慢性病高风险人群健康管理.ppt

慢性病高风险人群健康管理,白雅敏,2014.12,中国疾控中心慢病中心,主要内容,高危人群策略与指导原则 健康管理与健康服务 实践与案例,高危人群策略,全人群策略,全人群和高危人群策略有机结合,我们不能指望个体采纳一种与众不同的生活方式，最有效的方法就是促进整个人群的行为规范和社会人文环境发生一致的改变，这样才能促进个体行为的改变，这就是全人群策略。,全国慢性病预防控制工作规范 高危人群的早期发现与管理,“积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。”,高危人群的早期发现与管理 内容和方法,高风险个体发现 创造条件和政策环境：如健康小屋 多种发现途径：日常诊疗、健康档案建立、体检、专题调查等 慢病高风险人群特征（具有以下特征之一者）： 血压水平为130-139/85-89mmHg； 现在吸烟者； 空腹血糖水平为6.1FBG 7.0mmol/L ； 血清总胆固醇水平为5.2TC 6.2mmol/L ； 男性腰围90cm，女性腰围 85cm。,高危人群的早期发现与管理 内容和方法,高风险人群的健康管理 动态监测危险因素指标变化： 血压（半年）、腰围和体重（季度）、血糖（每年）、血胆固醇（每年） 1项高风险者：健康教育，主动自我监测 3项及以上高风险者：纳入管理，定期随访 生活方式自我调整和强化干预： 3项及以上高风险者：强化干预 控制其他并存的疾病或危险： 高风险者还需加强体重、血糖和血脂等控制,高危人群的早期发现与管理任务,高危人群管理,高危人群管理是针对个体与群体的、与慢病有关的危险行为及其影响因素，采取一系列促使高危对象改变、减少和避免危险行为，保持低危或健康行为的措施和行动。 管理的目的是干预，采取的措施以行为干预和指导为主，需要持续不断地采用多种方法进行。,概 念,患者,桥梁人群,普通人群,高危人群,高危人群管理： 内 容,高危人群管理,高危人群管理,第一：以高危人群需求为中心原则 区分处于不同风险水平的高危个体；个性化服务、吸引力、易获得和可接受，促进因素（个体化） 第二：社区参与原则 社区是个人及其家庭日常生活、社会活动和维护自身健康的重要场所和可用资源，也是影响个人和家庭健康的重要因素。社区的积极参与可以弥补卫生资源的不足 第三：高危人群参与原则（自我管理） 高危人群参与管理计划地制定、实施和评估是保证工作质量和效率的重要条件；自我管理能积极促进行为改变，认知和动机的改变是提高其自我效能、主动参与的重要因素。,遵循五原则,高危人群管理,第四：行为科学理论指导原则 行为动机理论、社会认知理论、行为转化理论等（行为干预为主） 第五：可持续性原则 由于受服务能力和个人依从性影响，尽管投资回报高但需周期较长，可根据实际情况确定高危人群的管理范围、管理程度和管理率,遵循五原则,Tackling Obesity: Foresight Report 2007,行为的改变非常复杂！,高危人群管理,不仅取决个人的知识，还取决于认知、动机、技能和社会环境中的其他因素； 取决于个人对健康危害的认知，以及对推荐的预防和处理措施的行为接受程度； 取决于个人对于健康行为改变的准备：处于哪个阶段，关键是预期结果和自我效能。,促进行为改变原则,促进行为改变的因素,倾向因素(predisposing factors) 是为行为改变提供理由和动机的先行因素，包括知识、态度、信念、个人偏好、掌握的技能和自我效能（Self-efficacy）。 自我效能：指个人采取行动的信心和抵御诱惑的控制力。 促成因素(enabling factors) 是允许行动动机得以实施的条件；这类因素可以直接影响个人行为，也可以通过对环境作用来间接地影响行为。这些因素有时就是执行一个项目，提供一项服务，或提供足够的资源等，有时，使人们掌握一门新的技能，也能促成行为的改变。 强化因素(reinforcing factors) 是行为发生以后，他人或外界对行为的一种评论或反馈，它是使行为能坚持下去的奖赏或激励因素，如来自同辈、家长或配偶、同事的评论，媒体的评论和公众舆论等社会行为。,行为改变内外因素模式图,外因 内因 改变行为 社会和人文 知识 所需要的 环境对行为改 态度 信念 外部条件 变的支持度 价值观 技术与能力 促成因素 强化因素 倾向因素,行为 改变,对卫生工作者而言，掌握行为改变的影响因素很重要，关注行为的促成因素和制约因素，在促进健康行为改变上更容易获得成功。,内因是变化的条件，外因是变化的因素，外因通过内因发挥作用。,高危预防策略动机,高危预防策略具备最大优势：个性化干预能够直接满足个体的需要 举例(Rose et al. 1982)：20000名中年男性公务员体检，在所有吸烟者中，只反馈处于高危水平的吸烟者，逐个解释戒烟对其的特别好处，结果一半戒烟，且多数是立即戒烟。比较之下，如向所有吸烟者建议戒烟，成功率只有10%。 契合个体需要的建议可以激发出强有力的行为动机！,高危预防策略确定风险,筛检是一种早期发现疾病的措施，如X线检查发现结核，尽早治疗以提高疗效，这是治疗范围的延续。 高危预防策略是通过发现危险因素，预防疾病的发生，如下表 表 连续数值型危险因素与相关健康结局,高危预防策略筛检指导原则,第一：没有足够的资源保证开展咨询建议或提供长期的医疗服务建议不要轻易开展筛检 心理健康状况：持续的支持有助缓解（Mann 1977） 效果： 没有配套服务，筛检可能收不到任何效果。 健康教育的研究显示，信息本身对个体行为的影响很小，需要个体化的刺激、指导和持续支持。 与医务人员付出时间、接受的培训和具备的技能等相关,高危预防策略筛检指导原则,第二：选择性的筛检和医疗照顾比整群筛检更经济有效 第三：目的是评价可逆转的风险，而不是危险因素 筛检的真正目的是发现通过干预可以实现最大收益的个体，测量某个危险因素只是“降低个体风险、改善健康”目标中的一步。 大卫生观念，健康为目的 评估个体风险时，要同时考虑所有相关因素，不能只局限于某一项指标的高低，很多疾病都是多因素联合作用的总结过,高危预防策略干预,通过干预降低个体风险的能力取决于： 干预措施（咨询建议或治疗）的效果（评估） 向需要干预的个体提供服务的资源（供方） 个体对干预的接受情况及长期坚持情况（需方）,健康管理与健康服务,健康概念的演变,传统观念，不生病就是健康,WHO：健康三维度，包括躯体、心理和社会适应的完好状态,WHO：健康公式=15%遗传+10%社会因素+8%医疗+7%环境因素+60%生活方式 外部环境和生活方式已经成为影响健康的主要因素,健康管理的概念,健康管理是一种对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大健康效果。 Personal Health Management : A comprehensive risk management approach that encourages individuals to take action to improve health and organizations to support positive health practices (Bernard Sullivan, Washington Business Journal, Aug. 29, 1997).,处于 低危险 状态,健 康,疾 病,进入 疾病危险状态,发生 早期 改变,出现 临床 症状,不 同 的 预 后,疾 病,科学基础,健康管理系统的组成,第一部分：健康信息管理 第二部分：健康风险评价 第三部分：健康改善：行为改变与危险因素控制,健康信息利用,确定重点目标人群,跟踪与指导,连续收集管理信息,健康风险评估 与人群分类 (2),健康信息收集 与健康档案的建立 (1),个体及人群健康改善 效果评价 (4),个性化健康改善处方 及群体健康改善计划 (3),健康管理的流程,现代医学模式的转变推动了健康产业的发展,疾病谱的转变 从“单纯的生物医学模式”转向“环境社会心理生物医学模式” 从“预防为主”转变为 “促进健康为主”,医药产业研发与市场销售重心发生转移 保健、养生、健身、健康管理与健康服务等产业迅速发展 从追求治疗高技术功能到医疗保健、疾病预防和早期诊断、干预的转移,医学模式的转变,健康产业调整 结构布局与发展方向,推动,来源：中国科学技术发展战略研究院，我国健康产业发展面临态势和需求分析,健康观念的转变推动了健康产业的发展 大健康产业的概念,大健康产业，是经济系统中提供预防、诊断、治疗、康复和缓和性医疗商品和服务的部门的总称，通常包括医药工业、医药商业、医疗服务、保健品、健康保健服务等领域。大健康产业是世界上最大和增长最快的产业之一。 美国经济学家保罗.皮尔泽（Paul Zane Pilzer）最早提出健康产业将成为继IT产业之后的全球“财富第五波”！,以大健康观念为前提,大健康产业的特点,高技术含量：是健康领域科学技术研究成果的集中体现，是众多相关领域科学研究和技术创新的价值体现，其技术和产品是多学科交叉、融合、渗透的产物； 市场环境特殊：受疾病谱、文化与生活习惯、医疗制度等影响，市场竞争规律与其他产业明显不同，核心产业医疗和医药产业为被动消费，但健康管理常由消费者主动选择，应严格监管以保证使用者安全。 社会和经济效益显著：健康产业是提高健康水平和人口素质的基本保障，不仅具有可持续性，也被国际经济学界认为是“无限广阔的兆亿美元产业”。,欧美发达国家,10-15% 以上,4-5%,健康产业在国民经济的比重不断上升,中国,来源：中国科学技术发展战略研究院，我国健康产业发展面临态势和需求分析,健康服务业政策支持,国务院关于促进健康服务业发展的若干意见 （国发201340号）,以“维护和促进人民群众身心健康”为目标； 主要包括医疗服务、健康管理与促进、健康保险及相关服务，涉及药品、医疗器械、保健用品、保健食品、健身产品等支撑产业； 加快发展健康服务业，是深化医改、改善民生、提升全民健康素质的必然要求，是进一步扩大内需、促进就业、转变经济发展方式的重要举措，对稳增长、调结构、促改革、惠民生，全面建成小康社会具有重要意义。,健康服务相关支撑产业规模显著扩大,健康保险服务进一步完善,健康管理与促进服务水平明显提高,医疗服务能力大幅提升,健康服务业发展环境不断优化,到2020年，基本建立覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系，打造一批知名品牌和良性循环的健康服务产业集群，并形成一定的国际竞争力，基本满足广大人民群众健康服务需求。健康服务业总规模达到8万亿元以上，成为推动经济社会持续发展的重要力量。,发展目标,积极发展健康保险,八大任务,加快发展健康养老服务,健全人力资源保障机制,培育健康服务业相关支撑产业,全面发展中医药医疗保健服务,夯实健康服务业发展基础,大力发展医疗服务,支持发展多样化健康服务,主要任务,出台七大举措促进健康服务业发展,从“鼓励扩大供给、刺激消费需求”两个维度提出有针对性、 突破性的具体政策措施，包括：,加大医疗服务领域开放力度：放宽市场准入、实行“非禁即入”；下放医疗机构设立审批权限；简化对康复、老年病等紧缺型医疗机构审批手续。放宽对营利性医院数量、规模等限制； 创新投融资引导方式：提出政府引导、推动设立由金融和产业资本共同筹资的健康产业投资基金； 加大财政和土地规划政策支持力度：政府负责的健康服务类公共产品可通过购买服务提供，首次提出将社会资本举办的健康服务机构纳入财政资金补助范围； 发挥税收、价格政策作用：非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节，取消对非公立非营利性医疗机构服务价格管制；,出台七大举措促进健康服务业发展,引导健康消费：政府加大投入，向低收入群体倾斜；鼓励地方探索直接补助群众健康消费的具体形式；为员工购买补充医疗保险的企业给予所得税优惠政策，健全健康保险税收政策； 突出法律、标准，强调监管：完善法律法规，健全服务标准体系，强化标准实施。完善监督机制，创新监管方式，推行属地化管理，强化服务质量监管和市场日常监管； 注重培育健康理念和意识：支持健康知识传播机构发展，培育健康文化产业。利用广播电视、平面媒体及互联网等新媒体深入宣传健康知识，鼓励开办专门健康频道或节目栏目，倡导健康生活方式，提高公民健康意识和素养，形成重视和促进健康的社会风气。,疾控机构在健康管理中的作用,如何控制慢性病?,治疗: 先进的诊断, 治疗和康复手段 先进的医疗设备, 药物, 手术方法. 降低患病死亡率, 延长寿命 无法控制人群现患率, 延长患病时间, 高昂的经济投入 预防: 先进的健康管理(风险评估与控制)手段 提高生活质量，创建健康适宜环境 降低危险行为，降低患病率 降低医疗费用 基层/社区即可实现,疾控在健康管理中的作用,缺乏身体活动,42,1. 完善信息化建设为基层健康管理提供基础条件获得全面个人健康信息的成本昂贵，利用资料完整、互联共享、更新及时的信息网络平台和技术促进基层健康管理的有效运行； 2. 作为健康信息采集和利用的践行者利用综合监测系统，及时、准确、连续收集和利用居民死亡、相关危险因素、疾病等健康相关信息，对群体和个体健康状况、危险水平、患病风险、疾病状况等量化进行估计和筛查； 3.作为适宜技术基层推广的 引导者有效干预适宜技术是控制慢性病、降低人群危险因素，实现健康管理的必要措施，发挥疾控协助行政部门开展评估质控的主体职能，确定适宜技术评价和遴选标准，有效推进研发和推广；,疾控在健康管理中的功能与作用,43,4. 作为基层健康管理技术标准的制定者协助卫生行政部门正确引导基层开展健康管理，组织制定行为改变、风险评估、综合干预等相关工作方案、技术指南和标准等技术文案； 5. 作为基层评估与考核的协调者协助政府和卫生行政部门，制定基层健康管理考核和评估指标，并定期组织绩效考核和效果评估，包括成本效果评价； 6.作为基层指导与培训的提供者定期组织开展基层健康管理相关技术培训和基层指导，提高基层医务人员知识与技能。,疾控在健康管理中的功能与作用,湖北省健康管理6大行动,明确健康管理服务提供,健康管理中心 专项干预门诊,健康管理科 专项干预门诊,健康管理室 专项干预门诊,湖北,临床医生在健康管理中的作用,缺乏身体活动,47,1. 临床服务为医生开展健康管理提供了良好条件医患关系的建立为医生传播和执行健康管理和干预计划提供了机会； 2. 作为健康风险评估践行者对个人的健康状况及患病风险、疾病状况及/或生命风险的量化进行估计； 3.作为病人教育者健康教育是提高病人依从性和自我管理能力的最佳手段；,临床医生在健康管理中的作用,48,4. 作为健康管理计划设计者医生参与健康管理服务计划的设计过程，会使计划的实施更合理，并且更容易达到预期的目标； 5. 作为沟通和协调者医生的沟通不仅限于和病人及家庭成员等服务对象，面对多个干预计划，还包括与其他临床医生、行政管理机构等沟通； 6.作为健康信息的采集与应用者及时和准确的收集和运用信息，是临床医生的重要职责之一。,临床医生在健康管理中的作用,“三位一体”-慢病综合管理模式,拓展健康服务内容，落实防治结合,49,政策和质控主体,管理主体,实践与案例,第一章 目的和目标 第二章 组织机构和职责 第三章 健康管理 第一节 信息收集和利用 第二节 风险评估 第三节 干预计划 第四节 效果评估 第四章 慢性病高风险因素干预技术 第一节 高危人群干预基本理论和策略 第二节 支持性环境 第三节 运动指导 第四节 膳食指导 第五节 烟草控制 第六节 心理平衡 第七节 高危人群预警技术 第五章：培训、督导和考核 第六章：评估 附件：支持性工具,编写指南,慢性病高危人群管理试点项目,项目试点 湖北、深圳,实施时间 3年（2013年-2016年）,干预组高危人群随访管理技术路径,深圳试点干预组技术路线,湖北试点技术路线,Page 54,1.基线调查发现； 2.企事业单位组织的健康检查； 3.企事业单位日常健康档案。,中石化湖北省化肥厂设为干预单位， 枝江市三菱化工为对照单位,筛查、项目成本测算,1,2,3,4,启动,组织,实施,总结和持续,项目实施步骤与方法,1、领导支持 2、提出目标 3、工作网络 4、启动仪式,1、明确责任 2、宣传氛围 3、全员动员 4、各项制度,1、基线调查 2、评估报告 3、干预计划 4、实施干预 5、过程评价,1、终期调查 2、效果评估 3、长效机制,启动阶段,提高认识 2.健康是一种人力资源 保障职工身体健康，单位义不容辞 3.领导给予政策、经费、人员支持,1.总体目标 （1）三减一提高 疾病发病率 职工病假天数 医药费用 健康水平 （2）三个健康 人员健康 环境健康（无污染） 产品、服务健康 2.具体目标 单位实际 行动主题,成立工作小组，主要负责人任组长，小组成员由各部门负责人、职工代表组成，要有专（兼）职人负责具体工作，强化部门协作，组建工作网络,形成共识 凝聚合力 让职工明确为什么建、怎么建、自己的受益和责任，发挥职工主观能动性,领导支持,提出目标,建立工作网络,启动仪式,（一）启动阶段,(二)组织阶段,制定各类制度,宣传发动,全员动员,制定具体实施方案和年度计划 明确参与建设的各部门责任和具体任务 经费预算和人员安排,工间操制度 健身制度 无烟单位制度 激励机制,结合单位文化 海报、网站、论坛 健康教育讲座 健康教育宣传栏,健康单位建设方案征集意见 职工全员参与 招募志愿者,明确责任和任务,（三）实施阶段,1、基线调查，单位健康诊断 职工健康体检（腰围） 员工的行为危险因素问卷调查 单位健康资源和卫生服务利用（卫生经济学） 员工因病休假的人时数,个人健康评估报告 单位健康评估报告,（三）实施阶段,2、制定健康干预计划 针对评估报告的具体的主要健康问题，结合企业文化，制定健康干预计划和各项行动方案。,（1）群体常规干预措施-健康教育宣传,设立固定的宣传栏、板报、橱窗等张贴健康生活方式宣传材料，每年至少更换4次。 在适宜场所（如电梯口，楼梯转角处）设置健康小贴士，倡导健康生活方式。 每季度为职工至少开展1次健康生活方式相关知识讲座， 发放健康教育宣传资料 健康职工评选活动、表彰奖励等,健康示范单位标准 在适宜场所设置健康小贴士，倡导健康生活方式。,健康示范单位标准 在适宜场所设置健康小贴士，倡导健康生活方式。,健康示范单位标准 发放健康生活方式宣传资料,健康生活方式宣传折页10种,（三）实施阶段,（2）群体常规干预措施-健康小屋,为单位职工提供免费测量血压和称体重的场所和设施,健康示范单位标准 健康生活方式宣传材料,（三）实施阶段,（2）群体常规干预措施-无烟单位建设,控烟制度、禁烟标志、设置室外吸烟区、提供戒断治疗,（三）实施阶段,（3）群体常规干预措施-运动干预,提供身体活动的场地及设施（健康步道、健身器材、篮球场、羽毛球场等）或有经费支持职工到公共场所开展经常性健身活动（知己运动星、宝洁“活力新生活”） 开展爬山、广播操比赛、运动会等不同形式的群体性健身活动 组建健身或运动团队，如乒乓球队、羽毛球队。,健康示范单位标准 健康生活方式宣传材料,（三）实施阶段,（4）群体常规干预措施-合理膳食,健康食堂建设 组织1次健康膳食知识竞赛。,（三）实施阶段,（5）高危人群干预措施,重点干预（使用适宜性工具） 定期随访管理 自我管理小组活动,（四）总结和推广,1、效果评估 健康体检、问卷调查、卫生经济学、职工健康体验、过程评估 近期效果和远期效果评估 2、总结经验、存在的问题、下一阶段的干预目标 3、形成长期制度，融入单位文化，形成长效机制,企业可以得到什么？,Page 77,企业是一群人集中工作的地方，有着相似的工作环境和工作流程，并且生活人身自由规律也有很多相似的地主，发生的员工健康问题也具有很多相似性或共性，针对共性的健康来问题进行健康管理和干预，对于企业和员工来说都是有意义的。,负责指导、跟踪该方案的有效执行，实现健康的良性循环,数据采集、评估 群体健康干预 个性化指导、随访,企业集体的健康信息采集和健康评估，发现共性的健康问题,针对共性问题的群体健康干预,对每个干预对象提供个性化健康提升计划，并进行随访干预,本项目给企业带来什么？,一、员工得好处 员工健康得到规范专业的管理； 员工对慢性病相关知识态度有所改善； 员工健康生活方式有所改善； 员工慢性病危险因素有所改善；,Page 79,健康提升！,本项目给企业带来什么？,二、企业得效益（进行卫生经济学评价） 1、降低员工慢病发病率，降低各种高危因素的指标，提高员工身体素质，使员工工作精力充沛； 2、降低企业总医疗费用，减少企业疾病和经济负担，员工的患病率、住院率降低，因此，企业在员工医疗保健方面的支出总额会有所下降，从而降低成本。,Page 80,本项目给企业带来什么？,二、企业得效益