腹腔镜胰体尾部切除术.doc

腹腔镜胰体尾部切除术?1378?局灶节段性肾小球硬化大鼠肾脏的保护作用J.中国危重病急救医学,2008,20(5):300.15李晓岚,高景利,王爱田.早期血必净联合血液灌流治疗急性百草枯中毒的疗效观察J.中国急救医学,2008,28(8):747.16鲁新.连续性血液灌流透析及激素冲击治疗百草枯中毒伴多器官功能衰竭J.中国危重病急救医学,2008,20(7):448.17WalderB,BrundlerMA,SpiliopoulosA,eta1.SuccessfulsinglelungtransplantationafterparaquatintoxicationJ.Transplantmion,1997,64(5):789.腹腔镜胰体尾部切除术吉林医学2009年7月第3O卷第13期18ChenN,BowlesMR,PondSM.Preventionofparaquattox-icityinsuspensionsofalveolartypeIIeeUsbyparaquatspecificantibodiesJ.HumExpToxicol,1994,13(8):551.19ShirahamaM,SakemiT,OsatoS,eta1.RecoveryafteradiotherapyfromsevereinterstitialpneumoniaduetopoisoningJ.JpnJMed,1987,26(3):385.20EisenmanA.NitricoxideinhalationforparaquatinducedlunginjuryJ.JToxioClinToxicol,1998,36(6):575.21沈美华,霍正禄.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的药物治疗J.中国急救医学,2008,28(6):557.收稿日期:2009012O编校:李晓飞孙小林,娄善华(中北大学附属医院普外科,山西太原030051)关键词】腹腔镜;胰腺外科学;胰腺肿瘤胰体尾切除术作为治疗位于胰体尾部的良,恶性肿瘤,慢性胰腺炎等胰腺炎症性疾病的常规术式,主要采用胰体尾联合脾脏的整块切除术,随着对脾切除术后凶险性感染(overwhelmingpostsplenectomyinfection,OPSI)以及对脾脏免疫功能的认识,保留脾脏的胰体尾切除术逐渐兴起,1988年Warshaw等报道了切除脾动静脉的保脾胰体尾切除术,其脾动静脉在胰腺断端及脾门处结扎切断,保留的脾脏主要由来自胃短血管和左胃网膜血管的血液供应.1996年Kimura等报道了保留脾动静脉的保脾胰体尾切切除术.随着腹腔镜手术在腹部外科中应用范围的不断扩大,一些学者先后将腹腔镜技术应用于胰体尾切除术.J,由于对腹腔镜胰体尾切除术的手术技术要求高,对其安全性仍存在着争议,从而使对开展腹腔镜胰体尾切除术持审慎态度,进展较缓慢.1腹腔镜胰体尾切除术的术式手术均采用气管插管全麻,仰卧位,左侧垫高30.采用4孔或5孔法,脐部为观察孔,分别在左肋缘下2.0cm左锁骨中线及左腋前线作10mm12mm操作孔,右腹直肌外侧缘右肋弓下缘作一5mm操作孔,根据术中情况需要,可在剑突下增加一10mm操作孔.建立二氧化碳人工气腹,维持腹内压在14mmHg以下.先全面探查腹腔,再切开胃结肠韧带,游离结肠脾曲,暴露出胰腺,探查胰腺病变情况,根据探查结果决定下一步手术方案.1.1腹腔镜胰体尾联合脾的整块切除术J:暴露出胰腺颈部,体部和尾部,于胰腺颈部上缘分离出脾动脉干夹闭后切断,然后再分别离断脾结肠,脾胃,脾肾及脾膈韧带,将脾脏与胰体尾部向右侧翻起,于胰腺后方分离出脾静脉并夹闭切断,使用腹腔镜直线型切割缝合器(EndoGIA)于胰腺颈部横断胰腺;或采用由中部向外侧的方法,先分离胰腺颈部,并使用En.doGIA横断胰腺颈部,在胰腺颈部上缘及后方分离出脾动,静脉,夹闭后离断脾动,静脉,然后向脾脏方向游离远端胰腺,并游离脾脏周围韧带,将脾脏与远端胰腺一同整块切除,切除的标本装入塑料标本袋内取出体外,胰腺残端处和脾窝内放置腹腔引流管.1.2腹腔镜保留脾动静脉的保脾胰体尾切除术l9J:首先,充分暴露出胰腺体尾部,分离胃后壁与胰腺间的粘连,暴露出胰腺并注意保护胃短血管.其次,从胰腺下缘游离胰体尾部,使其完全从后腹膜分离,从胰腺颈部腺体的背侧辨认出脾静脉,采用轻柔的钝性剥离的方法将脾静脉分离,通过腹腔镜的放大作用,使用止血剪,钛夹等细致地处理胰腺小静脉,于胰腺颈部腺体与脾静脉间建立一条通道,通过这个空间采用轻柔的钝性剥离的方法将脾动脉分离,然后使用EndoGIA于胰腺颈部离断胰腺.最后,提起远端胰腺断端并逐步分离,暴露出脾动,静脉进出胰腺实质的小分支,夹闭并切断,一直游离到脾门处,使用EndoGIA离断胰尾与脾脏间的血管,系膜.切除的标本装入塑料标本袋内取出体外,胰腺残端处,盆腔内放置腹腔引流管.1.3腹腔镜切除脾动静脉的保脾胰体尾切除术7l9.J:充分显露胰腺颈部,体尾部,分离胃后壁与胰腺间的粘连,暴露出胰腺并注意保护胃短血管.从胰腺下缘游离胰体尾部并暴露出脾静脉,在脾静脉与肠系膜上静脉汇合成门静脉处,夹闭并离断脾静脉.于胰腺上缘分离出脾动脉干夹闭后切断,使用EndoGIA于胰腺颈部离断胰腺,提起远端胰腺游离胰腺后面和脾动静脉直至脾门处,使用EndoGIA离断胰尾与脾脏间的血管,系膜.注意保护胃短血管和左胃网膜的血管,保留的脾脏主要由来自胃短血管和左胃网膜血管的血液供应.2腹腔镜胰体尾切除术的评价传统的开腹胰体尾切除术的死亡率在O%4%】,而目前绝大多数报道的腹腔镜胰体尾切除术的的死亡率为0%,但Edwin等报道了一组24例腹腔镜胰腺手术的结果,其中2例死亡,手术死亡率为8.3%,1例为胰体尾部腺癌行腹腔镜吉林医学2009年7月第30卷第13期胰体尾切除术,因术中腹腔干横断,术中出血中转开腹手术行腹腔干吻合,术后第19天死于多脏器功能衰竭;另1例为胰腺转移癌(原发病灶为肾癌)行腹腔镜胰体尾部切除术,术后第8天死于心肌梗死.Mabrut等对欧洲25个外科手术中心的腹腔镜胰体尾切除术的临床资料回顾性分析表明无术后死亡病例.传统的开腹胰体尾切除术的术后并发症的发生率为22%一45%【14,严重的术后并发症为术后胰漏,它可导致膈下脓肿,腹腔脓肿,腹腔感染,脓毒血症,致命性动脉性大出血等.导致胰漏的潜在因素可能与胰头部胰管或壶腹周围部存在梗阻,胰腺残端缝合关闭技术与方法(缝合关闭胰腺残端时胰管或胰腺实质撕裂,小胰管缝合关闭不全等),胰腺基础疾病,以及是否合并脾切除或联合腹内多脏器切除等有关.Mabrut等对欧洲多中心的127例腹腔镜胰体尾切除术的临床资料回顾性分析报道表明:腹腔镜胰体尾联合脾切除术后胰漏的发生率为27%,保脾腹腔镜胰体尾切除术后胰漏的发生率为36%.Shimizu等和Patterson等分别报道腹腔镜胰体尾切除术后胰漏的发生率为10%和16%.腹腔镜胰体尾切除术常使用腹腔镜直线型切割缝合器(EndoGIA)横断胰腺,目前的资料尚不能充分明确确定腹腔镜胰体尾切除术术后胰漏的发生率是否高于或低于传统的开腹胰体尾切除术术后胰漏的发生率.保留脾脏的胰体尾切除术目前仍有争议,由Benoist等进行的回顾性研究认为诸如胰漏,膈下脓肿等胰腺术后并发症更多发生于保脾的胰体尾切除术后,Shoup等报道在开腹胰体尾切除术,胰体尾联合脾切除术组围手术期并发症发生率为49%,保脾胰体尾切除术组围手术期并发症发生率为39%,胰体尾联合脾切除术组围手术期感染性并发症及严重并发症的发生率明显高于保脾胰体尾切除术组,且住院时间长于保脾胰体尾切除术组.值得注意的是在腹腔镜切除脾动静脉的保脾远端胰腺切除术,其脾脏术后并发症发生率达16%,主要为脾梗死.目前无论是开腹还是腹腔镜胰体尾切除术,更多倾向于采取保脾胰体尾切除术(切除或不切除脾动静脉),脾脏的保留可以消除潜在的致命性并发症:脾切除术后凶险性感染,并可保留人体重要的免疫器官.3参考文献1KleeffJ,DienerMK,ZgraggenK,eta1.Distalpancreatec.tomyriskfactorsforsurgicalfailurein302consecutivecasesJ.AnnSurg,2007,245(4):573.2WarshawAL.Conservationofthespleenwithdistalpancre.atectomyJ.ArchSurg,1988,123(5):550.3KimuraW,InoueT,FutakawaN,eta1.SpleenpreservingdistalpancreatectomywithconservationofthesplenicarteryandveinJ.Surgery,1996,120(5):885.4SoperNJ,BruntLM,DunneganDL,eta1.Laparoscopicdis一?1379?talpancreatectomyintheporcinemodelJ.SurgEndosc,1994,8(1):57.5CusehieriA,JakimowiczJJ,yahSpreeuwelJ.Laparoscopicdistal70%pancreatectomyandsplenectomyforchronicpancreati-tisJ.AnnSurg,1996,223(2):280.6GagnerM,PompA,HerreraMF.EarlyexperiencewithlaparoscopicresectionsofisletcelltumorsJ.Surgery,1996,120(6):1051.7VezakisA,DavidesD,LaryinM,eta1.LaparoscopicsurgerycombinedwithpreservationofthespleenfordistalpancreatictumorsJ.SurgEndosc,1999,13(1):26.8TaylorC,ORourkeN,NathansonL,eta1.Laparoseopicdistalpanereatectomy:theBrisbaneexperienceoffortysixcasesJ.HPB(Oxford),2008,10(1):38.9MelottiG,ButturiniG,PiccoliM,eta1.Laparoscopicdistalpancreatectomyresultsonaconsecutiveseriesof58patientsJ.AnnSurg,2007,246(1):77.10FerndndezCruzLDistalpancreaticresection:technicaldifferencesbetweenopenandlaparoscopicapproachesJ.HPB(Oxford),2006,8(1):49.11FahyBN,FreyCF,HoHS,eta1.Morbidity,mortality,andtechnicalfactorsofdistalpancreatectomyJ.AmJSurg,2002,183(3):237.12EdwinB,MalaT,MathisenO,eta1.Laparoscopicresectionofthepancreas:afeasibilitystudyoftheshorttermoutcomeJ.SurgEndosc,2004,18(3):407.13MabrutJY,Fern6ndezCruzL,AzagraJS,eta1.Laparoscopicpancreaticresection:resultsofamuhicenterEuro-peanstudyof127patientsJ.Surgery,2005,137(6):597.14BalzanoG,ZerbiA,VeronesiP,eta1.Sur6caltreatmentofbenignandborderlineneoplasmsofthepancreaticbodyJ.DigSurg,2003,20(6):506.15ShimizuS,TanakaM,MizumotoK,eta1.Laparoseopicpancreaticsurgery:currentindicationsandsurgicalresultsJ.SurgEndosc,2004,18(3):402.16PattersonEJ,GagnerM,SalkyB,eta1.Laparoscopicpancreaticresection:singleinstitutionexperiencewith19patientsJ.JA