心肌缺血与心肌梗死.ppt

1 冠状动脉的结构与功能 心脏被比喻为搏出血液的泵器官，而泵本身也需要血液的营养，冠状动脉就是向心脏自身提供动脉血液的专用血管。冠状动脉开口于主动脉根部，主动脉瓣附近的主动脉窦。分为左右两支，沿心室心房表面走行，故而得名。左冠脉又分为前降支和回旋支。右冠脉为一单支。三支动脉的血液营养心肌，后经静脉系统返回心房。,冠状循环,窦房结支,右冠状动脉,右室前支,右房支,右缘支,左房支,左旋动脉,左冠状动脉前降支,左缘支,左室间隔支,左室前支,（前面观）,冠状循环,左旋支,（后面观）,房室结支,左室后支,室间隔支,冠状窦,右冠状动脉,后室间支,右室后支,右冠状动脉的分布 right coronary artery distribution（LAOV）,冠状动脉导管（coronary catheter） 右室支（right ventricular branch） 房室结支（A-V node artery） 后降支（posterior descending artery） 后室支（ posterior ventricular artery ）,右冠状动脉的分布 right coronary artery distribution（RAOV）,冠状动脉导管（coronary catheter） 右室支（right ventricular branch） 后降支（posterior descending artery）,左冠状动脉的分布 left coronary artery distribution（RAOV）,左冠状动脉主干（L. main artery） 左前降支（L. anterior descending A.） 间隔支（septal branches） 旋支（circumflex A.） 左缘支（obtuse merginal branch）,左冠状动脉的分布 left coronary artery distribution（LAOV）,左冠状动脉主干（L. main artery） 左前降支（L. anterior descending A.） 旋支（circumflex A.） 斜角支（diagonal branches） 左缘支（obtuse merginal branch）,心肌的血液由左、右两条冠状动脉供应，每一条冠状动脉通过其毛细血管、浅层心肌静脉、最后与右心房相通。 其中左冠状动脉的血液主要经冠状静脉窦流入右心房。 右冠状动脉的血液主要由心前静脉流入右心房。此外尚有许多静脉旁路。 供应心肌内层的血管常从心肌外层垂直穿透心肌在心内膜下层分支成网。,这样的分支形式使内膜下层血管的血流量受心肌内压力与冠脉内灌注压变化影响易发生缺血、缺氧，左心室内膜下心肌首当其冲。冠脉之间有吻合支，但这种侧支通常较小而细。冠状动脉闭塞后，要增加到足够量的侧支循环，需要34周时间，因此冠状动脉较大分支突然闭塞时，由于侧支循环不足，常可在数小时内危及生命。,安静状态下，左心室单位体积(100g)流经的分钟血液量最多(80ml)，右心室心肌的血液流量为左心室的70-80%，而左右心房肌的血液量约为心室肌的一半。 心脏自身活动的维持分钟需要量约为250ml。每分钟向全身搏送约5L。 激烈运动时，冠脉血流量可增加至安静状态下的5倍。不断活动状态下的心脏消耗冠脉血液约70%的氧，而其他脏器组织的氧耗量约为15-20%。,心肌耗氧量与以下三因素有关：心肌收缩力、心率和心室壁张力。 收缩力越强，心率越快，室壁张力越大耗氧量越多，反之亦然。 冠状动脉硬化导致冠脉内径狭窄50%以上时，最大冠状动脉血流量开始减少，达75%及以上时，安静状态血流量也开始降低。,冠状动脉粥样硬化斑块,2 促进冠状动脉硬化发生的因素 促进冠状动发生硬化的因素有：高血压、吸烟、高脂血症、过度饮酒、糖尿病、脂肪、糖类摄入过多等等。高血压对主动脉、脑动脉硬化影响大，吸烟和高脂血症对冠状动脉硬化有特殊的促化作用,促进因素,高血压，高脂血症，糖尿病 吸烟 过度饮酒 脂肪糖类摄入过多 运动不足 紧张 遗传 增龄 性别（男性多见）,血管、血液的影响 促进血液的凝固 促进血栓的形成 促进脂质的沉积 增加血管壁的紧张性 血管内皮细胞的损伤,动脉硬化,3 心电图检查 冠心病是冠状动脉性心脏病的简称,其最常见的病因是冠状动脉的粥样硬化引起冠状动脉内腔的狭窄,进而引起心肌的供血不足,严重者可产生心肌梗死。 心电图检查是诊断冠心病最简便且基本的手段。心肌缺血的诊断取决于ST段和T波的变化。,冠心病临床分型,心绞痛 心肌梗死 无症状性心肌缺血 缺血性心肌病 心源性猝死,4基本心电图改变 缺血型改变 正常情况下，心外膜复极早于心内膜复极，因此心室肌复极过程由外膜向内膜推进。发生缺血时，心室肌复极过程改变，心电图出现T波改变。,缺血区,缺血区,若心内膜发生缺血，这部分心肌较正常时复极更加延迟，使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡的内膜复极向量减少甚至消失。致使T波向量增加，出现直立高大的T波。 若心外膜发生缺血（包括透壁性心肌缺血），则引起心肌复极顺序的逆转，即心内膜先开始复极，电穴在前、电源在后，膜外电位为正，而心外膜心肌还未开始复极，膜外呈相对的负电位，于是呈现与正常方向相反的T向量。此时面向缺血区的导联记录出倒置的T波.,心内膜面缺血T对称性高直立,心外膜面缺血T对称性倒置,T波改变的形态, 损伤型改变 心肌损伤时，出现ST向量。且由正常心肌指向损伤心肌。 当心肌缺血较重发生损伤时,可以出现ST段的变化,包括ST段的水平延长、压低和抬高。ST段下移和ST段抬高同为心肌损伤电流所致,但由于缺血部位与探查电极方位的关系不同,便出现不同类型的ST段偏移。当心内膜下心肌缺血损伤时,面对其心外膜导联出现ST段压低;当心外膜心肌或全层心肌出现缺血损伤时,面向左室壁外膜的导联便描记出ST段抬高 。,心肌缺血ST段下移形态改变,心电图特征 ST段呈水平型或下垂型下移和J点下移，下移的ST段与R波的夹角90o, ,随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。 心电图特征主要为ST段的偏移。 心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。,心内膜心肌损伤时，该向量背离正常心肌指向损伤心肌，即背向心外膜指向心内膜。使位于心外膜面的导联出现ST段下移； 心外膜面心肌损伤(包括透壁性心肌损伤)时相反，向量指向心外膜面，位于心外膜的导联出现ST段抬高。上述两种情况都可以在对侧导联记录到相反的改变。,典型心肌缺血发生时心电图主要改变有： 慢性心肌缺血：a 在缺血区导联上，ST段呈水平型、下斜型 或低垂型压低0.05mv b 在缺血区导联上，T波低平、双向或倒置 c U波倒置 急性心肌缺血（心绞痛发作）： a ST段压低形态呈水平型、下斜型或低垂型 0.1mv持续时间1分钟以上。原有下移 者，在原基础上再下移0.10mv。 b ST变化剧烈 c 缺血性T波改变 可发生于ST段改变之前或 伴随出现常表现为直立高耸，是心内膜下缺 血的特征表现。心外膜缺血时，T波倒置呈 “冠状T波”。 d 伴随其他改变 如心率加快等心律失常表 现。,需要强调的是，心电图上ST-T改变只是非特异性心脏复极异常的共同表现，其他如心室肥大，电解质紊乱都可出现，因此在做出心肌缺血的诊断时，应密切结合临床。,心肌梗死（坏死型改变） 急性心肌梗死是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌坏死。,心肌严重且持久地急性缺血达一小时以上，即发生。 血栓形成，斑块破溃出血或血管痉挛闭塞。 休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。 重体力活动、情绪过分激动、或血压剧升。,诱因：进脂肪餐后，晨6时-12时，用力大便时。,冠状动脉粥样硬化斑块破裂血栓形成，阻塞管腔,局灶心肌梗死,穿壁性心肌梗死,非穿壁性心肌梗死,当心肌缺血进一步加重，程度更深时，心肌细胞变性、坏死，坏死的心肌细胞不再产生向量，既电活动。但正常心肌仍照常除极，致使产生一个与梗死部位相反的综合向量。由于心肌梗死主要发生于室间隔和心内膜下心肌，致使0.03-0.04s的初始向量背离坏死区，所以坏死型改变主要表现为在面向坏死区的导联上出现Q波。,右冠状动脉狭窄 right coronary artery stenosis,可引起左心室膈面、后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结,右冠状动脉病变 right coronary artery disease（LAOV）,冠状动脉导管（coronary catheter） 右冠状动脉完全狭窄 （complex stenosis in the R.C.A.） 后降支（posterior descending artery）,右冠状动脉病变 right coronary artery disease（RAOV）,冠状动脉导管（coronary catheter） 右冠状动脉完全狭窄 （complex stenosis in the R.C.A.） 右室支（right ventricular branch） 后降支（posterior descending artery）,左冠状动脉主干狭窄 left main coronary artery stenosis,可引起左心室广泛心肌梗死,左主冠状动脉病变 left main coronary artery disease（RAOV）,左冠状动脉主干狭窄 （stenosis in the L. main A.） 旋支（circumflex arterg） 左前降支 （L. anterior descending A.） 左缘支（obtuse marginal branch）,左冠状动脉前降支狭窄 left anterior descending coronary artery stenosis,可引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死,左前降支病变 left auterior descending coronary artery disease（RAOV）,左前降支狭窄（stenosis in L. anterior descending A.） 旋支（circumflex arterg） 左缘支（obtuse marginal branch）,冠状动脉左旋支狭窄 left circumflex coronary artery stenosis,可引起左心室高侧壁、膈面和左心房梗死，可能累及房室结,冠状动脉左旋支病变 desease of the left circumflex coronary artery （RAOV）,冠状动脉导管（coronarycatheter） 左冠状动脉主干（L. main A.） 左前降支 （L. axterior descending A.） 冠状动脉左旋支狭窄 （stenosis in circumflex A.） 0,心肌梗死的心电图除了具有特征性改变外,它的图形演变也对诊断具有重要意义。一般根据图形演变过程和时间把心肌梗死分为四期:早期、急性期、近期和陈旧期。,早期 也称为超急性期。急性心肌梗死开始的数分钟至数小时,心电图相应的导联出现高耸直立的T波,继而出现ST段斜上型抬高,与高尖T波相连。此时,可伴有QRS波群振幅增高,间期增宽。 急性期 又称充分发展期。此期为发生心肌梗死后数小时至数周内。在此期内可同时见到心肌梗死的三大特征性改变。在早期出现的高耸T波此时开始降低,随后出现异常坏死型Q波或QS波,ST段呈弓背向上抬高,抬高显著者可形成“单向曲线”。然后,抬高的ST段继而逐渐下降,高耸直立的T波开始倒置,并逐渐加深。,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,返回,近期 又称亚急性期、恢复期。此期一般持续36个月。心电图主要表现有:异常坏死型Q波或QS波持续存在,抬高的ST段基本恢复至等电位线,缺血性T波由倒置较深逐渐变浅。 陈旧期 又称慢性稳定期、愈合期。此期为急性心肌梗死36个月之后。心电图表现有:倒置的T波恢复到正常或继续倒置、低平不变,ST段多位于等电位线上,趋于恒定不变,残留坏死型Q波或QS波可持续若干年。,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,心肌梗死的演变过程 in process of myocardial infarction,变化曲线,ST段,急性期 (数开至数周),近期 (数月),阵旧期 (数年),Q波,T波,早期 (数分至数小时),ECG波形,返回,心肌梗死 myocardial infarction,在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的可靠性就较大。,心肌梗死 myocardial infarction,心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。 心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死两类。,返回,Q波型心肌梗死的图形演变过程,Qr型,A. 梗死前 B. 梗死发生 （min-h）,QS型,C. 梗死发生 D. 梗死发生 （h-1day） （1week）,返回,急性后下壁心肌梗死 acute post-inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h, aVF,V1 V2 V3 V5,返回,急性后下壁心肌梗死 acute post-inferior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h, aVF,V1 V2 V3 V5,急性后下壁心肌梗死 acute post-inferior wall infarction,C. 心肌梗死发生后3w, aVF,V1 V2 V3 V5,返回,急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h, ,V1 V2 V3 V5,返回,急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h,V1 V2 V3 V5, ,急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction,C. 心肌梗死发生后10d,V1 V2 V3 V5, ,返回,非Q波型心肌梗死的图形演变过程,正常 心肌梗死,V4 V4 V4,心电图改变,ST段压低 ST segment depression 出现深而对称的负向的T波 appearance of deep symmetrical negative T waves R波降低（和T波倒置） reduction of R wave voltage ( and T wave inversion ),返回,非Q波性心肌梗塞心电图,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h,V1 V2 V4 V5 V6, ,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,B. 心肌梗死发生后24h,V1 V2 V4 V5 V6, ,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,C. 心肌梗死发生后1w,V1 V2 V4 V5 V6, ,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,A. 急性心肌梗死发生前,V1 V2 V4 V6, ,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,B. 心肌梗死发生后1h,V1 V2 V4 V6, ,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,C. 心肌梗死发生后3w,V1 V2 V4 V6, ,返回,心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction,心