“调心汤”的临床应用.ppt

“调心汤”的临床应用,晋中市中医院心血管内科 赵卫星,目 录,一 “调心汤”的处方及煎服法 二 “调心汤”的组方原则 三 “调心汤”的适应证 四 “调心汤”与辨证辨病相结合 五 关于疗程问题 六 病例举隅,一 “调心汤”的处方及煎服法,“调心汤”是山西省名老中医刘绍武所创立的名方之一。原载于三部六病精义（山西春秋电子音像出版社出版，网址/sxsblb.htm）处方如下：,调心汤,柴 胡15 克 黄 芩15 克 党 参30 克 苏 子30 克 川 椒 10 克 甘 草 10 克 丹 参 30 克 郁 金 15 克 百 合30 克 乌 药10 克 瓜 篓 30 克 五味子 15 克 牡 蛎 30 克 大 枣 10个,煎服法：,以水 1500 毫升，煮取 500 毫升，再加水 500 毫升，煮取200毫升，去渣，两煎相合，再煎取 500 亳升。分温三服，日三服，空腹服为宜。,二 “调心汤”的组方原则,“心者，君主之官”。从现代医学来讲，心脏是人体的发动机，但心脏气血运行与各个组织脏器相关，只有各个局部相互协调，气血循行才能畅达，才宜于心病的治疗。所以调心汤是从以下几个方面考虑组方的：,（1）协调整体：,协调整体主要是协调心脏整体中的气。 心脏这个器官也和人体一样，其整体性主要体现在气、血、津液这三个方面。人体通过 气、血、津液的循行，达成机体的统，心脏也是通过气、血、津液的循行，达成其统。,气起着主导的作用,在统属于心脏整体部分的气、血、津液中，气起着主导的作用，气能生血、气能行血， 气行则血行、气滞则血瘀；气能生津、气能行津，气行则津行、气滞则津停。,协调气的升降出入,协调心脏整体的气，主要是协调气的升降出入，心脏的平衡性、协调性的实现，全赖于气。难经八难说：“气者，人之根本也”；张景岳说：“人之有生，全赖此气”类 经摄生类。,气的本质,气的本质是什么呢?这里的气，不是虚无漂渺的东西，主要概括了神经、内分泌系统对心脏的作用。,植物神经系统对心脏的作用,为了适应外坏境的变化，心脏的搏动是经常变化的。在运动时，心率可以增到170次 /分 ，而每搏排血量可以增加2倍，心脏搏动的这些变化主要是在植物神经系统的影响下实现的， 此系统的两个主要成分(交感神经与副交感神经)的张力对心脏的控制正好组反，交感神经 活动时使泵血量增加，而副交感神经活动时时使泵血量减少。,植物神经系统对心脏的作用,副交感神经主要作用在sA结 VA结上，较少对心脏本身直接施加控制；而交感神经对心脏的控制主要通过神经纤维及血中的激素即肾上腺素来影响心房及心室的心肌以及sA结与AV结。植物神经系统对心脏有四种影响。,植物神经系统对心脏的影响,（1） 对心率的影响(变时性)：交感神经活动使心率显著增加，而副交感神经张力增加则降低心率直到心跳停止。 （2）对心搏强度的影响(变力性)：心肌收缩的强度随交感神经活跃而增加，而随副 交感神经活跃稍有降低。,植物神经系统对心脏的影响,（3） 对AV结传导速度的影响(变导性)：交感神经活性使在AV结中传导的时间变短，而副交感神经活性使在AV结中传导的时间变长。 （4）对兴奋性的影响(变阈性)：交感神经的活动使动作电位的电位降低，于是心肌细胞变得容易被兴奋，而副交感神经活动的作用则反之。,植物神经系统对心脏的影响,总之，植物神经系统这两个自主分支系统的对抗作用在心脏的泵效率变化中显得特别清楚交感神经使其增加，副交感神经使其减少，在心脏适应外环境的活动过程中，其生理机能主要是由植物神经系统互相拮抗的两种力量通过反馈的方式来维持的，这就是心脏自身的双向调控作用，这个双向调控作用，西药是没有的，化学药品对心脏的作用都是单向，这不符合心脏自身调节的辨证法。,协调整体的本质在于双向调控,可见，协调整体的本质在于双向调控，所以必须选择有明显双向调控作用的药物。,双向调控的主方,刘绍武先生生善用协调整体的办法，在主方选择上继承和发展了伤寒论 中的和法，从148条中得到了启示。其云：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满 ，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉亦在里也，汗出为阳微结，假令纯阴结，复有外证，悉入在里矣，此为半在里半在表也，脉虽沉细，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。”,双向调控的主方,从证侯看“头汗出”证属少阳， “微恶寒”证属太阳， “手足冷”证属厥阴， “心下满”证属太阴， 硬”证属阳明，“脉微细”证属少阴。在此六病俱在“必有表，复有里”和“半在里半在表”的辨证模糊情况下，仲景以小柴胡汤主之，给临床上解决了大难题，为协调疗法开了先河。刘老引伸此义，把小柴胡汤作为协调整体的主方，一用应验。,双向调控的主方,方中黄芩清少阳之热，柴胡散少阳之实，人参补少阴之虚，生姜温少阴之寒，柴胡之开 ，半夏之降，构成宣通表里，贯注上下的有效治疗。方中七药，清散并举，温补同用，升降 相合，使其“上焦得通，津液得下，胃气因和”，从而使后天之本得固，气血之源得充，正 气得扶，诸病得消，实为协调妙方，老师又恐其久服之弊，以苏子代半夏，降而不燥，川椒 易生姜，热不仿津，更是妙极。调心合剂中选用此方协调整体，显示了明显的双向调控作用。,（2）强心以健脑,心是气血的主宰，心脏的活动受脑的控制和支配，但脑的指挥功能是依靠气血的充养来实现的。没有充足的气血供给，脑的功能就会丧失。头部一旦缺血，就会发生晕厥，脑组织缺血过久，就会坏死，而形成不可逆的改变。所以说，人的精力充沛与否，决定于心脏，而不决定于脑。脑的思维、支配功能是心脏供血后的功能表现。“心者，君主之官，神明出焉”。,（2）强心以健脑,另外，脑的思维又可直接影响心脏的正常功能活动。这是一个物质与精神的关系。所以治心脏病，必须与健脑相结合，才能取得好的效果。 由此可见，强心以健脑必须同时进行。故方中选用生脉散以强心，使心脏功能得以提高，心肌的自律性、兴奋性、传导性、应激性恢复正常。同时党参与人参一样，不仅能强心，而且能提高脑功能，这是被现代药理学所证明的。,（ 3 ）照顾到肺,心和肺关系密切，不但血管直接相通，而且二脏共同担负着体内氧和二氧化炭的交换任务。肺吸入的氧气由心输布于全身。心脏本身也需要有氧而保持有节律的跳动。素问灵兰秘典论说；“肺者，相辅之官，治节出焉”。这里的“相”是对“心者君主之官”而言的。心主血，肺主气，“气为血帅，血为气母”，“气行则血行，气滞则血滞”。可见气血关系密切。,（ 3 ）照顾到肺,又知肺是帮助心治理和调节血液循环的，只有心肺互相协调，才能维持人体的正常生理状态。故中医是治血先治气，气行则血行。如果不首先把肺这个氧气的供应线路修好，不保障肺的正常功能，心就不可能得到充分的氧气供应心病就难以铲除。心病输氧也是这个道理。所以，方中选用了百合汤来解决这个问题。,（ 3 ）照顾到肺,百合汤，本方见于时方妙用歌括，陈修园说：是他“从海坛得来，用之多验”。原方只两味药；百合一两，乌药三钱，我们照用不变。百合轻清，能润肺止咳，清心安神，含淀粉、脂肪和微量生物碱，为神经的强壮滋养剂，百合固金汤用它养阴清肺。乌药有行气止痛的作用。,（ 4）增强肝脾功能,心脏在人体内好似一个血泵，它靠着心肌的舒张作用和收缩作用，把含二氧化炭的血从全身接收回来，再把含氧的血由心脏打出去，遍布全身，这便是整个循环系统的主要功能。要改善这个功能，必须加强肝脾二脏的作用。中医认为，心主血，肝藏血，脾统血。,（ 4）增强肝脾功能,肝藏是一个大血库，心血之充足与否，是和肝调节血量的能力以及藏血量多少有关系的。血液的生成又是和脾的运化功能分不开的，而血液所以能够不溢于脉道之外，是靠着脾的统摄作用。因此，不把肝脾的功能调整好，决不能保持循环的正常血容量。故方中选用了丹参和郁金。丹参活血，谚有“丹参一味，功同四物”之称。郁金是气中血药，可以为丹参行气开路，以达到“气行则血行”的目的。,（ 5）要宽胸,心肺二脏同居于胸腔之中，它们的功能又同受着胸腔这个外廓的影响。按物理学的观点，只有胸腔通畅开廓，心肺才得更大范围的舒张，从而完成更大的吸氧和排血量。因此，选用的瓜萎薤白汤中一味瓜萎来宽胸,（ 6）要制心悸,心病的共同症状是心烦、心动悸，故选用了一味牡蛎重镇安神止心悸。,三 “调心汤”的适应证,由调心汤的组成就可以看出，调心汤是个系统方。所以调心汤可做为各种类型心脏病治疗的基础方。包括冠心病、风心病、心肌病、心肌炎、先心病、肺心病、高心病、心神经官能症等。现代医学对各种心脏病的诊断，论述非常详细，这里就不多谈了。这里着重讲一下刘绍武先生凭脉论冶之经验。,刘绍武先生凭脉论冶之经验,调心汤凭脉论冶的主要指征是涩脉。 涩脉一脉， 濒湖脉学有言： “细而迟，往来难，短且散，或止复来，或三五不调，如轻刀刮竹”， “如雨沾沙，如病蚕食叶”此等形容之句，学者很难领悟把握。对此，刘老释之曰： “涩脉者，大小不等，快慢不等，有力无力不等。”他以此“三不等”教人，则容易领会多了，并能以此执简驭繁，出奇制胜于临床。“涩脉示心脏功能低下”系先生七十余载以脉测证、凭脉论冶之经验结晶。,刘绍武先生凭脉论冶之经验,涩脉的出现，标志着心脏功能的减低或有效循环血量的减少。涩脉向我们指明了病位在心，同时也指明了病性属虚。经过长期临床观察，涩脉的出现，患者多为长期精神抑郁不畅，导致大脑皮层的功能紊乱，引起一系列病理变化，波及 植物神经，引起迷走神经功能亢奋，抑制心脏的传导系统，使心肌收缩力和传导速度均受到抑制性干扰，而失去正常的功能。,刘绍武先生凭脉论冶之经验,涩脉在客观上，有失血或病毒感染等因素，二者相合，使寸口的脉象表现出节律不齐、快慢不等、有力无力不等而出现涩脉。涩脉是应用调心汤的代表性证候，也是反映心脏功能病变的集中表现，也是经过治疗观察病情进退转归的依据。,刘绍武先生凭脉论冶之经验,脉象是人体气血灵敏的窗口，许多病，临床症状多不明显时，而脉象常早报警。有的病，症状错综复杂，而脉象反倒显明。这就提出了是从症还是从脉的问题。据我们体会，一些有涩脉的病人，心电图常查不出异常，不予重视，结果导致冠心病的发作,四 “调心汤”与辨证辨病相结合,“调心汤”证是一个系统证，反映的是心脏病的共性。但是具体到每一个人，还有一个整体寒热虚实的问题，还有一个局部是什么样心脏病的问题。所以“调心汤”必须与辨证、辨病相结合。,四 “调心汤”与辨证辨病相结合,与辨证相结合系统证与辨病相结合 与整体相结合系统证与局部相结合 与宏观相结合系统证与微观相结合,四 “调心汤”与辨证辨病相结合,首先是与辨证相结合。辨证是从整体、宏观的角度解决矛盾（疾病）过程。辨证论治是中医的特色。辨证是把临床表现相同、相似或不同，但可以用同一方法来治疗的病归纳在一起，形成所谓特定的“证“，如炙甘草汤证、附子汤证、真武汤证等等。对其发生原因、病理变化（病机）等的认识已成为非必须条件（在辨病过程中已解决了）。“辨证“是一种横向归类法，是在长期临床中形成的一种执简驭繁的方法。,调心汤与辨证相结合,比如对常见的冠心病心律失常。整体有明显寒热虚实的，分为心血不足型、阴虚火旺型、心阳不振型、水饮凌心型、心血瘀阻型等，在运用“调心汤”的基础上，就要配合归脾汤、天王补心丹、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、苓桂术甘汤、桃仁红花煎等。整体无明显寒热虚实的，可配用宁心宝、柏子养心丸等。这是与辨证相结合，与整体、宏观相结合。,调心汤与辨病相结合,“辨病“是西医的通用原则。我们认为“辨病“是把局部的、微观的，病因相同、病理解剖相同、病理生理（病机）相同、临床表现相同或相似的病例归在一起，即把因果关系明确的同类疾病归在一起，找出这类病发生、发展、演变的共同规律，对这类病的运动形式有了本质的认识。,调心汤与辨病相结合,西医对病的认识较中医深入而精细。西医借助于现代科学的发展成果，将心脏病的病理信息（症状、体征、检验、病理、特殊仪器检查结果等）进行了详细的收集和分类，从微观和局部有较详细的了解。可以说是“胸中有数“。因而，西医对心脏病的认识方法成为世界范围内的公认原则，也是今后医学发展的主流。中医的辨病将逐渐为西医的辨病所代替，这是一个不以个人意志为转移的客观规律。,调心汤与辨病相结合,西医对一个具体病人辨病的本质结论只能是一种，即一个具体病的本质，不会因医生不同而发生改变。比如说心脏病分为冠心病、风心病、心肌病、心肌炎、先心病、肺心病、高心病等。光是冠心病，又分为心律失常型、供血不足型、心绞痛型、心肌梗塞型、心力衰竭型。而心力衰竭又分为左心衰和右心衰等等。,调心汤与辨病相结合,“调心汤”与辨病相结合，与局部、微观相结合，就是与西医学相结合。比如对常见的冠心病心律失常，可以配合使用B受体阻滞剂，如倍他乐克。因为倍他乐克对心脏有选择性，作为抗心律失常药，特别是对室上性心律失常很有效。,五 关于疗程问题,任何疾病的治疗，都有个疗程问题，心脏病的治疗也是如此，那么，这个疗程的长短是如何定的呢?大致是根据这四个方面，即心脏病发病时间的长短、病情的轻重、年令的大小、体质的强弱。时间长者疗程长，病情重者疗程长，年令大者疗程长，体质弱者疗程长。,五 关于疗程问题,疾病的疗程说明了什么?说明了疾病的治疗是个过程，这个过程，有的长、有的短、有的早、有的迟。大凡有经验的临床医生，都讲疗程，经验愈多，疗程定的愈准。疗程是个规律，它反映了疾病形成时间的长短、病情的轻重、年令的大小、体质的强弱等：疗程使我们从疾病发生、发展的角度来认识疾病、治疗疾病，疗程是量变质变规律在医学上的具体体现。,五 关于疗程问题,人体的生理状态和病理状态的相互转化，是个由量变到质变的过程，致病因素作用于人体，开始引起的只是量变，到定程度才会发生质变。,五 关于疗程问题,比如冠心病，冠心病可以是突然发作，但其形成决不是局部突然形成的，引起冠心病的病因，主要是七情和劳倦，七情和劳倦作用于人体，其首先引起的是人体整体气血的紊乱，我们常称为植物性神经功能紊乱，病人自感困乏、失眠、记忆力减退、心慌、心烦等。此时，还没有冠状动脉粥样硬化的发生，若这种紊乱天长日久，经过几年、十几年甚至更长时间，体内的物质代谢就会出现不平衡的情况，合成脂蛋白增多或脂蛋白在体内破坏减少，胆固醇等就会附着的脉血管壁上，最后形成冠心病，,五 关于疗程问题,冠心病治疗时也是这样，调心汤等药作用于人体，开始引起的只是量变，到定程度才会发生质变。有的同行说，为什么用同样个方治同样的病，人家名医治好了，而我就不行呢?这中间就有个疗程到不到的问题。因为没有量变就产生不了质变，量变是质变的基础，我的老师刘绍武先生曾形象地说：“慢性病的治疗，如浇花、如灌木，须借以时日，拔苗助长是要不得的。”,五 关于疗程问题,心脏病治疗的疗程是由心脏病的本质所决定的，不少人认为，不管是什么样的心脏病，几付药就能治好，治几次就能好，这些人的思想上就没有疗程的观念，心脏病多数是慢性 病，治疗疗程是比较长的。在多数心脏病的治疗上，医患都要树立愚公移山的精神，：在规定的疗程内服药不止，坚持治疗不止，相信总有一天会战胜疾病。,五 关于疗程问题,我曾经冶过两个冠心病患者 ，同时来看病，嘱其起服药二个疗程。其中位服药不辍，病已痊愈，而另位服了几天后，说：效果不明显，遂停服，突然有天，冠心病发作，当时因心肌梗塞死亡，临床上这样的例子还很多，这些人不知道慢性病的形成是个过程，治疗也是个过程，冰冻三尺，非 日之寒，往往想口吃成个胖子，结果就不能不受到规律的惩罚。,五 关于疗程问题,调心汤治疗心脏病，般定个月为个疗程，到底每个病人需要治几个 疗程，我们大致能定个差不多，当然这只是个估计，配合得好的，疗程就短些，配合得不好 的，疗程就长些，有的患者在服药期间又生气、劳累、不忌嘴等，病情不断反复，疗程自然就长了，所以服药期间的禁忌定要告诉病人，以求在最短的疗程内，治愈疾病。,六 病例举隅,(病例1) 冠心病 倪 x x 男 52 岁解放军干部 患者因胸痛，气短，时有昏厥年余而求治。自述 90 年偶感心前区憋闷，时疼如刀绞，痛楚难忍，每发作一次约数分钟。发作时面色苍白，头出冷汗，曾昏厥过三次。北京等医院诊断为“冠心病心绞痛”，久治不效。据证处以调心汤，九剂心绞痛控制，六十二剂不再发作。,六 病例举隅,(病例2 ) 高血压合冠心病 谷某男 67 岁技术员 2003年时出现头疼眩晕，血压增高为 180 110 毫米汞柱，遂服降压西药治疗。延至 1972 年，忽左胸作痛，剧若刀割，息短气怯，面色苍白，冷汗淋漓，约二分钟后减缓。后稍劳辄发，或三五日一作，或一二日一作。遂住本厂医院治疗。经检查诊为高血压，冠心病，心绞痛。治疗一月，痛仍频作，,六 病例举隅,(病例2 )于 2002 年