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护理不良事件 33例分析,第三季度护理质量检查护理文书扣分比例,第三季度护理质量检查护理文书总扣分：17分,第三季度护理指标合格率分析对比,跌倒/坠床 11例,发生时间,（一）跌倒/坠床 11例,同期数据比较,（三）用药相关 4例,（二）职业暴露 8例,案例： 术后使用热水袋 烫伤足跟及内踝 用杯子接热水 烫伤手指 家属为患者艾灸 烫伤背部,第三季度住院病人满意率对比,下降了！,患者年龄,不良后果,2013年度护理不良事件 33例,第三季度护理质量检查目标管理得分对比,98分,83分,91分,下降了！,2014年第三季度护理文书质量低根因分析,护理文书质量低,护理记录单及评估单,护士认知,医嘱单,体温单,填写不完整漏项,漏评估人签字,漏写记录,入院漏评估项,制度执行不好,流程不严格,工作检查不够,责任心欠佳,对标准了解不够,发烧病人漏复试或降温符号,血压体重写错行,漏测、漏划T、P 、R,漏写出入量,转入格式错,更换T单漏血压、体重,停体温时间错,导尿、灌肠漏标志,抽血漏签名,特殊检查漏签字,医生打印不及时、医嘱重打印,护士漏签字、答红勾,医生漏签字,皮试未双签字,患者坠床不良事件根因分析,患者坠床不良事件根因分析,口服药发放错误不良事件根因分析,口服药发放错误,管理因素,护士因素,其他因素,行为因素,责任组长质控不足,护士长监管不到位,新护士培训不足,发药时认真查看口服单,风险防范意识不强,对药物不熟悉,借调护士对专科医嘱常用药物不熟悉,护士发药时未拿医嘱执行单对药物进行三查八对,护士在发药时未执行三查七对,未进行双人核查,工作责任心不强,未督服药物,高危人群无标记,宣教不到位,护理经验不足,与个人考核联系不紧密,护士培训不到位,病房杂物放置多,躺椅陈旧、散架,地面潮湿,护士年资,防跌倒制度欠完善,对不配合病人无措施,床脚坏、床栏坏,床头铃位置不合适,鞋子不防滑,护士工作量大,危险环境无警示标识,患者年龄,服用镇静药物,未及时巡视,病人角色缺如,保洁员,维修人员,厕所台阶过高,高危病人标识不清,缺少防护装置,无家属陪护,跌倒/坠床,服用高血压药物,服用激素,服用降糖药物,病床过高,材料,方法,人员,药物,环境,第二季度护理不良事件,第一季度护理不良事件,液 体 外 渗,病人因素,认知因素,其他因素,行为因素,躁 动,血管弹性差,护士评估病人血管知识缺乏,护士思想不重视,使用刺激性药物,宣教不到位,巡视不及时,针头固定不当,血管弹性差,知识缺乏，重视程度不够,病程长,护士年资低、技术 不熟练,选择部位不当,护理人员不足,设备,水杯无把手,空调温度,缺少安全 提示语,室温低,烫伤 根因分析图,患者 及家属,陪护依从性差,麻醉手术,患者年龄,护士,巡视 不够,生活服务 不到位,未评估 患者需求,措施不完善,重视不足,烫伤,方法,人,环境,（二）烫伤 3例,热水袋温度,宣教 未针对需求,疾病因素,安全意识,设备,楼道、厕所 无扶手,坐便架不稳,床离地面高,照明不足,警示不明显,地面湿滑,跌倒/坠床 根因分析图,患者 及家属,陪护疲惫,安全意识差,身体虚弱,药物作用,护士,值班 人少,跌倒因素 评估不足,责任心差,未主 动巡视,风险 意识差,厕所台阶,措施无针对性,护士 培训不足,措施落实不到位,发生 跌倒 坠床,方法,人,环境,第三季度护理质量指标完成趋势,人力不足,督促不力,病人,床头卡不规范,病房噪音,瓶贴标识 不规范,药物种 类多,病人对反复核对不理解,生理、疾病因素,过度自信,工作压力大,管理者认知,同行间过度信任,配置不合理,不按操作规程,未贴瓶签,陪护多,病人多,未及时打印或插入,手写、字迹不清楚,手写字迹不清,错发口服药,人,管理,物,环境,护士,责任心欠缺,休息不好,排班不合理,形状、颜色相似,药名相似,其它,药物,管理,人员,留置针的型号不符,培训不到位,年纪大,疲劳,责任心不强,性质,留置针材质差,语言表达 障碍,疾病因素血管条件差,宣教不到位,巡视不及时,部分人员未能参加,护士,表达能力 欠缺,评估血管 能力欠缺,患儿,自主活动多,家属,药液渗出鱼骨图分析,更换陪