龙岩市职工医疗互助审批表.xls

申请所在 单位 籍贯 参加活动 情况 所在单位 意见 （签章) 本次住院 时间 已补助金 额 附注： 1、此补助表可以从龙岩市总工会网站下载，下载地址：http: ,也可以到医 疗互助中心或各办事处取。 2、此表一式二份上报中心或办事处，根据档案用水笔填写或钢笔正确填写，要求字迹清晰 3、空白表可复印使用，复印时使用A4纸。 龙岩市机关、事业单位在职职工 医疗互助活动补助金申请审批表 以上由申请人及申请人单位填写以上由申请人及申请人单位填写 办事处 审核 意见 （签章） 互助中心 审核意见 （签章） 初审人： 年 月 日 初审人： 年 月 日 复审人： 年 月 日 复审人： 年 月 日 领导审批： 年 月 日 领导审批： 年 月 日 个人自付总额 元，其中全自费部分： 元单据张数 本次补助金额大写: 万 仟 佰 拾 元 ( ￥ ) 大写： 万 仟 佰 拾 元 （ ￥ 元） 补助次数 本次住院总费用元医保统筹支付 元（商保支付或新农合补偿金） 元 单位负责人签字: 年 月 日 所在单位审核人: 年 月 日 年 月 日 至 年 月 日住院天数 申请人银行开户行详细名称:( )帐号: 联系电话住院医院 参加机关、事业在职职工医疗互助活动 参加企业职工（含外来工、农民工）住院医疗互助活动 (参加基本医 疗保险参加新农村合作医 疗 保险参加城镇居民医疗保险未参加任何保险） 参加女职工特病医疗互助活动 申请人身份证号码： 申请人姓名性别年龄 申请所 在单位 籍贯 参加活 动 情 况 本次住 院时间 已补助 金额 附注：附注： 3、空白表可复印使用，复印时使用A4纸。 所在单 位 意见 （签章） 单位负责人签字: 年 月 日 所在单位审核人 年 月 日 以上由申请人及申请人单位填写以上由申请人及申请人单位填写 办事处 审核 意见 （签章） 互助中心 审核意见 （签章） 复审人： 年 月 日 复审人： 年 月 日 领导审批： 年 月 日 领导审批： 年 月 日 1、此补助表可以从龙岩市总工会网站下载，下载地址：http: ,也可以到医疗 互助中心或各办事处取。 2、此表一式二份上报中心或办事处，根据档案用水笔或钢笔填写正确填写，要求字迹清晰。 本次住院个人自付总额 元,其中全自费部分单据张数 本次补助 金额 大写: 万 仟 佰 拾 元 ( ￥ ) 初审人： 年 月 日 初审人： 年 月 日 年 月 日至 年 月 日住院天数 申请人银行开户行详细名称:( )帐号: 大写： 万 仟 佰 拾 元（ ￥ 元)申请次数 本次住院 总费用 元医保统筹支付 元（商保支付或新农合补偿金） 元 联系电话住院医院 参加机关、事业在职职工医疗互助活动 参加企业职工（含外来工、农民工）住院医疗互助活动 (参加基本医 疗保险参加新农村合作医疗 保险参加城镇居民医疗保险未参加任何保险 参加女职工特病医疗互助活动 龙岩市企业在职职工(含农民工) 住院医疗互助活动补助金申请审批表 申请人身份证号码： 申请人姓名性别年龄 申请人 单位 申请人姓名年 龄 籍贯参加活动时间联系电话 确诊医院确诊时间患何种病 已补助 金 额 本次补助金 额 附注： 4、空白表可复印使用，复印时使用A4纸。 补助类别 所在单位 意见 （签章） 办事处 审核 意见 （签章） 互助中心 审核意见 （签章） 单位负责人签字: 年 月 日 所在单位审核人: 年 月 日 以上由申请人及申请人单位填写以上由申请人及申请人单位填写 领导审批： 年 月 日 领导审批： 年 月 日 1、此补助表可以从龙岩市总工会网站下载，下载地址：http: ，也可以到医 疗互助中心或各办事处取。 2、第一类特病补助6000元;第二类特病补助3000元;第三类特病补助2000元;第四类特病补助 1000元。 3、此表一式二份上报中心或办事处，根据档案用水笔或钢笔正确填写，要求字迹清晰。 大写: 万 仟 佰 拾 元 ( ￥ )单据张数 初审人： 年 月 日 初审人: 年 月 日 复审人： 年 月 日 复审人： 年 月 日 二、（ ）子宫与卵巢同时摘除 三、（ ）子宫或卵巢摘除手术； 四、（ ）子宫肌瘤摘除手术。 申请人银行开户行详细名称:( )帐号: 大写: 万 仟 佰 拾 元 ( ￥ )补助次数 龙岩市女职工特病医疗互助活动补助金申请审批表 申请人身份证号码 一、（ ）原发性乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、阴道癌、子宫内膜癌； 申请人所在 单位 性别年龄 籍贯 住院时间 互助期住院 总费用 已补慰问金 本次住院 慰问金 附注：附注： 以上由申请人及申请人单位填写以上由申请人及申请人单位填写 领导审批： 年 月 日 领导审批： 年 月 日 1、此补助表可以从龙岩市总工会网站下载，下载地址：http: ,也可以 到医疗互助中心或各办事处取。 2、此表一式二份上报中心或办事处，根据档案用水笔或钢笔填写正确填写，要求字迹 清晰。 3、空白表可复印使用，复印时使用A4纸。 互助中心 审核意见 （签章） 慰问原因: 大写: 万 仟 佰 拾 元 角 分 ( ￥ ) 大写: 万 仟 佰 拾 元 角 分 ( ￥ ) 初审人： 年 月 日 初审人： 年 月 日 复审人： 年 月 日 复审人： 年 月 日 办事处 审核 意见 （签章） 自付部分全自费