护理文书要求无动画.ppt

潍坊市中医院护理文书要求,护理部 2017年7月,护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。,护理记录单,参照中华中医药学会发布 ZYYXH/T1.11.18-2006,记录内容,记录频次,书写要求,一、记录内容,护理效果,病情变化,护理措施,突出中医特色,新入或转入患者,入院时间、方式、现主要病情、舌脉二便情况、既往史、过敏史、特殊检查和注意事项、辩证、治则、施护要点,当日手术者,去手术室的时间、麻醉方式、手术名称、返回时间、一般情况、清醒时间、主要治疗、刀口及各种引流情况等,病情变化者,生命体征、主要病情变化、舌脉二便情况、治疗措施、施护要点、后续观察要点,次日手术患者,记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等,一、记录内容,1,2,3,一般患者在有病情变化、特殊治疗、特殊检查时均应记录,新入院、转入病人当天应每班书写病情小结（白班、大、小夜各一次）,手术术前一日每班要有术前准备及病情变化记录；手术当日每班要有术后护理情况的记录；全麻术后3天每班至少记录一次（局麻若无特殊情况手术当日每班各记录一次即可）,二、记录频次,三、书写的方法及具体要求,所有住院病人均要建立护理记录单（危重病人使用危重患者护理记录单）。代替一般患者护理记录单,护理记录单必须有执业证的护士书写并签全名，手写、电子书写均可,护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍,护理记录单内容必须与医生病程记录一致,患者出院后不随病历存档，护士长及时检查审阅并签名,首次护理记录要体现出入院介绍，出院记录要体现出院指导,附：潍坊市中医院内外科护理记录单,四、填写说明,各科室应当根据专科特点、病情和护理工作的实际需要合理选择护理记录单格式，适当增加或减少观察项目（儿科、产科等） 、P、R、BP、SPO2等项目的观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。 意识瞳孔、皮肤情况、刀口、管路等项目在正常情况下可打“”表示，其他栏目写具体数据或简单描述，不能包括的项目、病情及护理措施写在最后栏内。 管路护理：参照各专科引流管护理常规进行护理，实行管道护理后用“”表示。 出量（尿量、引流）：项目栏内应注明引流管名称，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”等。 空格栏：根据专科情况和病情需要填写观察内容，如“患肢血运”、“胃肠道反应”、“腹部体征”、“疼痛”等，如观察内容正常，无任何阳性症状、体征或异常表现时，用“”表示；如发生异常情况或变化时，应在“病情”栏内简要描述程度或异常表现，记录处理措施。 “病情观察与护理措施”可记录患者出现的异常表现、处理措施、治疗情况、特殊事件等。,参照山东省立医院护理文书书写管理规定及省中医护理记录单相关内容,从即日起开始使用护理记录单，但交班报告不取消，可作为护理提示本使用，简单记录科室每日全部患者的动态变化。,护理日夜交接班报告,一、书写要求,眉栏项目：包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。 书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、手术患者。,出科患者：记录床号、姓名、诊断、住院天数、转归、出院时间。 如：X床 李红 中风（脑梗塞）住院43天好转出院 入院患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断、入科时间。 如：X床 李红 中风（脑梗塞） 9:00 新入 病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。 如：X床 李红 中风（脑梗塞） “ ”或“*” 手术患者：记录床号、姓名、诊断。 如：