消化道出血1.ppt

1,消化道出血的诊断及治疗,2,消化道出血的诊断及治疗,一、消化道出血的病因,3,上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道以及胃空肠吻合术后的上段空肠等部位的病变引起的出血。 上消化道出血是常见的危重急症，近年来，虽然药物及各种治疗手段有了很大的改进，但上消化道出血的病死率在近几十年中仍稳定在5%12%左右。,4,一、上消化道出血的病因,导致消化道出血的病因繁多，现根据病变的性质将出血的病因分为5类。 一、溃疡、炎症性因素 二、血管性因素 三、肿瘤性因素 四、机械性因素 五、全身性疾病,5,上消化道出血的病因,一、溃疡、炎症性因素 1、十二指肠溃疡：最为常见，约占上消化道出血的25%-30%。 2、胃溃疡、胃术后溃疡或残胃溃疡：也是常见的病因，约占上消化道出血的10-15%。,6,上消化道出血的病因,一、溃疡、炎症性因素 3、急性胃粘膜病变： （1）服用损害胃粘膜的药物如阿司匹林等非甾体类药物 （2）饮酒尤其是酗酒后 （3）各种应急状态如大手术后、颅脑外伤出血肿瘤等 （4）败血症、严重肝肾功能衰竭等。本病约占上消化道出血的20%。 4、各种急、慢性胃炎，糜烂出血性十二指肠炎等，常为小量出血。,7,上消化道出血的病因,一、溃疡、炎症性因素 5、反流性食管炎、食管溃疡、食管糜烂等,8,上消化道出血的病因,二、血管性因素 1、食管及胃底静脉曲张破裂出血：其病因较为复杂，可分为肝内及肝外病变导致的门脉高压。 肝内因素：肝硬化、血色病、肝豆状核变性、结节病等。 肝外因素：肝静脉栓塞或血栓形成、门静脉狭窄或血栓形成、门静脉受压迫而梗阻。,9,上消化道出血的病因,二、血管性因素 2、胃粘膜下恒径动脉破裂：系紧贴粘膜下的小动脉在胃粘膜发生炎症、糜烂后破裂而出血。 3、其他：遗传性毛细血管扩张症、胃肠道瘘或动脉瘤破裂。较为少见。,10,上消化道出血的病因,三、肿瘤性因素 1 良性肿瘤：包括食管、胃及十二指肠息肉或平滑肌瘤、神经纤维瘤。 结肠息肉Colon polypus,11,上消化道出血的病因,三、肿瘤性因素,2 恶性肿瘤：食管癌、胃癌亦是出血的常见病因 胃角小弯侧癌,12,上消化道出血的病因,四、机械性因素 1、食管裂孔疝 2、食管胃联合部撕裂综合症：多发生在频繁而剧烈的恶心呕吐之后，出血是由于食管胃联合部的粘膜发生撕裂所致。 3、异物或器械损伤食管胃 4、胃粘膜脱垂 5、食管、胃、十二指肠憩室 6、其他如胃扭转、胆道病变（胆囊胆管结石嵌顿、胆道蛔虫）,13,上消化道出血的病因,五、全身性疾病 1、血液病：包括白血病、血友病、血小板减少性紫癜及再障等。 2、重度肺气肿及肺原性心脏病：系高碳酸血症和长期慢性缺氧，致胃粘膜屏障功能减退，最终导致粘膜糜烂出血。 3、其他：如尿毒症、流行性出血热、败血病等,14,下消化道出血病因,1. 下消化道疾病 （1）小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性坏 死性小肠炎、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血 管病、空肠憩室炎或溃疡、肠套叠、淋巴瘤 （2）结肠疾病：菌痢、阿米巴痢疾、UC、结肠憩 室炎、结肠息肉、结肠癌 （3） 直肠肛管疾病： 损伤、炎症、息肉、癌、痔、肛裂、肛瘘,15,病 因,结肠癌Colon cancer,16,病 因,TB UC,17,病 因,淋巴瘤,18,数据统计,呕血三大主要原因：,消化性溃疡 49% 急性胃粘膜病变 20% 胃底食管静脉曲张破裂 11.2% 胃癌 4.5% 84.7%,北京友谊医院714例分析,急症胃镜检查： 48小时内，诊断率 90%,19,数据统计,消化性溃疡 37% 急性胃粘膜病变 33% 胃底食管静脉曲张破裂 19% 胃癌 0.6%,西藏自治区人民医院232例分析,20,上消化道出血的病因,21,上消化道出血的诊断及治疗,二、上消化道出血的诊断及鉴别诊断,22,二、上消化道出血的诊断及鉴别诊断,概述：上消化道出血因出现循环衰竭而危急生命，上消化道出血病死率的高低与医生能否及时查明出血部位和出血原因有着直接关系，因而其诊断非常重要。 近十几年来，由于急诊内镜的广泛应用，大多数上消化道出血的部位和病因都能被迅速查明，少数情况下诊断仍有困难。,23,一）上消化道出血的诊断,上消化道出血的诊断： 首要问题是出血部位和出血病因的诊断 其次是出血量的估计 最后为出血是否停止的估计 诊断步骤应包括详细询问病史、查体、实验室及特殊检查。,24,一）上消化道出血的诊断,1、出血部位和病因 1.1 出血部位：根据典型的病史，可对出血部位作出初步判断。 食管出血和胃腔出血的鉴别： 食管大出血常见于门脉高压食管静脉曲张破裂出血，特点是出血量大、色鲜红、速度快、多无凝血块和食物残渣，呈中性反应，呕血时无恶心动作。 胃大出血时，出血量大时色亦可鲜红。多含有血凝块和食物残渣，呈酸性反应，呕血时多有恶心动作。,25,一）上消化道出血的诊断,胃腔出血与十二指肠出血的鉴别： 一般说，幽门以上出血的病人，多先有呕血、后有黑便，幽门以下出血多表现黑便（但也取决于出血的量）。 呕血和便血的颜色取决于出血的量及在胃肠停留的时间。对于呕血来说，如果出血量大，在胃内停留的时间短，极为鲜红色；而量小的话，相对在胃内停留的时间长，则为咖啡色。便血同样，如量大，在肠内停留的时间短则为紫红色，量小在肠内停留时间长，则为黑便。,26,一）上消化道出血的诊断,1.2 病因诊断：根据病史的不同特点对病因作出判断 有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛发作史，疼痛于出血前加剧，出血后减轻，多提示消化性溃疡出血。 有慢性肝炎或长期酗酒史，查体见肝性病容，有腹壁静脉曲张、腹水者，出血原因可能是肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血。 中年以上患者近期出现上腹疼痛，伴有厌食乏力消瘦者，有利于胃癌出血的诊断。 出血前有服用药物的病史，特别是肾上腺皮质激素、非甾体类抗炎药等，有助于急性胃粘膜病变出血的诊断。,27,一）上消化道出血的诊断,2、 出血量的估计及临床体征的判断： 2.1 出血量的估计：出血量的估计，目的是判断病情的严重程度，主要依旧呕血和便血的量和病人的临床表现。 大便潜血试验阳性说明每天出血量至少在10ml以上； 黑便时，出血量在60ml以上； 当出血量达200ml，可表现为柏油便； 呕血说明出血在胃腔内积存250300ml以上； 2.2一般出血量小于400ml时不会引起全身症状。短时间内大出血，量达1000ml以上时可出现周围循环衰竭，表现为头晕、出汗、心悸、血压下降（收缩压低于12kpa或比基础血压下降25%以上）、晕厥等。,28,一）上消化道出血的诊断,2、 出血量的估计及临床体征的判断： 2.3严重性出血指3小时内需输血1500ml才能纠正其休克。 严重性出血性质又可分为 大量出血（massive bleeding）即指每小时需输血300ml才能稳定其血压者； 最大量出血（major hemorrhage）即指经输血1000ml后血红蛋白仍下降到10g/dl以下者。 持续性出血指在24小时之内的2次胃镜所见均为活动性出血，出血持续在60小时以上，需输血3000ml才能稳定循环者。 再发性出血指2次出血的时间距离至少在17天。,29,一）上消化道出血的诊断,2、 出血量的估计及临床体征的判断： 2.4 24h后Hb下1g约失血400 ml，注意在出血初期，由于循环血浆容量尚未补充，Hb水平可以变化不大。,30,一）上消化道出血的诊断,3、出血持续或停止的判断： 3.1 判断出血是否停止。可参考下列因素： 48小时内未再有新的出血者可能停止 第一次出血量大者易再出血 呕血者比黑便者易再出血 门脉高压比溃疡患者易出血 老年人易再出血,3.2 有下列迹象，应认为继续出血或再出血 反复呕血及黑便次数增多、粪便稀薄、色转暗红色，伴有肠鸣音亢进者。 周围循环衰竭，经输血补液不能改善者 红细胞、血红蛋白、红细胞积压继续下降者 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高者,31,上消化道出血程度估计,出血早期（3-4小时内）：组织液未渗出前，Hb浓缩，RBC浓缩。不能以Hb、RBC来判断出血程度。出血早期WBC亦可轻度升高。BUN升高,32,消化道出血的临床表现,（一）出血方式 急性大量出血多数表现为呕血； 慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现； 出血部在空肠Treitz氏韧带以上时，临床表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。 如出血速度快而出血量又多。呕血的颜色是鲜红色 黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道，但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。 右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。 在末端回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。,33,临 床 表 现,（二）失血性周围循环衰竭 出现头晕、口渴、心慌等全身症状， 出血量约400ml，出现周围循环衰竭， 出血量1000-1500ml，也称上消化道大出血，需要紧急治疗。 （BPHR头晕、烦躁、心悸、晕厥、苍白 ）,34,临 床 表 现,（三）氮质血症 可分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症3种。 肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。 肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮 质贮留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。 肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭），或失血更加重了原有肾病的肾脏损害。临床上可出现尿少或无尿。在出血停止的情况下，氮质血症往往持续4天以上，经过补足血容量、纠正休克而血尿素氮不能至正常。,35,临 床 表 现,（四）发热 大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。,36,临 床 表 现,（五）出血后的代偿功能 当消化道出血量超过血容量的1/4时，心排出量和舒张期血压明显下降。此时体内相应地释放了大量儿茶酚胺，增加周围循环阻力和心脉率，以维持各个器官血液灌注量。 除了心血管反应外，激素分泌、造血系统也相应地代偿。醛固酮和垂体后叶素分泌增加，尽量减少组织间水分的丢失，以恢复和维持血容量。如仍不能代偿就会刺激造血系统，血细胞增殖活跃，红细胞和网织细胞增多。,37,二）上消化道出血的鉴别诊断,在上消化道出血诊断过程中，应该注意鉴别以下几个问题,38,二）上消化道出血的鉴别诊断,1、 排除消化道以外的出血因素 排除呼吸道出血：大咯血时，可咽入消化道，引起呕血或黑便 排除口鼻咽喉部出血：注意询问病史和局部检查 排除进食引起的黑便：如动物血、活性碳、铋剂、铁剂等，详问病史即可鉴别,39,二）上消化道出血的鉴别诊断,2、 判断是上消化道出血还是下消化道出血 上消化道出血：多有溃疡及肝胆病史，出血前有上腹部不适、恶心反胃，出血表现为呕血和黑便。便血为柏油样、无血块。 下消化道出血：多有下腹部疼痛及排便异常史；出血前有下坠感，欲排大便，出血表现为便血，无呕血；便血特点为暗红色或鲜红，不成形，有血块。,40,呕血与咯血鉴别,41,上消化道出血的诊断及治疗,三、上消化道出血的实验室及特殊检查,42,上消化道出血的实验室及特殊检查,1、常规检查 1.1 大便潜血检查：可以发现上消化道少量出血。消化性溃疡潜血试验为短期阳性，治疗后转阴；消化道肿瘤为持续阳性。 1.2 血液化验 血常规：检测HGB，可判断出血量，一般认为成人每失血400ml，HGB下降10g/L；检测RBC体积、平均HGB含量，可判断是慢性贫血还是急性贫血；动态观察HGB的变化，可判断患者出血是否停止或有无再次出血。 尿素氮：大量的消化道出血后，由于血液蛋白产物在肠道中吸收，可引起氮质血症，即所谓的肠道氮质血症。一般出血后数小时即升高。于24-48小时最高峰，3-4日降致正常。,43,上消化道出血的实验室及特殊检查,2、特殊检查 2.1 内镜检查：近10年来，急症内镜检查已被列为急性上消化道出血的首选诊断方法。诊断正确率在90%，并可根据出血表现确定是活动性出血、近期出血还是非出血性病灶。为提高诊断率，内镜检查时机十分重要。应于最后一次出血后24内检查。如病情允许，内镜检查时间越早越好。,44,上消化道出血的实验室及特殊检查,2.2 XRAY钡餐检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高，效果不及内镜检查。原因：在急性出血期检查，有引起再出血之可能，病人不合作，不能发现活动出血灶。因延迟检查，胃粘膜损害和表浅小溃疡已愈合，故诊断率下降。当然对于不能耐受内镜检查或在基层医院，其仍有重要的作用。双重对比胃肠钡餐造影可以 提高诊断率。 2.3 鼻胃管抽吸检查：对了解是否出血及出血部位有一定帮助，并能通过胃管冲洗胃腔，注入止血药物。 2.4 放射性核素扫描及选择性腹腔动脉造影：近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位，其方法是静脉注射99m锝胶体后作腹部扫描，以探测标记物从血管外溢的证据，可直到初步的定向作用。主要应用于下消化道出血，尤其是内镜检查困难的小肠部位出血。,45,上消化道出血的诊断及治疗,四、上消化道出血的治疗,46,概述：通常接诊上消化道出血的患者时，首先应迅速判断出血的性质，属急性或慢性。失血程度，继续出血或再出血的危险性，同时进行血液动力学复苏，当全身状况基本稳定时进行相应的检查，以明确病因确定出血部位，进行积极有效的治疗。 。,47,上消化道出血的诊断及治疗,一）、上消化道出血的一般内科治疗措施,48,上消化道出血的一般内科治疗措施,1、一般内科综合治疗 对于发生上消化道大出血的患者应急诊处理，病人必须保持安静，平卧床休息，下肢抬高，保持体温，准备吸氧，加强护理。大出血者应禁食（或插胃管），保持静脉通道及呼吸道通畅，同时密切监护生命体征。并立即查明血型，准备配血及输液。,49,上消化道出血的一般内科治疗措施,2、血液动力学复苏 、周围循环衰竭的治疗 上消化道大出血时，由于失血量大，可发生急性循环衰竭，出现失血性休克，重要脏器血供不足。出现头晕、心悸、恶心，口渴、皮肤湿冷、晕厥、尿少或无尿等症状，应及时静脉补液、输血等扩容治疗，争取尽快改善周围循环衰竭，使病情迅速好转。,50,上消化道出血的一般内科治疗措施,3、扩容治疗： 上消化道大出血出现低血容量休克时，不要寄希望于使用升压药来提高血压或纠正休克，最好是输全血。输血是恢复血容量和有效循环的最佳方案。 如血源困难或来不及立即输血，可先输低右500ml，或5%的GNS、10%GS、0.9%NS、林格氏液及其他血浆代用品来扩容及维持渗透压。但晶体液的输入，只限于每日生理需要量，如过多，会引起组织水肿，它维持渗透压的作用是暂时的。应尽快输入胶体液或血液制品。 开始时输液速度要快，要求将丢失量的1/3在1-3小时内输入，输液速度应根据中心静脉压及每小时尿量来决定。当尿量每小时有50mL时，说明液体量已基本补足，此时应适当减慢补液速度。,51,上消化道出血的一般内科治疗措施,3、扩容治疗： 当血红蛋白低于9g/dl，收缩血压12kPa(90mmHg)时，应立即输入足够量的全血。对肝硬化门静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。 （注意：在大量输库存血时，应先加温后再输入，否则有发生输血反应及心跳骤停的危险。对于门脉高压食管静脉破裂出血者，最好输新鲜血在3日内的，以防止肝性脑病的发生）。,52,上消化道出血的诊断及治疗,二）、胃十二指肠疾病所致上消化道出血的治疗措施,53,1、原发疾病的药物治疗：,多数胃肠疾病的发生与胃酸增高有关，故抑酸药物的使用是有必要的。 而且使用抑酸药可提高胃内的PH值，有助于凝血反应的发生，稳定血痂，防止出血的复发。有效的抑酸治疗能使胃内PH值达到5以上，是促进凝血的有效措施。,H2受体拮抗剂：常用的有Cimetidine、 Renitidine、 Famotidine止血率在52%70%左右。,质子泵抑制剂：可完全抑制胃酸分泌。有报道在治疗危重上消化道出血时的止血率可达84%，即使那些使用H2受体拮抗剂不能控制出血的患者，该用该药后的止血率仍达76%。,54,2、止血措施：,胃十二指肠疾病所引起的出血多是局部病变，且多无凝血机制自身的改变，故使用局部口服止血药物的效果要优于静脉给药且静脉止血药物（止血敏止血芳酸类）的效果目前尚不肯定。,收缩血管类：去甲肾上腺素或冰盐水等 方法：0.9%NS150ml+去甲肾上腺素8mg分次口服或胃内灌注。,促进凝血类：凝血酶或云南白药等 方法：0.9%NS40ml+凝血酶1000u分2次口服或胃内灌注。,55,出血性溃疡的诊疗程序,确定出血的严重程度和活动性、生命体征、体格检查,鼻胃管抽吸 血液动力学复苏：静脉输液、输血、血液动力学监测 止酸治疗：H2RA、PPI 病情稳定 诊断性内镜检查 继续出血高危患者（活动性出血、 继续出血低危患者（基底干净、基底 可见非出血性血管、血凝块粘附） 黑色斑点、血迹粘附） 持续出血 无继续出血 生长抑素（善得定、施他宁） 再继续出血 手术危险低者 手术危险高者 外科手术 动脉造影选择性动脉栓塞 常规抗溃疡治疗,56,上消化道出血的诊断及治疗,三）门脉高压性上消化道出血的治疗措施,57,1、出血原因,已知有六大病因依次为：食管胃底静脉曲张破裂（EGVB）、门脉高压性胃病（PHG）、肝源性溃疡（HU）、异位静脉曲张（EV）、胃窦毛细血管扩张症（GAVE）、肝性胃肠功能衰竭 。,58,食管胃底静脉曲张破裂（EGVB）：最常见病因，通常发病急骤、出血量大、病情危重、复发出血率高、病死率高。 门脉高压性胃病（PHG）：占门脉高压性出血的21%59%，肝功损害越严重，出血率越高。发病可同EGVB，也可表现为慢性出血。 肝源性溃疡（HU）：肝硬化门脉高压患者消化性溃疡发病率显著高于非肝硬化者和一般人群。,59,异位静脉曲张（EV）：指EGVB以外的静脉曲张。主要发生在胃以下的消化道，如十二指肠、空回肠、结肠处。 胃窦毛细血管扩张症（GAVE）：不同于PHG，主要病变在胃窦部（不出现在胃底）固有膜浅层毛细血管扩张，镜下表现为多发性小红点，临床上可表现为急性出血或慢性失血。 肝性胃肠功能衰竭：晚期门脉高压患者因内毒素因素所发生的多脏器功能衰竭（MSOF）。,60,2、止血措施,21局部口服止血药物及止酸药的使用是有必要的； 22 同胃肠出血所不同的是，通常情况下合并有凝血机制的下降，故应使有关止血药物： 巴曲酶（立止血）：高效止血剂，含有类凝血酶和类凝血酶活性成分，只促进出血部位血小板聚集。用法：对出血病例静脉和肌肉各注射1单位，以后每日1次。对肝硬化肝功能不全、凝血酶原时间延长、血小板减少者，可酌情使用维生素K1、止血敏、止血芳酸等。 23 三腔二囊管压迫止血：传统方法之一。价廉简便易行，止血效果与药物治疗相仿，但要求病人良好配合，且拔管后复发出血率高，目前多作为应急措施，为准备其他治疗争取时间。 24患者生命征平稳的情况下行急诊内镜下止血（硬化剂注射、套扎）或介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉支架分流术（TIPS）,61,Hot Tip,62,三腔二囊管,先检查三腔管是否由破损，再向气囊充气一般胃气囊充气量150-200ml，食管充气量100-150ml。,63,置管后护理,1）病人头转向一侧，及时清洁口腔 2）每12小时放气一次，20-30分钟/次 3）一般放置48-72小时（或止血后24小时后）可考虑拔管。拔管前先放空气囊内气体，再观察12-48小时无出血后吞服液体石蜡30-50ml，轻巧、缓慢拔出管。,64,3、降低门脉压力的药物治疗,药物治疗门脉高压所致消化道出血效果肯定，简便易行，并且为进一步内镜检查及止血创造了有利条件。 但应当指出，门脉高压的药物治疗是长期的。 不论急性出血还是预防出血，除药物外常需要联用其他措施，才能取得较好的效果。,65,血管加压素,可使内脏小动脉收缩，门脉血流减少，主要用于食道静脉曲张的治疗。 近期止血率在40%60%，停药后再出血率高。 由于本药心脏血管副作用大，故主张并用血管扩张药物如硝酸甘油、酚妥拉明等。 用法：首先给予垂体后叶素1020 U静推，后以0.10.4 U/min持续滴注，止血后减半量维持2472小时。硝酸甘油以0.2ug/kg .min或1%硝酸甘油1 ml / 400 ml NS，每分钟1520滴，同时用垂体后叶素。,66,生长抑素,可抑制胰高血糖素、血管活性肠肽的产生和释放，收缩内脏血管，减少门脉血流，同时抑制胃酸、胃泌素分泌，创造有利的止血环境。 控制食道静脉曲张出血的有效率是45%90%，非静脉曲张性出血是92%100%。 用法：生长抑素8肽：奥曲肽（善得定）：首剂0.1mg静推，后以2550 ug / h维持静滴2448小时。生长抑素14肽（施他宁）：3000ug/12h维持静滴2448小时。（滴注不能中断）。,67,预防首次出血或止血后复发,可用心得安、单硝酸异山山梨醇酯、安体舒通等其中的2