糖尿病的胰岛素治疗-卜石.ppt

糖尿病的胰岛素治疗,中日友好医院内分泌科,内容提要,糖尿病的基础知识 胰岛素治疗的适应症 胰岛素制剂 胰岛素治疗方案,高血糖的诊断,糖尿病,空腹血糖受损,空腹血糖(mmol/L),OGTT 2小时血糖 (mmol/L),7.0,7.8 11.1,6.1,5.6,正常血糖,糖耐量低减,糖 尿 病,糖尿病病程（年）,胰岛素抵抗,胰岛素水平,空腹血糖,细胞衰竭,餐后血糖,糖尿病风险,2000 International Diabetes Center. All rights reserved,血糖 (mg/dL),细胞 功 能 （%）,(11.1 mmol/L),(7.0 mmol/L),2 型糖尿病疾病自然进程,50,100,150,200,250,300,350,0,50,100,150,200,250,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,2型糖尿病合理治疗方法,Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000,病人教育 饮食控制 锻炼,二甲双胍 噻唑烷二酮,磺脲类,胰岛素,OGTT时平均 胰岛素水平(mU/l),内容提要,糖尿病的基础知识 胰岛素治疗的机理和适应症 胰岛素制剂 胰岛素治疗方案,胰岛素的治疗机理：,抑制肝糖产生、输出 促进葡萄糖载体GIut4合成、位移 抑制脂肪分解 全局校正糖尿病代谢紊乱 由于上述作用，胰岛素治疗亦改善胰岛素抵抗 在肾小管促进水、盐的重吸收。,注射胰岛素的重要性：,胰岛素是人体必不可少的物质，没有它血糖居高不下。 人体内有多种升高血糖的激素，但只有胰岛素一种物质是能够降血糖的。 当人体不能正常地分泌和利用胰岛素时，一定要通过注射外源性胰岛素控制血糖,使用人胰岛素的优点,和人体自身分泌的胰岛素完全相同。 纯度、局部过敏反应最少。 血糖控制稳定 不产生胰岛素抗体,什么人应该使用胰岛素？,1型糖尿病 2型糖尿病有以下情况： 口服药控制不佳 有糖尿病慢性并发症 肝、肾功能不全 消瘦、体重在理想体重的90以下 非酮症性高渗性昏迷，乳酸性酸中毒，酮症酸中毒。 合并感染、创伤、大手术等应激状态 初诊患者的短期强化治疗 妊娠糖尿病或糖尿病妊娠,胰岛素治疗的副反应,最严重者为严重的低血糖反应，老年非感知性低血糖反应最危险。 过敏反应、全身性皮肤反应偶见：局部红肿、皮疹、过敏性休克。 注射部位皮下脂肪萎缩。 体重增加。 水肿。,内容提要,糖尿病的基础知识 胰岛素治疗的机理和适应症 胰岛素制剂 胰岛素治疗方案,胰岛素制剂,动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物,人胰岛素是利用基因重组技术，从叫酵母细胞中生产出来的。和人体分泌的胰岛素结构完全相同，且具单组分纯度。胰岛素原样物1 ppm。中性酸碱度。不良反应和胰岛素抵抗最低。具备有最完备的剂型，满足糖尿病病人的不同需求。,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin U/ml),Ideal Basal/Bolus Insulin Absorption Pattern,8:00,12:00,8:00,Time,1. R短效人胰岛素,作用时间： 提供餐时胰岛素 起初作用时间：半小时 最大作用时间：1至3小时 维持作用时间：8小时,2. N中效人胰岛素,作用时间： 提供基础胰岛素 起初作用时间：1.5小时 最大作用时间：4至12小时 维持作用时间：24小时,3. 30R预混型人胰岛素,作用时间： 基础+餐时胰岛素 起初作用时间：半小时 最大作用时间：2至8小时 维持作用时间：24小时 s,4. 50R预混型人胰岛素,作用时间： 基础+餐时胰岛素 起初作用时间：半小时 最大作用时间：2至8小时 维持作用时间：24小时,内容提要,糖尿病的基础知识 胰岛素治疗的机理和适应症 胰岛素制剂 胰岛素治疗方案,1型糖尿病人胰岛素治疗方案,高度个体化 开始胰岛素剂量为0.51U/公斤（体重）/天 每34天逐渐调整24单位，直到血糖满意控制,1型糖尿病人胰岛素治疗方案（1）,基础餐前加強疗法,每日注射4次,诺和灵R(瓶装,笔芯),诺和灵N(瓶装,笔芯),诺和灵R 20-45% 早餐前30分钟 诺和灵R 20-30% 早餐前30分钟 诺和灵R 20-30% 早餐前30分钟 诺和灵N 20-30% 睡前注射,每天总剂量减去诺和灵N量作为100%来分配早餐前,午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数,1型糖尿病人胰岛素治疗方案（2）,预混型人胰岛素(诺和灵30R或诺和灵50R每日注射两次,诺和灵30R或50R (瓶装或笔芯),诺和灵30R或50R=2/3日剂量 早餐前30分 诺和灵30R或50R=1/3日剂量 晚餐前30分,2型糖尿病出现口服药继发失效时的胰岛素使用,胰岛素补充治疗 VS 常规胰岛素替代治疗,口服降糖药物失效 糖尿病进展的结果,每年大约有10的2型糖尿病患者出现继发失效。 糖尿病病程为5年时，50 2型糖尿病需用胰岛素。 糖尿病病程为15年时，60 2型糖尿病需用胰岛素。 细胞功能衰竭后，任何口服降糖药物均无法维持血糖控制。,2型糖尿病患者胰岛素治疗,理想的胰岛素治疗方案 良好的血糖控制 最小的体重增加 低血糖危险最小 胰岛素用量尽可能少 没有顺应性问题,胰岛素和口服降糖药联合应用的理论基础,口药主要和辅助的作用仍然得到发挥。 内源胰岛素仍可直接进入肝脏起作用。 节省外源性胰岛素。 降低医源性高胰岛素血症。 减少胰岛素的副作用如体重增加、HT、心血管并发症等。 低血糖危险性减低。,UKPDS 研究中 细胞功能的渐进恶化,0,20,40,60,80,100,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,1,2,3,4,5,6,年限,-细胞的功能 (% ),Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.,随着糖尿病病程的进展， 多数的2型糖尿病患者都将通过 胰岛素治疗 来达到良好的血糖控制,2型糖尿病中个体化治疗的策略,2型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案,OHA联合治疗，血糖控制无法达标 第1阶段 白天OHA睡前胰岛素 血糖控制无法达标 第2阶段 停用OHA，每天二次胰岛素 血糖控制无法达标 第3阶段 每天多次胰岛素（MDI）,2型糖尿病胰岛素治疗的第1阶段,白天OHA 睡前胰岛素,2型糖尿病胰岛素治疗的第1阶段 （白天OHA睡前胰岛素） 针对应用OHA治疗血糖控制仍无法达标的患者, 维持原OHA治疗方案 睡前 (22:00), NPH (H), 0.1u 0.2u/kg （或晚餐时应用70/30预混胰岛素）,OHA与胰岛素联合治疗的协同或补充作用,磺脲类及苯甲酸衍生物（胰岛素分泌激动剂）： 增加肝脏内源性胰岛素水平并且增强饮食介导的胰岛素释放 二甲双胍（Metformin）： 在肝脏增加胰岛素的敏感性并且减少肝糖输出 噻唑烷二酮（胰岛素增敏剂）： 在外周组织增强胰岛素的作用并且增加外周组织对葡萄糖的摄取 -糖苷酶抑制剂 ： 延缓餐后葡萄糖的吸收,联合治疗方案,适用一般2型糖尿病患者 早期联合应用胰岛素分泌激动剂及胰岛素增敏剂 可根据简便及效价比原则制订临床治疗方案 小剂量联合应用磺脲类及双胍类口服降糖药 亚最大剂量磺脲类联合双胍类口服降糖药（双胍逐渐加量） 适用明显胰岛素抵抗的2型糖尿病患者 联合应用双胍类及胰岛素增敏剂 假如仍然无法达到HbA1c 7的血糖控制目标 尝试进行三种OHA联合治疗方案: No 或者 增加睡前胰岛素治疗,2型糖尿病胰岛素治疗的第2阶段,每天二次胰岛素 （70/30预混胰岛素）,2型糖尿病胰岛素治疗的第2阶段 （每天二次胰岛素） 针对应用白天OHA睡前胰岛素治疗 血糖控制仍无法达标的患者, 停用先前OHA 每天二次胰岛素治疗方案 （70/30预混胰岛素）,每天二次胰岛素方案,Regular,NPH,B,S,L,HS,胰岛素的作用,B,2型糖尿病胰岛素治疗的第3阶段 （每天多次胰岛素） 针对应用二次胰岛素治疗 血糖控制仍无法达标的患者, 应用每天三次或四次胰岛素治疗方案 三短一中 或二短二中（早晨70/30预混胰岛素， 晚餐短效胰岛素，睡前中效胰岛素）,每天多次胰岛素治疗方案 (MDI),短效,NPH,二短二中,三短一中,胰岛素的作用,B,S,L,HS,B,胰岛素的作用,B,S,L,HS,B,短效,NPH,初发2型糖尿病的胰岛素强化治疗,在2型糖尿病病程的早期： 当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。 随后，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗,空腹及餐后血糖达满意控制水平 全日胰岛素总量已减少到30u以下 空腹血浆C肽0.4nmol/L 餐后C肽0.8-1.0nmol/L 因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗 应激已消除,2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后 考虑重新恢复口服药治疗指证,例1,患者 LQY,男，72岁， DM家族史（+） 有脑梗塞病史 W：88kg H：1.63m BMI：33.12kg/m2 WC110cm BP120/70mmHg 入院前： HbA1C7.40% 随机 BG24.3mmol/L 治疗：R20u-20u-20u N20u Ccr30.63ml/min,24h尿A/C 91 DR期,先进的胰岛素类似物,02年，第一个人胰岛素类似物在我国上市。 15分钟起效的速效胰岛素类似物。 快速吸收，快速达峰，快速恢复基础状态。 有效降低餐后高血糖并保持24小时良好血糖控制。 明显改善HbA1C水平而不增加严重的低血糖事件 可餐前或餐后立即注射，均可达到良好的血糖控制，为您的患者提供方便灵活的注射方式。,起效：10-15min，达峰：1-2h，作用持续：4-6h,作用时间持续24小时的超长效胰岛素类似物，独特的生物学特性，模拟生理性的基础胰岛素，分泌,一天注射一次，24小时有效 平稳吸收，无峰值 有效降糖A1C 低血糖发生率更少,ADA/EASD 共识 (2006),Nathan D, et al. Diabetologia 2006;49:171121.,诊断,生活方式改变和二甲双胍,HbA1C7%,否,是a,+基础胰岛素 疗效最佳,+磺脲类 比较经济,+格列酮类 无低血糖,HbA17%,HbA17