5年制儿科学教学-消化系统课件.pptx

REVIEW,儿童原发性肺结核X线特征表现为？ 麻疹的早期具有诊断意义的口腔特征是？ 水痘的皮疹特征是？,教学目的与要求,了解：腹泻的发病机制 掌握： 1. 小儿消化系统的解剖生理特点 2. 腹泻病的概念、临床表现和分类，重症腹泻的脱水程度和性质，引起酸中毒和低血钾的原因和临床特点 3. 学会对小儿腹泻进行病情分析并制定24小时内的补液方案 4. 先天性幽门狭窄的临床特点及治疗原则 5. 先天性巨结肠的临床特点及治疗原则 学习难点 正确评估不同的脱水程度及正确判断小儿腹泻临床病情轻重,儿童消化系统解剖生理特点 （Physiological and anatomy characteristics of childrens digestive system ）,医学5年制儿科学教学 第十一章 消化系统疾病 第一节,温恩懿 Tel：774024 E-mail：,儿童消化系统的主要矛盾是？,一、概述,小儿处于不断的生长发育时期，营养物质的需要量相对较成人多，消化系统的负担较重，但功能尚未发育完善，这就形成了小儿生理功能和机体需要不相适应的矛盾。,Direction,1.口腔,2.食管,3.胃,4.肠,5.肝脏,6.胰腺,7.肠道菌群,8.健康小儿粪便,9.小儿正常消化和吸收功能特点,10小儿消化系统疾病常用检查方法,二、口腔 （Oral cavity）,胎龄39周+2天 足月出生新生儿,胎龄26周+1天 早产出生新生儿,二者面颊部位的外观区别是？,足月新生儿在出生后即具有较好的吸吮能力和吞咽功能，颊部有坚厚的脂肪垫，有助于吸吮活动，早产儿则较差； 严重疾病可影响吸吮动作，使吸吮变得弱而无力；,二、口腔 （Oral cavity）,新生儿及婴幼儿口腔粘膜薄嫩，血管丰富，唾液腺发育不够完善，唾液分泌少，口腔粘膜干燥，易受损伤和细菌感染，故忌用毛巾擦口腔粘膜，以免损伤口腔粘膜而导致感染；,婴儿口底浅，不会及时吞咽所分泌的全部唾液，常发生生理性流诞。 3个月以下小儿唾液中淀粉酶低下，不宜喂淀粉类食物；,二、口腔 （Oral cavity）,儿童口腔的检查方法： 1、检查内容,二、口腔 （Oral cavity）,口腔的检查： 2、检查顺序,二、口腔 （Oral cavity）,1、食管有两个主要功能： 一是推进食物和液体由口入胃； 二是防止吞下期间胃内容物反流。 2、新生儿和婴儿的食管呈漏斗状，粘膜纤弱、腺体缺乏、弹力组织及肌层尚不发达，食管下段贲门括约肌发育不成熟，控制能力差，常发生胃食管反流，绝大多数在8至10个月时症状消失。,三、食管 （Oesophagus）,四、胃 （Stomach）,1、儿童的胃排空时间,表：儿童不同喂养方式胃排空时间（小时）,结合小儿的胃容量及其营养需求，因此婴儿一般3小时左右喂一次奶。 早产儿胃排空更慢，易发生胃潴留。,四、胃 （Stomach）,2、儿童的胃容量,表：不同年龄段胃容量（ml）,3kg 新生儿, 热卡需求90-100kcal/kg.d, 全日需要270300kcal, 折算成母乳(67kcal/100ml), 全日需要400450ml; 折算成牛乳(69kcal/100ml), 全日需要390430ml。,四、胃 （Stomach）,3、其他特点,婴儿胃平滑肌发育尚未完善，在充满液体食物后易使胃扩张； 婴儿胃的位置比较水平，待小儿能站立和行走后，胃的位置逐渐变为垂直； 由于贲门肌张力低，幽门括约肌发育较好，且自主神经调节差，故易引起幽门痉挛出现呕吐 ； 胃粘膜有丰富的血管，但腺体和杯状细胞较少，盐酸和各种酶的分泌均较成人少且酶活力低，消化功能差。,四、胃 （Stomach）,如何避免婴儿进食后呕吐？,1、食物及喂养方式的选择；,2、进食后减轻胃部张力；,3、合理的体位。,五、肠 （Intestine）,小儿肠管相对比成人长，一般为身长的5-7倍； 肠粘膜细嫩； 肠系膜柔软而长，固定差，易发生肠扭转和肠套叠； 肠壁薄，通透性高，屏障功能差； 早产儿尤其明显。,肠道外影响： 小儿消化系统以外疾病，如感冒、肺炎和其他传染病，均容易影响小儿消化功能，导致食欲不佳、呕吐或腹泻。有时，这些表现在原发病痊愈一段时间后才能恢复。,六、肝脏（Liver）,年龄愈小，肝脏相对愈大。 婴儿肝脏结缔组织发育较差，肝细胞再生能力强，不易发生肝硬变，但易受各种不利因素的影响，影响其正常生理功能。 婴儿时期胆汁分泌较少，故对脂肪的消化、吸收功能较差。,七、胰腺（Pancreas）,婴幼儿时期胰腺液及其消化酶的分泌极易受炎热天气和各种疾病影响而被抑制，容易发生消化不良。 出生时胰液分泌量少，34个月时增多。但胰淀粉酶活性较低，1岁后才接近成人，故不易过早地（生后3个月以前）喂淀粉类食物。 新生儿及幼婴胰脂肪酸和胰蛋白酶的活性都较低，故对脂肪和蛋白质的消化和吸收不够完善。,八、肠道菌群（Intestinal flora）,在母体内，胎儿的肠道是无菌的，生后数小时细菌即从空气、奶头、用具等经口、鼻、肛门入侵至肠道； 肠道菌群受食物成分影响，单纯母乳喂养儿以双歧杆菌占绝对优势；人工喂养和混合喂养儿肠内的大肠杆菌、嗜酸杆菌、双歧杆菌及肠球菌所占比例几乎相等。,八、肠道菌群（Intestinal flora）,九、健康小儿粪便,1 、胎粪 新生儿出生24小时内即会排出胎粪，3-4日内排完，胎粪色黑绿或深绿，粘稠，无臭，是由脱落的上皮细胞、浓缩消化液及胎儿时期吞入的羊水所组成。若喂乳充分，2-3日后即转为正常婴儿粪便。 2、人乳喂养儿粪便 为黄色或金黄色，多为均匀糊状，或带少许粪便颗粒。,九、健康小儿粪便,3、人工喂养儿粪便 牛、羊乳喂养的婴儿粪便为淡黄色或灰黄色，较干稠。 4、混合喂养儿粪便 喂给人乳加牛乳者的粪便与喂牛乳者相似，但较软、黄。,九、健康小儿粪便,5、疾病状态下的婴儿粪便,九、健康小儿粪便,图：新生儿先天性胆道闭锁粪便颜色鉴别,九、健康小儿粪便,表：健康小儿粪便,注：如果排便间隔超过48小时，不伴任何不适，不称为便秘;混合喂养儿粪便添加蔬菜、水果等辅食时大便外观与成人相似，初加菜泥时常有小量绿色便排出。,十、小儿正常消化和吸收功能特点,Carbohydrate 乳糖酶在出生后活性最高，1岁后下降至成人水平。中国人有40%以上乳糖酶缺乏； Protein 婴儿胃内盐酸和胃蛋白酶水平低，消化蛋白质能力有限。蛋白质消化主要在小肠进行（在肠激酶和胰蛋白酶作用下）； Fat 足月儿对长链甘油三酯的吸收率为79%95%，早产儿仅为40%90%； 电解质、维生素、矿物质的吸收。,十一、小儿消化系统疾病常用检查方法,1、胃肠影像学 X-腹部平片； 消化道造影：上消化道造影，钡灌肠； 胆道造影； CT； MRI。,十一、小儿消化系统疾病常用检查方法,十一、小儿消化系统疾病常用检查方法,十一、小儿消化系统疾病常用检查方法,10岁女孩，克隆病,十一、小儿消化系统疾病常用检查方法,2、消化道内镜检查 胃十二指肠镜 胆道镜 小肠镜 结肠镜 3、胃肠动力学检查 核素检查 超声检查 pH监测 二氧化碳呼气试验,口 炎 (Stomatitis),第十一章 消化系统疾病 第 二 节,口炎(stomatitis)是指口腔粘膜由于各种感染引起的炎症，若病变限于局部如舌、齿龈、口角亦可称为舌炎，齿龈炎或口角炎等。本病多见于婴幼儿。可单独发生，亦可继发于全身疾病如急性感染、腹泻、营养不良、久病体弱和维生素B、C缺乏等。感染常由病毒、真菌、细菌引起。不注意食具及口腔卫生或各种疾病导致机体抵抗力下降等因素均可导致口炎的发生。 目前细菌感染性口炎已经很少见，病毒及真菌感染所致的口炎仍经常见到。,一、概述,定义及概述 临床表现 诊断 治疗,二、鹅口疮,鹅口疮(thrush，oral candidiasis)又称雪口病，为白色念珠菌感染在粘膜表面形成白色斑膜的疾病。多见于新生儿和婴幼儿，营养不良、腹泻、长期使用广谱抗生素或激素的患儿常有此症。新生儿多由产道感染或因哺乳时奶头不洁及污染的乳具感染。,二、鹅口疮,临床表现 可见口腔粘膜表面覆盖白色乳凝块样小点或小片状物，可逐渐融合成大片，不易擦去，周围无炎症反应，强行剥离后局部粘膜潮红、粗糙、可有溢血，不痛，不流涎，一般不影响吃奶，无全身症状；重症则整个口腔均被白色斑膜覆盖，甚至可蔓延到咽、喉头、食管、气管、肺等处而危及生命。重症患儿可伴低热、拒食、吞咽困难。取白膜少许放玻片上加10氢氧化钠一滴，在显微镜下可见真菌的菌丝和孢子。,二、鹅口疮,二、鹅口疮,二、鹅口疮,诊断 根据患儿病史及临床表现即可确诊。,治疗 一般不需口服抗真菌药物。可用2碳酸氢钠溶液于哺乳前后清洁口腔。或局部涂抹10万-20万Uml制霉菌素鱼肝油混悬溶液，每日23次。亦可口服肠道微生态制剂，纠正肠道菌群失调，抑制真菌生长。预防应注意哺乳卫生，加强营养，适当增加维生素E2和C。,二、鹅口疮,附：此部分疾病参考网络资源 /medlineplus/ency/article/000626.htm /encyclopedia/thrush-oral-candidiasis /oralCandidiasis.html /ency/article/000626.htm,二、鹅口疮,三、疱疹性口腔炎,定义及概述 临床表现 诊断 鉴别诊断 实验室检查 治疗,三、疱疹性口腔炎,疱疹性口腔炎(herptic stomatitis)为单纯疱疹病毒型（Herpes simplex virus, HSV）感染所致。多见于13岁小儿，发病无明显季节差异。从患者的唾液、皮肤病变和大小便中均能分离出病毒。,三、疱疹性口腔炎,三、疱疹性口腔炎,图：疱疹性口腔炎粘膜改变,三、疱疹性口腔炎,临床表现 1、发热：起病时发热可达3840C； 2、口腔改变：12天后，齿龈、唇内、舌、颊粘膜等各部位口腔粘膜出现单个或成簇的小疱疹，直径约2mm，周围有红晕，迅速破溃后形成溃疡，有黄白色纤维素性分泌物覆盖，多个溃疡可融合成不规则的大溃疡，有时累及软腭、舌和咽部。 3、伴随症状：由于疼痛剧烈，患儿可表现拒食、流涎、烦躁，所属淋巴结经常肿大，有压痛。 4、病程：体温在35天后恢复正常，病程约12周。局部淋巴结肿大可持续23周。,三、疱疹性口腔炎,Symptoms: Fever, may precede（之前）appearance of blisters（水疱）and ulcers by 1 or 2 days; Irritability（易激惹）; Blisters（水疱）in the mouth, often on the tongue or cheeks; Ulcers in the mouth, often on the tongue or cheeks - these form after the blisters pop; Swollen gums（肿胀的齿龈）; Pain in mouth ; Drooling（流涎）; Difficulty swallowing.,三、疱疹性口腔炎,诊断 根据患儿病史及临床表现即可确诊。,三、疱疹性口腔炎,三、疱疹性口腔炎,鉴别诊断 鉴别诊断-1 ：疱疹性咽峡炎（Herpangina）,本病应与疱疹性咽峡炎鉴别，后者大都为柯萨奇病毒所引起，多发生于夏秋季。常骤起发热及咽痛，疱疹主要发生在咽部和软腭，有时见于舌但不累及齿龈和颊粘膜，此点与疱疹性口腔炎迥异。,三、疱疹性口腔炎,鉴别诊断 鉴别诊断-1 ：疱疹性咽峡炎（Herpangina）,三、疱疹性口腔炎,鉴别诊断 鉴别诊断-2 手足口病 (Hand, Foot and Mouth Disease, HFMD),手足口病( hand, foot and mouth disease, HFMD)在近年儿童中常见流行，由肠道病毒感染引起，主要表现口腔黏膜溃疡性疱疹及四肢末端水疱样皮疹,主要病原为柯萨奇病毒A组16型(CA16)和肠道病毒71型(EV71),二者所致的手足口病临床难以区别。,三、疱疹性口腔炎,与CA16不同，EV71不仅引起手足口病，而且可引起严重中枢神经系统并发症，如脑膜炎、脑炎、急性迟缓性瘫痪等。近年来不断有手足口病暴发流行，并在5岁以下儿童中出现严重并发症，甚至暴发性死亡，引起社会恐慌；这些严重病例均与EV71感染有关。,三、疱疹性口腔炎,三、疱疹性口腔炎,Exams and Tests: Herpetic stomatitis is normally diagnosed based on its very typical appearance. Laboratory studies are seldom done. Sometimes viral culture病毒培养and special stains特殊染色can help with the diagnosis.,三、疱疹性口腔炎,治疗 保持口腔清洁，多饮水，禁用刺激性药物。局部可涂疱疹净抑制病毒，亦可喷撒西瓜霜，锡类散等。为预防继发感染可涂2.55金霉素鱼肝油。疼痛严重者可在餐前用2利多卡因涂抹局部。食物以微温或凉的流质为宜。发热时可用退热剂，有继发感染时可用抗生素。,三、疱疹性口腔炎,附：此部分疾病参考网络资源 /medlineplus/ency/article/001383.htm /herpetic-stomatitis-dictionary.htm /ency/article/001383.htm /health/hie/1/001383.htm /ncidod/dvrd/revb/enterovirus/hfhf.htm 此部分疾病相关参考文献： 手足口病预防控制指南(2008年版) 中国卫生部 HAND FOOT AND MOUTH DISEASE (HFMD) GUIDELINES (2008) Ministry of Health Malaysia,不同喂养方式大便特征？ 鹅口疮临床特征有？ 如何鉴别疱疹性口炎与疱疹性咽峡炎及手足口病？,Summary,思考题,1、结合儿童喂养部分授课，如何避免儿童鹅口疮发生？ 2、对于发现的口腔疱疹患儿，应遵循什么流程进行临床观察及治疗？,儿童水电解质紊乱与酸碱失衡,（Disturbance of water-electrolyte acid-base balance in Pediatrics）,第四章 儿科疾病诊治原则 第三节：儿童液体平衡的特点和液体疗法,1、体液的总量与分布：年龄愈小，体液总量相对愈多。,一.儿童液体平衡特点,（1）不同年龄的体液分布（占体重的%）,一.儿童液体平衡特点,体液各成分组成(mmol/L) review：,一.儿童液体平衡特点,2、除新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高以及血钠、钙以及磷酸氢盐偏低外，小儿体液电解质的组成与成人无显著差异。,3、水代谢的特点 （1）、水的需要量大，交换率快； （2）、体液调节功能不成熟。,一.儿童液体平衡特点,1mmol的非电解质成分溶于100ml水中产生1mOsm的渗透压。,100ml水,1mmol,1mOsm,1、渗透压(osmotic pressure,OP)：,二.体液代谢概念复习,单 位：毫渗量Osmol/L 正常值：280320mOsm/L 低渗性：320mOsm/L,溶质对水的吸引能力,二.体液代谢概念复习,对于非电解质,二.体液代谢概念复习,对于电解质,溶液在体内维持渗透压的能力。 阿弗加德罗定律，1毫摩尔的任何物质含有6.021023离子，溶于1升水中产生1个渗量。 0.9%NaClNa+CL- 在每1L水中含9g NaCl，其分子量是(Na)23 + (Cl)35.5=58.5，摩尔浓度 = 9000mg 58.5 =154 mmol，渗透压为 154 mOsm/L。溶于水中的NaCl迅速分解为Na及Cl，因此于0.9NaCl溶液渗透压为154 mOsml/L 2 = 308mOsml/L。等张液。,2、张力(tensile force)：,二.体液代谢概念复习,5%葡萄糖（GS）液中每100ml内含有5gGS，其分子量是180，即5%GS的摩尔浓度= 5000mg180=278 mmol/ L。等渗液。 10%GS（556 mmol/ L）则为高渗液。 GS输入体内后分解为H2O和CO2，不计算张力。,二.体液代谢概念复习,是指水分摄入不足或丢失过多引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少。包括水和电解质的丢失。,1、脱水( Dehydration) 定义:,三. 脱水,脱水性质： 指体液渗透压的改变。 等渗性：血钠：130-150 mmol/L 高渗性：血钠： 150 mmol/L 低渗性：血钠： 130 mmol/L,2、脱水性质判断：,三. 脱水,3、脱水程度判断：,重度脱水患儿，皮肤弹性差，双目凹陷，双眼不能闭合，神志萎靡。,重度营养不良并重度脱水患儿，皮肤弹性差，双目凹陷，双眼不能闭合，神志萎靡。,重度营养不良并重度脱水患儿，皮肤弹性差，双目凹陷，双眼不能闭合，神志萎靡。,1、代谢性酸中毒 (Metabolic acidosis)： 原因：（1）腹泻：碱性物质丢失； （2）摄入不足：脂肪分解使酮体增加； （3）脱水：组织缺氧使乳酸堆积 ； （4）尿少：肾排泄无机酸减少。 临床表现： 精神萎靡，面色苍白，口唇樱红，呼吸深快，恶性呕吐等。,四. 酸碱失衡及电解质紊乱,2、低钾血症 (Kaliopenia): 血清钾低于3.5mmol/L 原因： (1) 吐泻大量丢失钾； (2) 摄入不足； (3) 肾保钾能力差。 临床表现： （1）肌肉神经兴奋性降低 神经兴奋性降低：精神萎靡、嗜睡 肌肉兴奋性降低：四肢软弱无力、腱反射减弱 或消失，甚至瘫痪 胃肠道平滑肌兴奋性降低：麻痹性肠梗阻 （2）心血管系统： 心率紊乱、心音低钝、心电图异常。,3、低钙、镁血症 (Hypocalcemia and hypomagnesemia ) 原因：(1) 长期腹泻 (2) 营养不良 (3) 维生素D缺乏性佝偻病 诊断标准：血钙1.9 mmol/L；血镁0.65 mmol/L 临床表现： 神经肌肉兴奋性增高（表现为烦躁、肌肉震颤，甚至发生手足搐搦、惊厥等）,Infantile Diarrhea,(小儿腹泻病),第十一章 消化系统疾病 第八节：腹泻病,小儿腹泻是小儿主要死因之一。,15岁我国儿童的死亡原因,一. 定义,What is diarrhea? Infantile Diarrhea，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。6月2岁婴幼儿发病率高，是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。,二. 分类,腹 泻,What causes diarrhea? Diarrhea may be caused by infections of the digestive system(消化系统), medicines such as antibiotics, malabsorption（吸收不良）, irritable bowel syndrome（肠道过敏）, or other factors.,三. 病因,Predisposing Factor (易感因素) 婴幼儿消化系统发育不成熟，生长发育迅速，需要的营养物质相对较多，胃肠道的负担较大，消化功能经常处于紧张状态，易发生消化功能紊乱。 机体防御功能较差 1.婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱; 2.血清免疫球蛋白(尤其是IgM、 IgA)和胃肠道分泌型IgA均较低； 3.新生儿生后未建立正常肠道菌群，或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。,Infection A. Entero-infection（肠道内感染） 1、Viral infection (病毒感染), 2、Bacterial infection(细菌感染), 3、Fungous infection(真菌感染), 4、Parasitic infection(寄生虫感染). B. Abenteric infection（肠道外感染） C. Abused with antibiotics（滥用抗生素）,肠道内感染：病原经粪口途径,Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.,发达国家,欠发达国家,引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布,Entero-infection： Viral infection（with 80% Infantile diarrhea） 1. Rota virus（轮状病毒） 2. Enteric virus（肠道病毒，include Coxsackie virus(CV), ECHO virus, enteral adenovirus (肠道腺病毒，EAd) ） 3. Norwalk virus（诺沃克病毒） 4. Corona virus（冠状病毒） 5. Others,5岁以下儿童死于轮状病毒感染者（）,0.0-0.1,0.6-0.9,1.0-1.9,2.0-3.4,0.2-0.5,1 : 293,1 : 60,1 : 5,1 : 1,危险率,事件,Parashar et. al., Emerg Infect Dis, 2002,所有5岁以下死亡儿童中 5% 是由于轮状病毒感染,全球轮状病毒感染状况,美国每年轮状病毒感染状况,1973年澳大利亚 Bishop RF 电镜发现人类human rotavirus 电镜下：6575nm的20面体，核心4550nm，周围包绕二层壳体，内壳有2224个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。 常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，20C可长期保存。,粪便中的轮状病毒颗粒,Bacterial infection (legal communicable disease are not included) 1.致腹泻大肠杆菌 1)致病性大肠杆菌（enteropothogenic E. coli，EPEC） 2)产毒性大肠杆菌 (enterotoxigenic E. coli，ETEC) 3)侵袭性大肠杆菌 (enteroinvasive E. coli，EIEC) 4)出血性大肠杆菌(enterohemorrhagic E. coli，EHEC） 5)黏附-集聚性大肠杆菌 (enteroadherent aggregative E. coli，EAEC）,Bacterial infection (legal communicable disease are not included) 2.空肠弯曲菌(Campylobacter jejuni, C jejuni) 3.耶尔森菌(Yersinia) 4.Others: Saimonella（沙门菌）, Aeromonas hydrophila（嗜水气单胞菌）, Bacillus proteus（变形杆菌）, Staphylococcus aureus（金黄色葡萄球菌），etc.,Eumycete Monilia（念珠菌） Aspergillus （曲霉菌） Mold fungus（毛霉菌） Parasite Amebic protozoa（阿米巴原虫） Cryptozoite（隐孢子虫）,腹泻病原检出率的月份分布,Summer diarrhea Month:、 Pathogen: Colibacillus, etc.,Autumn diarrhea Month: 10、11、12 Pathogen: Rotavirus,肠道外的感染： 中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病，由于发热、感染原释放的毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹（膀胱感染）作用而并发腹泻。,滥用抗生素引起的肠道菌群紊乱： 肠道外感染长期大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱，肠道菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起较难控制的肠炎。,三、非感染性腹泻(Noninfectious diarrhea)： 、食饵性： 喂养不当； 过敏性腹泻：豆、奶蛋白过敏； 原发或继发双糖酶缺乏或活性降低； 、气候因素 。,四. 发病机理,1、Osmotic diarrhea（渗透性腹泻） 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质； 2、Secretory diarrhea（分泌性腹泻） 肠腔内电解质分泌过多； 3、Effusion diarrhea（渗出性腹泻） 炎症所致的液体大量渗出； 4、Intestinal tractdisfunction diarrhea（肠道功能异常性腹泻） 肠道运动功能异常。,病毒性肠炎,病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制 粘膜受累，绒毛被破坏绒毛缩短；微绒毛肿胀并脱落； 线粒体肿胀，内质网膨胀 载体减少 双糖酶活性下降 消化吸收面积减少 双糖（乳糖）吸收减少 G钠与载体结合偶联 糖、脂肪吸收减少 转运吸收障碍 1分子乳糖6分子乳酸 渗透压增加 水样腹泻（渗透性腹泻）,病毒性肠炎,细菌性肠炎肠毒素性肠炎,产毒性大肠杆菌在小肠上部，通过菌毛上的 粘附因子附着到小肠粘膜上进行繁殖。 肠毒素 不耐热肠毒素激活 耐热肠毒素激活 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 细胞内ATPcAMP GTPcGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收NaCl和水，并促进Cl分泌 肠液中NaCl和水总量增多，超过结肠吸收限度 大量水样腹泻（分泌性腹泻）,细菌性肠炎侵袭性肠炎（导致渗出性腹泻）,各种侵袭性细菌（如志贺氏菌属、沙门氏菌属、侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌和金黄色葡萄球菌等）直接侵袭小肠或结肠肠壁黏膜充血、水肿、炎症细胞侵润渗出和溃疡形成含大量白细胞和红细胞的痢疾样粪便排出。 结肠炎症吸收来自小肠的液体以及某些致病菌产生肠毒素水样腹泻。,细菌性肠炎侵袭性肠炎（导致渗出性腹泻）,非感染性腹泻饮食不当引起腹泻,食物质、量不当消化功能障碍 食物消化吸收障碍而积滞在上消化道胃酸度下降 肠道下部细菌上移并繁殖内源性感染 食物分解 发酵、腐败 有机酸（乳酸、乙酸） 胺类 肝解毒功能不全 肠腔内渗透压增高 肠蠕动增强 毒素进入血循环 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 中毒症状,一、轻型腹泻： 以胃肠道症状为主，无明显脱水及全身中毒症状。多由饮食因素及肠道外感染所致。,五. 临床表现,二、重型腹泻病： （一） 胃肠道症状：严重腹泻及呕吐。日泻次，水样泻,量多； （二） 全身中毒症状； （三） 水、电解质、酸碱平衡紊乱。 1、脱水; 2、电解质紊乱； 3、酸碱失衡。,六.诊断,How is diarrhea diagnosed? Most cases of acute diarrhea never need diagnosis or treatment. The most useful are stool culture（大便培养） and examination for pathogens（病原学检测）.,一、诊断依据1、大便性状改变 2、大便次数增多,二、病程分类: 、急性腹泻病（acute diarrhea ） ：病程 周 、迁延性腹泻病（persistent diarrhea）: 病程 周月 、慢性腹泻病（chronic diarrhea ） ：病程 月,三、病情分类： 、轻型腹泻病：无明显脱水和中毒症状； 、重型腹泻病：有明显脱水和中毒症状； 中度以上脱水应作血电解质检查。,四、病因诊断： 常规进行血常规，大便常规检查，必要时行大便培养检查。 1、大便无或偶见少量白细胞：轮状病毒或产毒性细菌感染、食饵性、过敏性腹泻等多见。 2、有较多白细胞：志贺氏菌、弯曲菌、侵袭性大肠杆菌多见。需作大便细菌培养。 3、米汤样便：霍乱弧菌感染多见。 4、豆腐渣样便：白色念珠菌感染多见。沙保培养基(37); 光镜检查。,七. 治疗,Whatre the treatments for diarrhea? Treatment is ideally directed toward correcting the cause; however, the first aim should be to prevent or treat dehydration and nutritional deficiencies.,腹泻病的治疗原则*: 预防脱水、纠正脱水、继续饮食、合理用药。,一、预防脱水： 口服足够液体以预防脱水，用于无脱水患儿，可家庭治疗。 1，米汤500ml氯化钠1.75g 2，炒米粉25g氯化钠1.75g水500ml煮2-3min 3，开水500ml蔗糖10g氯化钠1.75g煮沸 用法：20-40ml/Kg,4小时服完，以后随时口服，能喝多少给多少。 喂法：2岁，每1-2分钟喂5ml，年龄稍大，可用杯子喝，若呕吐，暂停10min，2-3min喂1勺。,二、纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡*： 1.口服补液：适用于轻、中度脱水 。 2.静脉补液： 适用于重度脱水、中度脱水吐泻重、或中、轻度脱水口服补液失败者。,Oral rehydration therapy, (also called ORT, oral rehydration salts or solutions (ORS), oral electrolyte), is a simple, cheap, and effective treatment for dehydration associated with diarrhea, particularly gastroenteritis（胃肠炎）, such as that caused by cholera（霍乱）or rotavirus. ORT consists of a solution of salts and sugars which is administered orally. It is used around the world, but is most important in the developing world, where it saves millions of children from death due to diarrheathe second leading cause of death in children under five.,1、口服补液,Oral rehydration therapy 理论基础: 葡萄糖分子与钠离子的偶联吸收机制。小肠上皮细胞刷状缘上葡萄糖-钠载体的受体与葡萄糖和钠离子结合使其协同运转,从而使氯离子,水被动吸收。,1、口服补液,ORT 配方,ORT 各电解质浓度,ORT用量(补累积丢失量): 轻度脱水50ml/kg 中度脱水80-100ml/kg(4-6小时服完) 注意事项：1：新生儿慎用(高氯). 2：不禁白开水(渗透压高).,几种等张液体： 血浆、0.9氯化钠液；1.4碳酸氢钠液；1.87乳酸钠液等。 几种常用液体： 5葡萄糖液；10%葡萄糖液；5碳酸氢钠(稀释3.5倍为1.4碳酸氢钠）；11.2乳酸钠（稀释6倍为1.87乳酸钠）；10%NaCl液等。,2、静脉补液：,常用的液体成分,2、静脉补液：,婴幼儿补液量根据脱水的程度决定，第一天补液总量包括累积失水量、继续损失量以及生理需要量。轻度脱水累积失水量约50 ml/kg，第一天补液总量为90120 ml/kg ；中度脱水累积失水量约50100 ml/kg ，第一天补液总量为120150 ml/kg ；重度脱水100120 ml/kg ，第一天补液总量为150180 ml/kg 。累积失水量的损失先按照2/3量给予，学龄前期及学龄期小儿体液组成已经接近成人，补液量应在此基础上酌减1/41/3。,（1）定量：首24小时静脉补液总量(ml/kg.d),累积失水量 (ml/kg),+ 继续丢失量 (ml/kg),+ 生理需要量 (ml/kg), 24 小时补液 (ml/kg),中度,50-100,10-40,60-80,120-150,60-80,60-80,（1）定量：首24小时静脉补液总量(ml/kg.d),（1）定量：第二日以后的补液,第一日补液后，脱水及电解质紊乱已基本纠正，主要补充继续损失量和生理需要量，继续补钾，供给热量，一般可改为口服补液。若腹泻仍频繁或是口服量不足，仍需静脉补液。继续损失量按照“丢多少补多少”的原则补充。,溶液种类： 第一天 等渗性脱水：1/2 张含钠液（3 ：2 ：1） 低渗性脱水：2/3 张含钠液（3 ：4 ：2） 高渗性脱水：1/3 张含钠液（6 ：2 ：1） 第二天 电解质失衡基本纠正，予以1/21/3张液体。,（2） 定性：,常用液体容积比,溶液种类(ml),5-10% GS,10% NaCl,11.2% NaL,5% NaHCO3,3:4:2液 （2/3张）,500,20,20,(32),6:2:1液 （1/3张）,500,10,10,(16),3:1液 （1/4张）,500,12,1:1液 （1/2张）,500,22,常用液体的简便配制,儿童补液的特殊性是由于婴幼儿的水代谢特点决定的： 婴幼儿的肾脏发育不成熟，浓缩能力差；婴儿肾脏只能将尿渗透压浓缩至700mmol/L(成人为1400mmol/L), 每排出1mmol/L的溶质时需带出1-2ml水（成人为0.7ml/L)，因此补液的渗透压偏高时，排尿反而会导致儿童水分丢失。 同时儿童肾脏的排钠、排酸、产氨能力差，如水分排出不及时的话，也容易导致高钠血症及酸中毒的出现。,（3）定速：,a、扩容阶段：对于重度脱水有明显外周循环障碍者首先应予快速扩容：予以等张钠液，20ml/kg，30-60分钟iv。,b、补充累积失水阶段：前8小时。临床上一般给予第一日总量的一半。,c、补充继续失水量和生理需要量阶段：后16小时。临床上一般给予第一日总量的剩余一半。,累积损失量的计算 性质 速度：原则是先快后慢 累积损失量应在前8-12h内补入,（1） 见尿补钾 （2） 以口服补钾为主 （3）静脉补钾液体钾浓度不得大于0.3,3、纠正低血钾,（1）10葡萄糖酸钙5-10ml，加入10%葡萄糖液10-20ml静推，注意检测心律。可重复。 （2) 补钙无效测血清镁，低镁血症予25硫酸镁深部肌肉注射。,4、纠正低血钙和低血镁,先快后慢， 先浓后淡， 盐中有碱， 见尿补钾， 见惊补钙， 无效补镁。,静脉补液原则：,强调继续饮食, 但要区别对待。以易于消化为原则。 1， 母乳喂养者应继续，但要少吃多餐。 2， 人工喂养者可予等量米汤或稀释奶。也可用稀释奶或谷类饮食。 3， 呕吐严重者可暂时禁食4-6小时（不禁水）。 4， 病毒性肠炎暂停乳类喂养，改为豆制代乳品、发酵奶或去乳糖奶粉。 5，腹泻停止后继续予营养丰富饮食，每日加餐一次。,三、饮食疗法：,腹泻病食物营养吸收率（WHO）,细菌感染：敏感抗生素。 病毒感染：抗病毒药物。 真菌感染：制霉菌素，氟康唑等。 原虫感染：灭滴灵，大蒜素等。 食饵性腹泻：调整饮食。 微生态疗法：乳酶生，妈咪爱等。 肠粘膜保护剂治疗：思密达等.,四、合理用药：,1. 病因分类：感染性、非感染性？ 2. 病程分类： 急性腹泻病（acute diarrhea ） ：病程 周 迁延性腹泻病（persistent diarrhea）: 病程 周月 慢性腹泻病（chronic diarrhea ） ：病程 月 3. 病情分类：轻型;重型？ 轻型腹泻：以胃肠道症状为主，无明显脱水及全身中毒症状。多由饮食因素及肠道外感染所致。 重型腹泻病：（一） 胃肠道症状：严重腹泻及呕吐。日泻次，水样泻,量多；（二） 全身中毒症状； 4. 常见的儿童腹泻及其伴随的水电解质紊乱？ 5. 静脉补液的原则：定量，定性，定速 先快后慢，先浓后淡，盐中有碱，见尿补钾，见惊补钙，无效补镁,八. 课堂总结,九.课后思考题,如何判断脱水程度？ 累积失水量(占体重 ?%；?ml/kg)？ 临床如何判断脱水性质？ 如何选择补液种类？ 简述腹泻病的口服补液 静脉补液原则？,第十一章 消化系统疾病 第五节,先天性肥厚性幽门狭窄,infantile hypertrophic pyloric stenosis, IHPS； congenital hypertrophic pyloric stenosis,概述,婴儿先天性肥厚性幽门狭窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis；infantile hypertrophic pyloric stenosis, IHPS)是由于幽门环肌增生肥厚，使幽门管腔狭窄引起的上消化道不完全梗阻性疾病。 以小婴儿以剧烈呕吐为特征的疾病，其可进展为胃出口接近完全的梗阻。,发生率约 1/1000-3000例，占消化道畸形第三位 男性患病多于女性 5:1 第一胎多见 足月儿多见,病因,IHPS的病因不明，但可能与多种因素相关，包括遗传易感性和环境因素。 环境因素： 母亲在妊娠期间吸烟可使IHPS的风险增加至1.5-2.0倍。 奶瓶喂养非母乳会增加IHPS的风险。,遗传因素：有显著的家族聚集性，与无受累亲属的个体相比，单卵双胎中如果一方发病，则另一方的发病率会增加至将近200倍，同样地，如果双卵双胎或兄弟姐妹中有发病者，则他们的发病率会增加至20倍。,病理,幽门全层肌肉肥厚增生而以环形肌为主。肥厚的肌层逐渐向正常胃壁移行，十二指肠端突然中止。 由于幽门机械性根阻 整个胃有不同程度的扩大伴有胃壁肌层肥厚和黏膜皱襞增多。,临床表现,呕吐 为本病的主要症状,往往开始于生后2-4周，少数患儿在生后1周内发病。 呕吐表现为：溢乳逐渐加重喷射性呕吐 每次进食后均呕吐，不含胆汁。 患儿随后又需重新喂养， “饥饿的呕吐儿”,胃蠕动波 呕吐前易见患儿上腹可见自左向右前行的蠕动波，非特有体征。 右上腹肿块 特有体征，具有诊断意义。 触诊“橄榄状”包块 60%-80%的IHPS婴儿可触及肥厚的幽门，表现为：右上腹腹直肌外侧缘可触及一个坚硬的包块，大小和形状类似于一个“橄榄”。,黄疸 饥饿等导致 消瘦、脱水及电解质紊乱,辅助检查,超声检查 首选。对有经验的超声医生，超声检查IHPS的敏感性和特异性均在95%以上；,IHPS以横切面上的典型“靶环”征为特点。最常使用的测量值是幽门肌厚度(pyloric muscle thickness, PMT)、幽门肌长度(py