偻病、营养不良、软骨发育不全、甲状腺功能减低症。矮小但比例匀称：生长激素缺乏症；矮小下部量特短：甲状腺功能减低症；矮小下部量过长：先天性睾丸发育不全。太高四肢细长：马凡氏综合症。,定义：头顶-坐骨结节的高度。3岁儿童仰卧位测量，称为顶臀长。 意义：代表头颅与脊柱的发育，增长规律与上部量相同。 定义：两上肢水平伸展时两中指尖的距离 意义：反映上肢长骨的生长。,坐高,指距,定义：经眉弓上方至枕后结节绕头一周的长度。 意义：与脑和颅骨的发育密切相关，2岁以内意义较大。 增长：出生时头围平均约3334cm。前半年增长快约810cm，后半年约增长24cm。 病态：过小提示脑发育不良；增长过速提示脑积水。 年龄：出生 6月 1岁 2岁 5岁 15岁 头围： 34 44 46 48 50 56,头围,婴儿头围测量,定义：沿乳头下缘绕胸一周的长度。 意义：与肺和胸廓的发育有关。 增长：出生时平均为32cm，比头围 小12cm。1岁左右等于头围；1岁以 后超过头围。,胸围,定义：沿肩峰与尺骨鹰嘴连线中点的水平绕上臂一周的长度。 意义：代表上臂肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤的发育。常用以评估小儿营养状况 15岁上臂围评估标准：13.5cm营养良好；12.513.5cm营养中等；12.5cm为营养不良。,上臂围,测上臂围,皮下脂肪厚度(皮褶厚度) 用皮褶量具测量，测量者在测量部位用左手拇指及食指将所测处皮肤及皮下脂肪捏起，捏时两手指相距3cm，右手拿量具测量。 测量常用部位 1.上臂二头肌部位： 肩峰与鹰嘴连线中点水平腹侧，皮褶方向与手臂长轴平行； 2.背部：肩胛骨下角下稍偏外侧，皮褶方向应自下向上中方向与脊柱成45角； 3.腹部：锁骨中线平脐处，皮褶方向与躯干长轴平行。,皮褶量具测量上臂皮下脂肪厚度,骨骼发育 1.头颅骨发育：主要通过头围大小、颅缝闭合及前后囟门关闭迟早来衡量。 头围：如前述。 骨缝：出生时尚未闭合，约34个月时闭合。 后囟：为枕骨与顶骨边缘形成的三角形间隙。出生时已闭或很小，最迟68周闭合。,各系统生长发育,前囟：为顶骨与额骨边缘形成的菱形间隙 测量：对边中点连线。 大小：出生时约1.52cm。6个月后逐渐骨化而缩小。约在11.5岁时闭合。 病态：早闭或过小头小畸形； 迟闭或过大佝偻病、甲状腺功能减低、脑积水； 前囟饱满颅内压增高(颅内感染、脑积水、脑肿瘤、VA中毒、幼儿急疹等)； 前囟凹陷颅内压降低(脱水、极度消瘦)。,2.脊柱的发育：脊柱的增长反映椎骨的发育。 3个月：抬头颈曲前凸； 6个月：坐胸椎后凸； 1岁：行走腰椎前凸； 67岁时：3个弯曲被 韧带固定。,3.长骨骨化中心的发育： 过程：长骨生长表现为干骺端软骨骨化及骨骺骨化，干骺端骨质融合后，长骨即停止生长；扁骨生长主要由于周围骨膜骨化。 意义：骨骼的生长和成熟与体格生长有密切关系。 判断：通过X线检查长骨骨骺端骨化中心出现时间、形态变化、数目多少和干骺端融合时间，可判断骨骼发育情况。,骨化中心：正常左手腕片共10个骨化中心，出生时无，3个月出现，10岁时出齐。 正常19岁腕部骨化中心的数目=岁数+1。 骨龄：根据每个骨化中心的出现时间、大小、形态、密度等与标准图谱加以比较，其骨骼成熟度相当于某一年龄标准图谱时，该年龄即为其骨龄。 病态：骨龄落后生长激素缺乏症、甲状腺功能减低、肾小管酸中毒等； 骨龄提前中枢性性早熟、先天性肾上腺皮质增生症。,小儿腕骨 骨化中心 出现顺序 (数字代 表顺序),4.牙齿发育：人一生有两副牙齿。 乳牙：共20个。生后410月开始萌出，22.5岁出齐。出牙时间个体差异大，12月不出为异常。 2岁以内乳牙数=月龄-(46) 恒牙：共32个，6岁左右萌出第一颗垣牙，为第1磨牙。78岁换牙，按萌出顺序乳牙脱落代之以恒牙。18岁出第三磨牙(智齿)。2030岁恒牙出齐。,乳牙 出牙 顺序 (数字 代表 萌出 顺序),5.脂肪组织与肌肉的发育 主要是细胞数目 增加和体积增大。二者发育与营养和运动密 切相关。 过程：脂肪细胞数目自胎儿期增加较快，1 岁达高峰。青春期女孩脂肪组织生长加速。 肌肉组织在胎儿期发育较差，生后随躯体和 四肢活动增加才逐渐发育。 6.生殖系统发育：男孩1岁内睾丸降至阴囊。 青春期性腺与性征发育，持续67年，分为 青春前期、青春中期、青春后期。,神经、心理发育,小儿神经、心理发育的基础： 先天：神经系统组织结构和功能发育。 后天：周围环境及培训教育。 评价：通常从检查感知、运动、语言的发育及心理活动等加以评价。,胎儿时期神经系统发育最早，生后一年，脑的发育最为迅速。 重量：出生时脑重为370g，占体重的1/9-1/8，6个月时重600-700g，1岁时约900g，2岁时900-1000g，7岁时接近成人约重1500g。 外形：出生时大脑外观已与成人相似，有主要的沟回，但较浅，发育不完善，皮质较薄，而中脑、桥脑、延脑、脊髓发育已较好，可保证生命中枢的功能。, 神经系统的发育 ,神经细胞数目：大脑皮质的神经细胞于胎儿第5个月开始增殖分化，3岁时分化基本完成，8岁时与成人无区别，出生时神经细胞数目同成人，生后脑细胞数目不再增加。脑重量的增加主要是神经细胞体积增大和树突的增多、加长及神经髓鞘的形成和发育。 髓鞘化：神经纤维到4岁时完成髓鞘化，婴幼儿时刺激引起冲动传入大脑，传导慢，易泛化，如高热时易发生高热惊厥。,脊髓：相对比成人长，脊髓下端胎儿时在第2腰椎下缘，4岁时在第1-2腰椎，腰穿应注意，4岁内不在第23腰椎穿刺。脊椎的髓鞘由上而下逐渐形成，约3岁完成髓鞘化 神经反射： 先天性反射：觅食、吸吮、拥抱、握持等反射于生后34月消失，踏步反射12个月消失 与成人差异：新生儿和婴儿肌腱反射较弱 34月前克氏征可阳性；1岁以内腹壁反射和提睾反射不易引出；2岁内巴氏征阳性均可为生理现象。,视觉：出生时光觉敏感，视觉不敏感， 1520cm最清晰。可有一时性斜视和眼球震颤。1-2月可协调视物；3月头眼协调较好；4-5月可认母，认物品、奶瓶；6-7月喜红色鲜艳色。1-1.5岁能注视3m远处小玩具；2岁视力0.5；5岁能区别颜色，视力0.6-0.7；6岁达1.0。,感知、运动、语言的发育,听觉：胎儿已有听觉胎教有效。 出生时鼓室未充气，羊水潴留听力差； 37天听觉良好，50dB呼吸改变； 3月头转向声源； 6月可区别父母声音； 79月判定语言意义； 1岁左右听懂自己名字； 2岁可接受简单吩咐。 4岁听觉发育完善。,味觉：出生时完善，对甜、酸有反应。45月对食物微小改变已很敏感适时添加辅食 嗅觉：生后对乳香味已有反应。1月时对强烈气味表示不愉快；34月区别好闻难闻；78月更灵敏，对芳香味有反应。,皮肤粘膜感觉： 触觉：新生儿眼、口周、手掌、足底等部位灵敏，7月左右有定位能力； 痛觉：较迟钝打针不哭，2月后改善； 温度觉：灵敏，尤对寒冷可哭闹。 2月感觉牛奶冷热。 知觉：为人对事物的综合反应。 空间知觉：1岁左右开始有，3岁辨上下，4岁辨前后，5岁辨左右。 时间知觉：45岁区别早晚、今天、明天及昨天概念，5-6岁区别前天、后天、大后天。,运动发育：分大运动和细运动两大类。 运动发育规律： 头尾；近远；不协调协调；粗动作精细动作；正面动作反面动作。 大运动发育过程：可归纳为：二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走。 细运动：主要表现为 手部动作进展。,是儿童全面发育标志。与智能、听力、发音密切相关。新生儿哭叫，3月咿呀发音，5个月发单调音节，7月能无意识发出“爸爸”“妈妈”等复音，9月能懂“再见”等，1岁时有意识叫“爸爸”“妈妈” ，说单词，1岁半说简单句子，3岁说复杂句，会唱儿歌，5岁能认字，6岁后可入学读书。,语言发育 ,对周围事物反应能力（应物能）： 新生儿对玩具等物视而不见，2月能抓物并能握持，4月会伸手抓取，6月见物即喜欢抓取，取后送入口中，8月会寻找失落玩具，10月注意到周围小物品，并试用手摘取，2岁开始搭积木，以后对物体观察越来越成熟，并逐渐了解相互关系、状态及性能等。,对周围人的反应能力（应人能）： 2月注意母亲脸，4月认出母亲，6月能辨陌生人，8月会玩躲猫猫的游戏，1012月唤其全名会转头，1岁能表示喜怒、爱憎、害怕、妒忌等感情，2岁爱表现自己，看画片，执行简单命令，3岁能与人