医院环境清洁消毒新方法与新技术陈智锦.ppt

医院环境清洁消毒新方法与新技术,消毒与灭菌的合理选择,1968年，Earle.H.Spaulding设计用于患者诊疗物品和器械消毒灭菌的方案： 关键物品-进入无菌组织或血管系统的物品应采用灭菌技术 半关键物品-接触粘膜或不完整皮肤的物品应采用高水平消毒技术 非关键物品-与完整皮肤接触的物品，采取采用低水平消毒技术,物品与诊疗环境消毒水平,微生物对消毒因子的抗力,朊毒（感染性蛋白质） 抗力强 （克雅氏病病原体） 细菌芽胞 （艰难梭菌芽胞） 分枝杆菌 （结核杆菌、龟分枝杆菌） 亲水病毒（无脂质包膜的病毒） （手足口病病毒、诺如病毒） 真菌（曲霉菌） 细菌繁殖体（铜绿、金黄色葡萄球菌） 亲脂病毒（有脂质膜的病毒） 抗力弱 （艾滋病病毒、乙肝病毒、埃博拉病毒）,对消毒因子抗力,常用环境物表消毒剂,含氯消毒剂 乙醇或异丙醇 季铵盐类消毒剂 酚类消毒剂 碘伏类消毒剂 过氧化氢消毒剂 过氧乙酸（酸性、碱性）,Rutala WA et al. CDC Guideline for Disinfection & Sterilization In Healthcare Facilities, 2008,次氯酸钠（5.25-6.15%),Rutala WA et al. CDC Guideline for Disinfection & Sterilization In Healthcare Facilities, 2008,采用消毒剂的优缺点,Rutala WA et al. CDC Guideline for Disinfection & Sterilization In Healthcare Facilities, 2008,采用消毒剂的优缺点,Rutala WA et al. CDC Guideline for Disinfection & Sterilization In Healthcare Facilities, 2008,采用消毒剂的优缺点,消毒湿巾disinfection wet wipes,以无纺布为载体，吸附消毒液（液体量为载体的1.7倍）或消毒液+表面活性剂；利用对环境表面的擦拭的过程，释放消毒因子，对环境表面病原微生物实施杀灭； 载体消毒剂,消毒湿巾纸,清洁-消毒一步完成（One-step） 使用后抛弃（disposal）避免交叉污染；同时减少复用环节，节约人力、时间； 使用方便：即取即用；可以放置床边、挂在治疗车上、操作台面等随手可得处。,消毒湿巾disinfection wet wipes,品种繁多 清洁剂+消毒剂 单剂消毒剂/复配消毒剂 特殊消毒湿巾（杀孢子型、溢漏吸湿型）,良好的兼容性,仪表仪器表面 各类导线、探头 各类无孔硬质表面,消毒湿巾使用规范,规范使用，“S”形擦拭表面，不得交叉； “清洁单元”使用； 根据病原微生物特点选择适合的产品； 根据病区患者特点、环境物表选择产品； 污染或表面无消毒液残留即刻抛弃，更换新的。,消毒湿巾减少二次污染,普通抹布易发生二次污染,消毒干巾,含消毒剂干粉（如碱性过氧乙酸粉剂） 使用前进行预处理，如加湿后激活消毒剂，可用于环境表面的擦拭； 处理感染性体液环境污染，吸附过程中，水分激活消毒剂，即吸附污染物，又起到消毒作用，一举两得。,消毒干巾disinfection dry wipes,溢出,覆盖,吸附、消毒,装袋、丢弃,环境表面消毒湿巾,实验室操作台面清洁与消毒,生物安全柜清洁与消毒,消毒剂的选择,应使用合法（三证：生产许可证、安全评价书和营业执照）有效的消毒产品； 按生产厂商说明书使用消毒剂，用于环境消毒、实验室的环境消毒（试验台面）；注意产品兼容性（人体、设备等），杀灭试验应注明所使用的菌（毒）株。 不得夸大杀灭范围。,环境感染控制成为研究热点,近十年来，尽管医院环境污染对于医院相关性感染（HAIs）的发生的因果关系仍存争议，但大量研究证据表明，HAIs的暴发流行与环境中病原微生物的存在，并长时间存活有关联。改善环境卫生质量可以减少HAIs的发生、终止院内感染的暴发流行。,Auriti C, et al： Infect Control Hosp Epidemiol, 2013,31(9):926. Smith TC, et al：Rev Environ Health, 2010,25(2):121.,美国国家图书馆收录论文数, Healthcare-associated infection and environment,美国国家图书馆统计数据, Healthcare-associated infection and environment,高频接触的无生命的环境表面,环境传播比其他直接传播方式更能持续,常见病原体在无生命环境表面存活时间,Kramer, BMC Infect Dis, 2006; Dancer SJ, LID 2008; Chiang, Crit Care Med 2009; Dancer 2007, Hardy 2007,CD环境阳性率与人员手部污染关系,6个病区和4个ICU，57间病房，CD阳性25%（117/466），房间阳性率57.9%（33/57）；73名在场的或30min之内到过阳性患者病房的医务人员手部采样：,Samore MH，et al：Am J Med，1996,100:32,接触环境表面与定值患者皮肤后 手部MRSA的污染,接触环境与患者皮肤后手部同样会被污染,接触环境与患者皮肤后手部污染MRSA的平均数量无统计学意义,Stiefel，et al： Infect Control Hosp Epidemiol，2011，32：185,环境表面=患者皮肤,HCWs应高度重视，手触摸污染的环境表面所带来的危害与接触阳性患者皮肤的污染程度，无论是定性，还是定量研究结果几乎是一致的。,Hayden MK, et al：Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:149154. Duckro AN, et al：Arch Intern Med 2005;165:302307.,环境感染控制的关键论点（1）,定植或感染患者的周围环境表面频繁地受到相关病原体的污染； 病原体可在环境和医疗设备表面长时间地存活； 医务人员因频繁接触医院环境表面或医疗设备而导致手部和/或手套污染； 医院环境表面频繁污染与医务人员手部和/或手套的频繁污染相关； 定植或感染患者的污染环境表面被证实与人-人或共用医疗设备所引发的院内克隆暴发有关；,Weber DJ，et al：Curr Opin Infect Dis，2013,26:333,环境感染控制的关键论点（2）,入住曾经有定植或感染患者（MRSA、VRE、CD、不动杆菌等）居住的病房，会增加感染同种病原体的几率； 改善终末清洁可以影响感染率的下降； 改善终末消毒（例如：过氧化氢气雾）可以减少因入住曾经有定植或感染患者居住的病房所带来的增加感染的几率。,Weber DJ，et al：Curr Opin Infect Dis，2013,26:333,环境清洁质量控制的关键点,树立清洁单元的理念; 严禁清洁用水/清洁剂/消毒剂“重复浸泡”; 清洁工具的复用。,A. 清洁（患者）单元图例,清洁工具成为细菌播撒的媒介,Engelhart S KL, et al：. J. Hosp. Infect. 2002;52:93-98.,环境表面消毒，1块抹布1个表面,环境表面消毒，1块抹布多个表面,仅采用清洁剂,B. 严禁“重复浸泡” （no“double-dipping”）,为了防治使用中的清洁用水/清洁剂/消毒溶液的二次污染，在实施环境表面的清洁与消毒实践过程中，不得将使用过（污染）的抹布、拖把头等清洁用品再次浸泡至清洁用水/清洁剂/消毒剂溶液中，即不得出现“重复浸泡”现象。 重复浸泡污染清洁用水/清洁剂；造成消毒溶液效能下降，甚至无效！,清洁？污染？,交叉污染隐患,化学消毒剂浸泡消毒效果有限,拖把使用后立即将拖把头浸泡在次氯酸盐溶液（4000ppm）中2min，结果13个样本中仍有3份标本检出残存细菌。 含氯消毒剂浸泡清洁工具（抹布、地巾），使清洁工具使用寿命大减。 对人体和环境不友好。,Scott E, et al：J. Appl. Bacteriol. 1990;68:279-83.,有研究证实，潮湿拖把成为重度微生物污染的媒介，在清洁过程中播散污染。采用污染的抹布擦硬质表面，抹布不仅会污染操作者的手，同时会对其它设备和表面的再污染。 推荐各医疗机构建立拖把、抹布的使用、复用、维护与保存的标准化策略。,Westwood JC, et al：Appl. Microbiol. 1971;21:693-7. Scott E, et al：J. Appl. Bacteriol. 1990;68:271-8.,污染的清洁工具成为传播病原体的媒介,C. 现代复用方式取代传统方法, 机械清洗 热力消毒 机械干燥,特点,选用家用淘汰洗衣机 污染地巾非密闭存放 污染地巾与清洁后地巾距离太近 无高温消毒功能 非专业清洗剂,设备选择错误 无法高温消毒 污染地巾随意摆放 地巾污水四处散播,家用洗衣机无法达到有效清洁！,手工清洗质量低、污染隐患大,复用过程对人员、环境污染严重； 手洗无恒定性，无标准化，无法建立SOP； 严重的交叉污染，巾-巾、巾-容器、容器-巾； 操作易打折扣，受操作者情绪影响； 清洁效果无保证，重复性差； 无法干燥，自然晾干，细菌易滋生； 化学浸泡消毒对织物损伤大，寿命短。 用房面积大，室内悬挂，感官不佳。,中国正在建立标准化环境卫生管理标准,北京在国内率先发布相关标准， 北京市医疗机构环境清洁卫生 技术与管理规范（2014） 卫生行业标准：医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范（送审稿） 卫生行业标准：可重复使用医用织物洗涤消毒技术规范（送审稿）,对复用清洁用品（抹布、地巾）采用器械清洗、热力消毒、器械干燥,热力型清洗-消毒机 （thermal washer-disinfector）,是指用于复用卫生清洁用品（如，抹布、拖把头）机械去污、热力消毒的自动设备。清洁去污是流动水并在清洁剂（或含酶洗液）的配合下完成的过程；热力消毒则是按用品消毒的A0值要求设定的温度-时间窗。热力型清洗-消毒机应具备达到 A0=3000的消毒能力。,A0值（A0 value）,是湿热消毒的物理参数，通过温度-时间窗相互关系达到的热力消毒的指标。A0=600是复用卫生清洁用品（如，抹布、拖把头）湿热消毒的最低要求。A0=600相当于80/10min，90/1min，或93/30sec。,小型清洗与干燥设备,大型清洁清洁与干燥设备,医用织物复用设备,专用清洗消毒机,烘干机,抹布、地巾专业清洗与消毒,卫生清洁用品处置流程,清洗、消毒、机械干燥,洁净区,非洁净区,复用卫生清洁用品处置推荐流程,医用地巾/抹布全自动清洗消毒,标准化清洗，消毒和烘干： 将实现手工清洗无法实现的结果；处理流程精准、结果恒定，而手工清洗可变性太大。 清洗流程存档，可追溯。手工清洗无法准确记录，重复性差； 烘干机中完全烘干，而悬挂或风干均不能实现完全烘干，易滋生细菌。,高温消毒，环保友好： 医用地巾/抹布清洗消毒机可实现85-95高温消毒，取代传统的消毒液浸泡消毒方式。 传统消毒液浸泡易造成织物损坏，高温消毒不仅极大地减少了消毒液的使用，且延长了地巾/抹布的使用寿命， 减少了大量化学溶液的排放，降低了对环境的污染！为创建绿色医院提供技术支持。,减少工伤几率，确保员工安全 传统的手工清洗环境中，使用后的地巾/抹布可能携带致病菌，在清洗过程中处于开放环境，液体飞溅，易造成操作者接触式感染。 浸泡消毒时，溶液挥发在空气中，日积月累，操作者易受吸入式损伤。 全自动机械式清洗全程将在密闭舱体中完成，减少人为介入环节，从而增大处理流程的安全性，降低工伤发生的几率。,医用地巾/抹布复用专业解决方案,国际环境卫生新关注 彻底清洗，恒定高温消毒 专业医用耗材管理 全面跟踪定位系统，优化管理 降低院内感染，打造安全就医环境,非接触法环境消毒装置 Rutala. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011;32:743,过氧化氢气雾消毒（HPV）,病房的终末消毒，一次性喷入设定剂量 催化器将HPV转化为氧和水气 无毒性物质残留 对多药TB、细菌芽孢、真菌、病毒等高效杀灭 已证明减少CD、VRE的感染,French GL et al. J Hosp Infect 2004;57:31 Boyce JM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 200829:723 Otter JA et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:574 Passaretti CL et al. 48th ICAAC, 2008, Abstr K-4214b,病房环境消毒新技术,过氧化氢气雾（HPV） 微量冷凝雾化器 “干气”雾化器,McAnoy AM: Vaporous Decontamination Methods, Australian Government DSTO 2006 French GL et al. J Hosp Infect 2004;57:31 Jeanes A et al. J Hosp Infect 2005;61:85 Bates CJ et al. J Hosp Infect 2005;61:364,过氧化氢雾化装置（HPV）,室内空气过氧化氢雾化效果评价,有效 但快速再次污染 (MRSA 与其它细菌),Hardy K et al Rapid recontamination with MRSA of the environment of an intensive care unit after decontamation with hydrogen peroxide vapour. J Hosp Infect 2007;66:360-368,清洁前，MRSA、GNR、VRE检出率分别为：60%、30%和6.7%； 清洁后，MRSA、GNR、VRE检出率分别为：40%、10%和6.7%； HPV处理后，仅1处检出MRSA（3.3%）,Otter JA,et al: J Hosp Infect, 2007,67(2):182,1周后上述指标接近HPV处理前的水平,医院内空气对传播病原体的作用,人体（着衣或裸体）周围气流因皮肤或衣着表面温度高于周围大气，在人体周围形成上升气流。 人体皮肤温度取决于运动、交感神经系统的控制、人体形态学和环境条件。 人体皮肤平均温度，在周围大气温度2025下（室温）平均为33，约要低于人体的核心温度4 。因此有约13的温差，从而形成自然对流（the natural convective flow）。,Thermal images,裸体热成像 与邻近温差1 最高与最低温差10,Schlieren photographs,静止状态下温差作用下对流气流,不同着装下对流气流,对流气流对人体的作用,首先，是影响人体热量的丢失；人体处于静止或自由对流中，热量丢失为30%；人体处于对流中，热量丢失比例显著升高； 其次，来自自身身体或着衣或周围环境的颗粒物的运送；对流空气可以携带80m大小的颗粒上扬。,通常一个人在24h之内，因各种运动和衣服摩擦等可产生106107个皮屑颗粒； 皮屑颗粒含有表皮正常菌群抑或耐药菌等； 这种通过对流气流传播的病原菌对于手术室、烧伤患者和PE中患者；以及易感者而言是十分重要的。,室内对流气流的示意图,上升的对流气流完全可以托举任何病原微生物，而人员活动、患者咳嗽、喷嚏等，以及个人防护用品的脱卸现场等，只要有人员活动现场，便可以形成对流气流，给现场人员造成潜在感染风险。,对流气流对人员的危害,光谱（spectrum）,最有效杀菌波段,Kowalski, W. J., Ultraviolet Germicidal Irradiation Handbook - UVGI for Air and Surface Disinfection, Springer, New York (2009),紫外线波段类型,自动UV辐射对环境耐药菌杀灭作用,VRE、CD、MRSA； 辐射剂量： 12,000-Ws/cm2 22,000-Ws/cm2 时间：20，或45min 置病房中央，使高频 表面暴露于UV辐射,Nerandzic et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:197,环境表面耐药菌明显减少 VRE减少93%； MRSA减少93%； CD减少80%。,Nerandzic et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:197,影响紫外线辐射杀菌的因素,温度 紫外线灯在环境温度20的静止空气中具有最大的辐射输出；温度或高于，或低于此温度时，会影响灯管表面与空气的换热，进而影响管内温度，其结果辐射输出减少。 5 - 有效辐射输出占66%； 40-有效辐射输出占88%。,Kowalski, W. J., Ultraviolet Germicidal Irradiation Handbook - UVGI for Air and Surface Disinfection, Springer, New York (2009),影响紫外线辐射杀菌的因素,空气流速 风管内置式紫外线灯（In-duct UVGI）当风速加大时会加快灯管表面温度，进而使辐射输出减少； 上层空间辐射法（Upper-air UVGI）当室内空气流动增加时，会加快空气混合比，将下部空气的微生物带至上部空间暴露于紫外线辐射,李建興等，影響紫外線空氣消毒效果的因素分析，制冷與空調，2006,3:86-89,影响紫外线辐射杀菌的因素,空气相对湿度 水分能吸收部分紫外线，因此相对湿度过大会影响紫外线辐射的穿透力，进而使消毒效能下降。 RH70%-强度下降50%； RH80%-强度下降80%； RH90%-强度下降90%。,Douglas V., et al., “Defining the Effectiveness of UV Lamps Installed in Circulation Air Ductwork,” ARTI-21CR/610-40030-01 (2000).,影响紫外线辐射杀菌的因素,反射辐射效应 UV-C在空间传递时，在一定距离内有多次反射的现象，其总反射的效能大于主辐射强度。由此可见采用箱盒（灯座）表面反射装置（抛光铝板、光面锡箔纸等）能有效增加辐射强度。,Kowalski WJ. et al， UVGI design basics for air and surface disinfection. HPAC 72 (1) (2000).,影响紫外线辐射杀菌的因素,灯管设置角度 在同一空间和灯管强度条件下，灯管与与气流呈横向流（Cross flow）的杀菌效能优于灯管与气流平行的轴向流（Axial flow）,Kowalski WJ，et al， Mathematical Modeling of Ultraviolet Germicidal Irradiation for Air Disinfection,” Quantitative Microbiology 2, pp.249270 (2000),影响紫外线辐射杀菌的因素,其他因素 微生物的种类是重要的影响因素之一。因为不同种类的微生物对吸收紫外线辐射能力不一，即对紫外线辐射的“抗性”有区别； 紫外线灯开启与关闭次数与随着使用时间的延长，紫外线输出辐射强度会逐渐下降 灯管表面吸附尘埃，阻碍辐射