《中国心衰指南之ah》PPT课件.ppt

1,广东省中医院 广州中医药大学第二临床医学院 广东省中医药科学院,2014中国心衰指南之AHF,心衰相关指南,心衰相关指南,2014中国心衰指南框架结构 (全文约4.6万字),慢性心衰治疗 15000,难治终末期心衰治疗 2000,心衰合并临床情况治疗 11000,前言 2000,右心衰竭治疗 1000,舒张性心衰治疗 2000,一、心衰概况之定义,一、心衰概况之分类,一、概况之心衰分期,根据心衰发生发展的过程，分为ABCD4期，预防A到B期，从B到C，并强调从危险因素开始进行早期干预、预防心衰发生与进展、恶化。,三、HF-REF之治疗,三、HF-REF之治疗,NNT：为降低1例死亡所需要治疗的患者数；RRR：相对风险降低。,三、HF-REF之治疗,药物治疗的重要更新,其一：醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHA 级）的心衰患者。,其二：推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定。,其三：提出了药物使用的“金三角”。,其四：推荐了中成药“芪苈强心胶囊”。,四、AHF之诊断与治疗,-概念,四、AHF之诊断与治疗,-流行病学,四、AHF之诊断与治疗,-病因与诱因,四、AHF之诊断与治疗,-临床表现,四、AHF之诊断与治疗,四、AHF之诊断与治疗,四、AHF之诊断与治疗,四、AHF之诊断与治疗,四、AHF之诊断与治疗,五、AHF之诊断与治疗,四、AHF之诊断与治疗,(2014不延续2010AHF指南推荐！),四、AHF之诊断与治疗,2010AHF指南推荐的乌拉地尔在2014指南中未被推荐。,五、AHF之诊断与治疗,2010AHF指南推荐，2014已有重大改变，不推荐氨茶碱，不把吗啡作为镇静剂推荐。,BNP的生理作用,抑制肾素血管紧张素醛固酮的分泌， 提高肾小球滤过率，利钠、利尿 舒张血管平滑肌、扩张动静脉 降低血压、心脏前 负荷 抑制心肌纤维化、血管平滑肌增生、抗冠脉痉挛 阻断交感神经系统 、抑制肾上腺皮质激素的释放 抑制纤溶酶原激活物抑制物（PAI） 抗血栓形成,心血管系统保护作用,BNP和心力衰竭的治疗,作用： 扩张动、静脉、冠脉，降低心脏前后负荷，增加心输出量 增加肾小球滤过率和滤过分数，抑制RAAS系统，促进利钠利尿 不影响心肌收缩力，不激活交感神经系统，不增加心率，不引起心律失常,2001年8月美国FDA批准基因重组人BNP（Neseritide， 奈西立肽，新活素）上市，治疗急性失代偿性充血性心力衰竭,BNP和心力衰竭的治疗,VMAC研究： rh-BNP&硝酸甘油&安慰剂（随机双盲）,结果 rhBNP较硝酸甘油显著降低肺毛细血管楔压 7天或6个月的病死率、再住院率差异无显著性 VMAC Investigators.JAMA,2002,287:1531-1540,Silver等人研究：rhBNP&多巴酚丁胺（随机双盲）,结果 BNP组治疗时间短，再住院率低，6个月时的病死率亦低。提示rhBNP较多巴酚丁胺有效。 Silver M,et al.J AM Coil Cardiol,2002,39:798-803,BNPNT-proBNP,NT- proBNP 无生理活性 血液半衰期较长(120min) 血浆和血清稳定性好 清除：肾脏 肾病病人水平相对高 BNP的1-10倍,BNP 有生理作用 血液半衰期短(22min) 血浆和血清稳定性差 清除：C受体、少数肾脏及中性内切酶 受肾功能影响小,四、AHF之诊断与治疗,四、AHF之诊断与治疗,2014指南将洋地黄作为基础治疗，而没有放入正性肌力药物中。,左西孟旦-治疗利益,European Heart Journal (2006) 27, 19081920,双重机制,显著改善心衰患者血流动力学和缓解临床症状,Ca2+浓度依赖性结合TnC，增强心肌收缩,激活血管平滑肌的K+通道，扩张组织血管,左西孟旦机制-Ca2+增敏作用,左西孟旦与Tnc结合，增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性；促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力。,左西孟旦VS传统正性肌力药物,不增加细胞内钙离子浓度,不易导致恶性心律失常,不引起心肌钙超载和耗氧量增加,不影响心室舒张功能,不增加患者远期死亡率,左西孟旦：在改善心功能时不激活交感活性：2010年临床研究结果,试验结论：左西孟旦在增加心排量的同时，没有增加交感神经兴奋性,四、AHF之诊断与治疗,四、AHF之诊断与治疗,血管收缩类药是2014指南新推荐的药物，2010指南没有。,四、AHF之诊断与治疗,抗凝治疗也是2014指南新补充的内容，2010指南没有。,五、AHF之诊断与治疗,五、AHF之诊断与治疗,五、AHF之诊断与治疗,方式：超滤，可以滤过体内过剩的钠，降低因心衰再住院率,四、AHF之诊断与治疗,概 念,体外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO） 是一种持续体外生命支持手段，通过体外设备较长时间全部或部分代替心肺功能，使心脏、肺脏得以充分休息，为心脏、肺脏病变治愈及功能恢复争取时间。,ECMO的本质是一种改良的人工心肺机,最核心的部分是膜肺和血泵,分别起人工肺和人工心的作用。 ECMO运转模式： 静脉血静脉 支持肺 静脉血动脉 支持心肺,技术原理,V-V ECMO,V-A ECMO,作用机制,ECMO对心脏作用,支持：维持有效循环 休息：减少心脏做功 减少药物应用,ECMO对肺脏作用,支持：提供氧，排除二氧化碳 休息：减少呼吸做功减少高氧和 机械损伤,（1）为可逆疾病提供功能支持和恢复时间 （2）为不可逆疾病提供供体获取时间 （3）避免长期高浓度氧吸入导致的氧中毒 （4）避免过度机械通气所致的气