衢州市生育保险待遇申报结算单.doc

衢州市生育保险待遇申报结算单生育女职工基本情况（由本人填写）姓 名身份证号 码准生证号所在单位单位为其连续缴费起始年月年 月末次月经时间 年 月 日生（引、流）产时间年 月 日证明材料及医疗费票据份就诊医院及诊断情况就诊医院： 起止时间： 年 月 日- 年 月 日生产类型：平产 剖宫产 多胞胎 助产 流产 引产 取放环诊治类型：单纯生育 治疗疾病伴生育 门诊流产计划生育手术 治疗因生育引发的疾病孕 期： 周生育医疗费用住院费用： 元，门诊流产费用： 元，计划生育手术费用： 元， 费用合计： 元收款银行及账号开 户 行： 账（卡）号：被委托人姓名： 身份证号码： 与本人关系：联系电话本人： 被委托人：本人声明上述所填资料和附列证明材料、医疗费票据真实。如有不实，责任自负。签名： 年 月 日用人单位意见 （盖章）负责人： 经办人： 联系电话： 年 月 日社保机构核定意见生产类型平产 剖宫产 多胞胎 助产 流产 引产 取放环孕 期周诊治类型单纯生育 治疗疾病伴生育 流产计划生育手术 治疗因生育引发的疾病 产前缴费工资元/月日均工资元/日享受生育津贴天数天待遇核定生育津贴（日平均工资享受生育津贴天数）： 元生育医疗费用：住院费用： 元（门诊/住院）流产费用： 元计划生育手术费用： 元合计：（大写） 万 千 佰 拾 元 角 分 （小写）￥情况说明及相关人员签章 （业务章）审批人： 复核： 经办人： 年 月 日注：本表一式四联 第联社保机构业务留存衢州市生育保险待遇申报结算单生育女职工基本情况（由本人填写）姓 名身份证号 码准生证号所在单位单位为其连续缴费起始年月年 月末次月经时间 年 月 日生（引、流）产时间年 月 日证明材料及医疗费票据份就诊医院及诊断情况就诊医院： 起止时间： 年 月 日- 年 月 日生产类型：平产 剖宫产 多胞胎 助产 流产 引产 取放环诊治类型：单纯生育 治疗疾病伴生育 门诊流产计划生育手术 治疗因生育引发的疾病孕 期： 周生育医疗费用住院费用： 元，门诊流产费用： 元，计划生育手术费用： 元， 费用合计： 元收款银行及账号开 户 行： 账（卡）号：被委托人姓名： 身份证号码： 与本人关系：联系电话本人： 被委托人：本人声明上述所填资料和附列证明材料、医疗费票据真实。如有不实，责任自负。签名： 年 月 日用人单位意见 （盖章）负责人： 经办人： 联系电话： 年 月 日社保机构核定意见生产类型平产 剖宫产 多胞胎 助产 流产 引产 取放环孕 期周诊治类型单纯生育 治疗疾病伴生育 流产计划生育手术 治疗因生育引发的疾病 产前缴费工资元/月日均工资元/日享受生育津贴天数天待遇核定生育津贴（日平均工资享受生育津贴天数）： 元生育医疗费用：住院费用： 元（门诊/住院）流产费用： 元计划生育手术费用： 元合计：（大写） 万 千 佰 拾 元 角 分 （小写）￥情况说明及相关人员签章 （业务章）审批人： 复核： 经办人： 年 月 日注：本表一式四联 第联社保机构财务留存衢州市生育保险待遇申报结算单生育女职工基本情况（由本人填写）姓 名身份证号 码准生证号所在单位单位为其连续缴费起始年月年 月末次月经时间 年 月 日生（引、流）产时间年 月 日证明材料及医疗费票据份就诊医院及诊断情况就诊医院： 起止时间： 年 月 日- 年 月 日生产类型：平产 剖宫产 多胞胎 助产 流产 引产 取放环诊治类型：单纯生育 治疗疾病伴生育 门诊流产计划生育手术 治疗因生育引发的疾病孕 期： 周生育医疗费用住院费用： 元，门诊流产费用： 元，计划生育手术费用： 元， 费用合计： 元收款银行及账号开 户 行： 账（卡）号：被委托人姓名： 身份证号码： 与本人关系：联系电话本人： 被委托人：本人声明上述所填资料和附列证明材料、医疗费票据真实。如有不实，责任自负。签名： 年 月 日用人单位意见 （盖章）负责人： 经办人： 联系电话： 年 月 日社保机构核定意见生产类型平产 剖宫产 多胞胎 助产 流产 引产 取放环孕 期周诊治类型单纯生育 治疗疾病伴生育 流产计划生育手术 治疗因生育引发的疾病 产前缴费工资元/月日均工资元/日享受生育津贴天数天待遇核定生育津贴（日平均工资享受生育津贴天数）： 元生育医疗费用：住院费用： 元（门诊/住院）流产费用： 元计划生育手术费用： 元合计：（大写） 万 千 佰 拾 元 角 分 （小写）￥情况说明及相关人员签章 （业务章）审批人： 复核： 经办人： 年 月 日注：本表一式四联 第联个人留存衢州市生育保险待遇申报结算单生育女职工基本情况（由本人填写）姓 名身份证号 码准生证号所在单位单位为其连续缴费起始年月年 月末次月经时间 年 月 日生（引、流）产时间年 月 日证明材料及医疗费票据份就诊医院及诊断情况就诊医院： 起止时间： 年 月 日- 年 月 日生产类型：平产 剖宫产 多胞胎 助产 流产 引产 取放环诊治类型：单纯生育 治疗疾病伴生育 门诊流产计划生育手术 治疗因生育引发的疾病孕 期： 周生育医疗费用住院费用： 元，门诊流产费用： 元，计划生育手术费用： 元， 费用合计： 元收款银行及账号开 户 行： 账（卡）号：被委托人姓名： 身份证号码： 与本人关系：联系电话本人： 被委托人：本人声明上述所填资料和附列证明材料、医疗费票据真实。如有不实，责任自负。签名： 年 月 日用人单位意见 （盖章）负责人： 经办人： 联系电话： 年 月 日社保机构核定意见生产类型平产 剖宫产 多胞胎 助产 流产 引产 取放环孕 期周诊治类型单纯生育 治疗疾病伴生育 流产计划生育手术 治疗因生育引发的疾病 产前缴费工资元/月日均工资元/日享受生育津贴天数天待遇核定生育津贴（日平均工资享受生育津贴天数）： 元生育医疗费用：住院费用： 元（门诊/住院）流产费用： 元计划生育手术费用： 元合计：（大写） 万 千 佰 拾 元 角 分 （小写）￥情况说明及相关人员签章 （业务章）审批人： 复核： 经办人： 年 月 日注：本表一式四联 第联单位留存告知事项一、 享受生育保险待遇对象：按规定属于生育保险参保范围内的女职工。二、 享受生育保险待遇须同时具备以下条件：1、 用人单位及其职工按规定参加生育保险并履行连续缴费义务满6个月。2、 符合法定条件生育或实施计划生育避孕手术和复通手术的。中断缴费的用人单位，重新缴费后连续足额缴纳生育保险费满6个月后，方可重新享受生育保险待遇。三、 请在以下定点医疗机构选择就诊：1、衢州市人民医院；2、衢州市中医院；3衢州市妇幼保健院；4、浙江衢化医院；5、衢江区人民医院；6、柯城区妇保院如遇特殊情况，需提前填报申请单，经批准，方可待遇报销。四、 育保险待遇（一）生育津贴 序号生育类型享受津贴天数申请时限1妊娠7个月以上（含7个月）生产、早产或引产的90天产后或术后3个月内2妊娠7个月以上（含7个月）分娩时遇难产实施剖宫产手术105天产后或术后3个月内3妊娠7个月以上（含7个月）多胞胎生产的，105天/双胞胎，120天/三胞胎 产后或术后3个月内4妊娠7个月以上（含7个月）分娩时遇难产实施助产手术97天产后或术后3个月内5妊娠3个月以上（含3个月）、7个月以下流产、引产的50天产后或术后2个月内6妊娠3个月以下流产（含自然或人工流产、）或患子宫外怀孕手术的30天产后或术后1个月内7生育引发的疾病、因子宫外怀孕实施手术或计划生育避孕节育手术以及符合生育政策实施复通手术的产后或术后10个工作日内（二）医疗费用 单位： 元/人次 序号诊治类型单纯生育报销限额治疗疾病伴生育报销限额治疗疾病费用生育费用1妊娠7个月以上难产实施剖宫产手术的16001、按基本医保规定进行报销 2、因生育引发的，支付限额为1600元8002妊娠7个月以上难产实施助产手术的14007003妊娠7个月以上平产的12006004妊娠7个月以上引产的10005005妊娠7个月以下引产的7004006妊娠3个月以上（含3个月）、7个月以下流产的200807妊娠3个月以下流产的10050住院费用在限额标准以内的按实支付，超过部分，由个人自负；治疗疾病和生育报销两项待遇相加低于单纯生育报销限额的，按限额补偿标准补足。（三）女职工生育津贴以生产、早产、引产或流产上月的养老保险个人月缴费工资为基数计发，按每月30天计算（以元为单位，元以下四舍五入）；妊娠月份按每月28天计算。五、 申请时，请提供以下材料a) 生育职工本人身体证、结婚证及复印件。b) 计生部门出具准生证明及复印件，其中7个月以