妇产科功血.ppt

1,功能失调性子宫出血 Dysfunctional Uterine Bleeding,2,功能失调性子宫出血,简称：功血 指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血,3,功能失调性子宫出血,强调： 中枢神经系统-下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA)的神经内分泌调控异常 或卵巢或子宫内膜或肌层局部调控功能异常,正常月经周期的临床表现,月经周期： 平均为31天，范围24-35天 经期： 平均为5天，范围为3-7天 失血量：平均约35ml，范围为2080ml， 经期第23天最多。 经血：色鲜红或稍暗，粘稠而不易凝固 症状：可产生下腹坠胀、腰骶部酸胀感觉,5,卵巢周期,卵巢每月一次周期性变化: 卵泡期 排卵期 黄体期,6,女性的周期-月经,卵巢的周期 激素的周期 雌 雌 雌 孕 孕 内膜的周期,卵泡,排卵,黄体,白体,分泌期,月经期,增殖期,7,卵巢,子宫,垂体,下丘脑,CNS,下丘脑 LHRH 垂体 LH、FSH、PRL E P T 乳腺 阴道、外阴 泌尿道 子宫 皮肤 骨骼 心血管,卵巢,9,10,排卵条件,垂体释放促性腺激素LH 、 FSH并出现峰值 优势卵泡形成 LH、FSH排卵峰与孕酮协同,11,正常月经自限机制,子宫内膜同步脱落 局部前列腺素 子宫内膜局部凝血功能增强,12,月经出血的机理,黄体萎缩 雌孕激素水平下降 血管收缩 白细胞浸润,13,相关概念,正常月经：周期：24-35天 经期：2-7天 失血量：20-60ml 常见概念：异常子宫出血 月经过多 功能失调性子宫出血,14,异常子宫出血分类,全身系统性疾病:凝血功能障碍 妊娠 避孕药具 生殖系统器质性病变：炎症、肿瘤、外伤,生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血 有排卵性的：有周期性排卵 无排卵性的：无周期性排卵 青春期功血 围绝经期功血,15,功能失调性子宫出血分类,功血,无排卵功血,绝经过渡期功血,青春期功血,排卵性功血,黄体功能不全（月经频发）,子宫内膜不规则脱落（经期延长）,16,功血流行病学资料,功血发生率：占妇科门诊10% 功血分类： 无排卵型功血：占70-80% 青春期：20% 绝经过渡期：50% 排卵型功血：20-30%,17,无排卵性功血,主要发生于青春期和绝经过渡期 少数发生于生殖年龄流产后或产后需要重新恢复排卵功能的时期,18,无排卵性功血病理生理基础,卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，无排卵，缺乏孕激素 子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖 当卵泡闭锁，雌激素水平下降 子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血 出血不易停止，易发生继发性出血,19,无排卵性功能失调性子宫出血,靶细胞效应异常,卵巢不排卵,20,青春期功血,青春期发生的功血为青春期功血， 绝大多数为无排卵性的,21,青春期HPO轴建立过程,初潮是青春期来临的标志，但并不意味着HPO轴已发育成熟 青春期约需1.5-6年时间 青春期中晚期正反馈机制发育成熟,22,从初潮至HPO轴建立正常的复杂关系所需的时间有时长达5年或更久过程,雌激素对下丘脑-垂体的正反馈机制建立不完善 无法诱导垂体的黄体生成素（LH)峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能产生 雌激素对垂体促卵泡素（FSH)负反馈存在 FSH下降，雌激素分泌下降，子宫内膜失去支持，坏死脱落而出血 由于内膜没有受到孕激素作用，功能层不规则脱落，表现为出血量或多或少、出血时间或长或短之不规律出血,23,青春期功血,在青春期： 下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSH呈持续低水平 无促排卵性LH高峰形成 不排卵,24,绝经过渡期功血,由于卵巢功能不断衰退，卵泡不能发育成熟 导致无排卵性功血 4年左右,25,绝经过渡期功血,卵巢功能不断衰退 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 卵泡发育受阻 不能排卵,26,低水平雌激素维持 在阈值水平,子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血,高水平雌激素且维持在有效浓度,27,子宫内膜出血自限机制缺陷,组织脆性增加 子宫内膜脱落不完全致修复困难 血管结构与功能异常 凝血与纤溶异常 血管舒张因子异常,28,子宫内膜病理改变,子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia） （1）单纯型增生： 单层，无异型性。癌变1% （2）复杂型增生：复层，背靠背。癌变3% （3）不典型增生：层次增多，极限紊乱，见核分裂象。,29,子宫内膜单纯型增生,30,子宫内膜复杂型增生,31,子宫内膜不典型增生,32,增殖期子宫内膜 （proliferative phase endometrium） 萎缩型子宫内膜 （atrophic endometrium）,33,临床表现,异常子宫出血 周期 经期 经量,34,异常子宫出血分类,月经过多： 周期规则，但经期延长（7日）或经量过多（80ml） 子宫不规则出血过多： 周期不规则，经期延长，经量过多,子宫不规则出血： 周期不规则，经期可延长而经量正常 月经过频： 月经频发，周期缩短,35,诊断,排除法,36,病史,异常子宫出血的类型、发病时间 出血前有无停经史及以往治疗经过 患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史 全身与生殖系统有无相关疾病,诊断,37,体格检查,包括妇科检查和全身检查 排除生殖器官及全身性器质性病变 目的：排外器质性疾病 明确有无合并症（贫血、感染？）,38,辅助检查,目的： 排外器质性病变（全身、生殖器：内膜检查、超声、宫腔镜、凝血功能、肝肾功能、妊娠实验、宫颈检查） 评估有无合并症（贫血、血常规） 明确有无排卵（基础体温、激素测定）,39,辅助检查,（1）子宫内膜取样 诊断性刮宫 目的：止血，明确子宫内膜病理诊断 适应证：年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者 子宫内膜活组织检查,40,辅助检查,（2）盆腔B型超声检查 （3）宫腔镜检查 （4）基础体温呈单相型 （5）激素测定月经周期黄体期合适时间（第21日）测定 血孕酮值，若其浓度3ng/ml提示近期有排卵 测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病,41,辅助检查,（6）妊娠试验 （7）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌 （8）感染病原体检测 （9）血红细胞计数及血细胞比容：了解贫血情况 （10）凝血功能测定,42,鉴别诊断,异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤 生殖器官感染,激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血 全身性疾病 如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等,43,一般治疗,预防感染 纠正贫血 加强营养，保证休息,44,药物治疗 - 功血的一线治疗,治疗原则 青春期及生育年龄无排卵性功血： 止血、调整周期、恢复排卵 绝经过渡期功血： 止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变,45,青春期功血治疗目的,迅速止血 预防非周期性出血的再次发生 减少无排卵引起的远期并发症 改善患者生活治疗,46,止血,性激素 孕激素 雌激素 复方短效口服避孕药 刮宫术 辅助治疗 一般止血药、丙酸睾丸酮、矫正凝血功能、纠正贫血、抗炎治疗,47,止血,少量出血患者： 使用最低有效量激素 大量出血患者： 要求在性激素治疗8小时内见效，24-48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断,48,联合用药,口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血 少量出血：1片/天，共21天,连续3-6个周期 急性大出血，且病情稳定：1片/6-8h,血止后每3天递减1/3量，减到维持量（1片/日），共21天停药,49,雌激素,适应证： 用于急性大量出血者：大剂量 间断性少量长期出血者：生理替代剂量 禁忌证： 存在血液高凝状态者 有血栓性疾病史的患者,50,孕激素,作用机制： 子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果 适应证： 体内已有一定雌激素水平的功血患者 方法：内膜萎缩法（大剂量孕激素）：Hb9g/L 内膜脱落法（小剂量孕激素）:Hb9g/L,51,孕激素,4）雄激素：适用于绝经过渡期功血 5）宫内孕激素释放系统： 常用于治疗严重月经过多。通过在宫腔内放置含孕 酮或左炔诺酮的宫内节育器，使孕激素在局部直接 作用于子宫内膜 6）其他：非甾体类抗炎药物和其他止血药物,52,调整月经周期,青春期及生育年龄无排卵性功血患者 需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期 对绝经过渡期患者 起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生,53,雌、孕激素序贯法：,通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。,5,10,15,21,1,用药日期,6,10,15,20,25,人工周期日数,出血,撤药性出血,停药,雌激素,黄体酮10mg/d,54,雌、孕激素联合法：,适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血 低剂量给药，连服21日，一周为撤药性出血间隔，连续3个周期为一个疗程 对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法,55,后半周期疗法：,适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者 月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程,10,15,20,25,6,周期日期,1,5,10,用药日数,出血,撤药性出血,停药,黄体酮10mg/d,56,促排卵,青春期一般不提倡使用促排卵药物 有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵,57,绝经过渡期无排卵功血,子宫内膜病变高发年龄段 详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮 如为初次发病，可先用内分泌方法治疗 如果未如期控制好则行诊刮,58,绝经过渡期无排卵功血止血,首选诊刮 激素止血：孕激素 子宫内膜萎缩法：大剂量孕激素，Hb9g/L） 子宫内膜脱落法：小剂量孕激素，Hb9g/L,59,绝经过渡期无排卵功血调节周期,上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生 宫内孕激素释放系统 后半周期疗法（孕激素） 口服避孕药 雌孕激素续贯疗法,60,手术治疗,刮宫术：适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血 子宫内膜切除术： 适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血 术前必须有明确的病理学诊断 子宫切除术： 经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可行方法后，知情选择,61,排卵性月经失调,黄体功能不足 （luteal phase defect, LPD） 子宫内膜不规则脱落 （irregular shedding of endometrium),62,黄体功能不足,月经周期中有卵泡发育及排卵 但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退 导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短,63,发病机制,卵泡期FSH缺乏,LH脉冲峰值不高 排卵峰后LH低脉冲缺陷,卵巢发育不良,神经内分泌调节功能紊乱,生理性因素,高催乳激素血症,卵泡发育缓慢,雌激素,对垂体及下丘脑正反馈不足,排卵后黄体发育不全,孕激素,卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷,排卵后颗粒细胞黄素化不良,孕激素,子宫内膜分泌反应不足,64,病理：,子宫内膜腺体呈分泌不良反应 间质水肿不明显 腺体与间质发育不同步,65,临床表现,月经周期缩短 月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短 不孕或易发生早期流产,66,诊断,月经周期缩短、不孕或早孕时流产 妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变 基础体温双相型，高相期小于11日 子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日,67,治疗,促进卵泡发育 （1）卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进优势卵泡发育 （2）氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH 促进月经中期LH峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LH排卵峰,68,治 疗,黄体功能刺激疗法 基础体温上升后开始，隔日肌注HCG 1000-2000U，共5次 黄体功能替代疗法 自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共10-14日 合并高催乳激素血症的治疗： 溴隐亭,69,子宫内