7年制子宫内膜癌

子宫内膜癌 Carcinoma of endometrium 重庆医科大学附属第二医院妇产科 刘月生,一、前言 、定义 子宫内膜癌又称宫体癌，是指发生于子宫内膜的一组上皮恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见，故亦称子宫内膜腺癌。 是女性生殖道常见的三大恶性肿瘤之一。 近年来，子宫内膜癌在全球范围的发病率在上升，我国也不例外。,前言,、发病情况 高发年龄为50-60岁。 绝经后妇女占70%-75%，围绝经期妇女 占15%-20%，40岁以下仅占5%-10%。 占女性癌症总数7%，占女性生殖道恶性肿瘤20%-30%。,前言,、发病相关因素,长期持续的雌激素刺激,体 质 因 素,盆 腔 放 射 治 疗,遗 传 因 素,1 长期持续的雌激素刺激 内源性雌激素 多囊卵巢综合征 卵巢女性化肿瘤 无排卵性功血等， 外源性雌激素 围绝经期或绝经期激素治疗,发病相关因素,体质因素 肥胖、未婚、少育或不育、晚育、绝经延迟等。 遗传因素 子宫内膜癌患者近亲中有癌患者高达12%-28%，子宫内膜癌患者有多发癌或复癌的倾向（同时合并卵巢癌、乳腺癌、结肠癌）。 盆腔放射 增加内膜癌发病危险。,发病相关因素,二、病理 子宫内膜癌发生于子宫内膜，而子宫内膜来源于苗勒氏管上皮，故类似上皮腺癌结构。 巨检 局限型局部粗造、 息肉或菜花样局限于 宫底部或宫角部，癌 灶小，易侵犯肌层， 呈坚实灰白色。,弥散型宫腔大部或全部为癌组织累及，或呈坚实癌瘤，常伴出血、坏死。 晚期均侵犯肌壁全层并扩展至颈管，阻塞宫颈管可引起宫腔积脓。,镜检 （1）内膜样腺癌 约占80%-90%，内膜腺体高度异常增生，上皮复层，细胞核异型明显，核大、深染，有核分裂相。 根据腺癌细胞分化程度分为三级 级高分化腺癌 （G1） 级中度分化腺癌 （G2） 级低分化腺癌 （G3） 分级愈高，恶性程度愈高。,（2）浆液性腺癌 10%，恶性程度很高，易广泛累及肌层、 脉管、腹腔及远处播散，预后极差。 （3） 透明细胞癌 约占4%，癌细胞多呈实性片状或管状、乳头状排列，胞浆丰富、透亮，有特殊的鞋钉状细胞。恶性程度高，易较早转移。 （4）粘液性腺癌及其他少见类型如未分化癌、混合癌及鳞癌等。,转移途径 1直接蔓延 沿子宫内膜蔓延生长 向上 宫腔角部 输卵管 病灶 向下 宫 颈 管 阴 道 深部 肌 层 浆 膜 盆腹腔种植,2淋巴转移 主要转移途径.其途径与生长部位有关 宫 底 部 骨盆漏斗韧带 腹主动脉旁淋结 宫 角 部 圆 韧 带 腹股沟淋巴结 子宫后壁 宫 骶 韧 带 扩散直肠淋巴结 子宫前壁 膀 胱 子宫下段及宫颈管癌灶与宫颈癌转移途径相同 3血行转移 少见。晚期转移至肺、肝、骨等处。,手术-病理分期 I 期 IA 癌局限于子宫内膜 IB 癌浸润深度 肌层 IC 癌浸润深度 肌层 期 A 仅宫颈黏膜腺体受累 B 宫颈间质受累 期 A 累及浆膜和(或)附件和(或)腹腔细胞学(+) B 阴道转移 C 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉淋巴结转移 期 A 癌浸及膀胱和（或）直肠黏膜 B 远处转移，腹腔转移和腹股沟淋巴结转移,五 临床表现 1症状 （1）阴道流血：绝经后阴道流血；或月经紊乱、月经过多，经期延长等。 （2）异常阴道排液：多为肿瘤坏死感染表现，呈血性或浆液性，恶臭。 （3）下腹疼痛、不适等。 （4）全身症状 ：晚期可出现全身衰竭、贫血等,2.体征 早期无明显异常。 晚期子宫增大、软；偶见宫颈口有癌组织脱出；宫旁可扪及结节状块物。 合并宫腔积脓可出现子宫压痛。,六、诊断 病史及临床表现。 B型超声 子宫内膜癌超声图;为子宫增大、子宫内膜增厚、宫腔内有实质不均回声区，或宫腔线消失，肌层内有不规则回声紊乱区等 。 分段诊刮（fractional curettage）及病检 最常用、最有价值的方法。能鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌；可明确子宫内膜癌是否累及宫颈管，协助临床分期，为治疗方案的制定提供依据。 4. 宫腔镜检查,七、鉴别诊断 围绝经期功血 萎缩性阴道炎，老年性子宫内膜炎合并宫腔积。 子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 宫颈管癌 子宫肉瘤 原发性输卵管癌 阴道排液（流血）、下腹痛、附件包块三联征,八、治疗 治疗方法有手术、放疗和药物 根据子宫大小、肌层是否浸润、宫颈管是否累及、癌细胞分化程度及患者全身情况而定。 早期患者以手术治疗为主，按手术-病理分期及存在的高危因素选择辅助治疗；晚期患者则采用放射、手术、药物等综合治疗。,1.手术治疗 期全子宫切除术加双侧附件切除 期改良根治性子宫及双附件切除术同时加盆腔淋巴结清扫术） 期和期，行减瘤手术，同时行淋巴清扫术。,2.放射治疗 有效方法之一。 1）术前放疗 常用于高龄、过度肥胖、有内科合并症或宫颈大癌灶患者。可缩小癌灶，创造手术条件或消除隐匿的转移灶，降低术中癌肿播散的危险，预防复发，提高生存率。 期患者。腔内放疗结束后1-2周内手术。体外照射结束后4周后手术.,2）术后放疗 用于手术无法切除的病灶、盆腔及阴道残留或可疑转移区，减少术后复发。 优点：根据手术-病理分期的结果明确癌变范围及高危因素；确定放疗种类、范围及部位；消灭残留癌灶。 期患者腹水癌细胞（+）或深肌层浸润； 淋巴结可疑或已有转移。 3）单纯放疗： 高龄或有严重合并症不能耐受手术、 、期患者不宜手术者。,3、药物治疗 孕激素治疗 晚期或复发者，不能手术切除 或年轻、早期、要求保留生育功能者。以高效、大剂量、长期应用为宜。 己酸孕酮 500mg im 2次/周 1012周 甲羟孕酮 150mg /d (po);or 500mg im 1次/周 甲地孕酮 160mg /d (po) 抗雌激素治疗 适应症同孕激素治疗相同。 他莫昔芬（TAM ，三苯氧胺） 20-40mg /d 抗雌激素 十 孕激素,化疗 综合治疗措施之一 晚期不能手术或术后复发者,以及有术后复发高危因素患者。,九、随访 随访时间 术后 3年内，每3个月 1次 术后35年， 每6个月 1次 术后5年后， 每年1次 随访内容 妇科三合诊检查 阴道细胞学涂片检查 胸片（6个月至1年） 晚期晚者，可进行CA125检查，也可行CT、MRI等。,十、预后 影响预后的因素主要有三方面 1癌瘤生物学恶性程度及病变范围。 2患者全身状况。 3治疗方案、并发症及严重程度。,十一、预防 普及防癌知识，定期进行防癌检查 。 正确掌握使用雌激素的指征。 围绝经期及绝经后妇女有不规则阴道