结直肠癌.ppt

大腸癌的中醫藥治疗,概 述,大腸癌，西醫稱為結直腸癌，是常見的惡性腫瘤之一，其發病率及死亡率均呈逐年上升的趨勢。在發達國家，結腸癌往往是第12位常見的內臟惡性腫瘤。在中國，結腸癌的發病率及死亡率在各地大致占常見惡性腫瘤的第4、第6位。,发病率： 在香港，大腸癌（結腸、直腸和肛門癌）是第二位最常見癌症。二零一二年的統計數字顯示，大腸癌新症共有4563宗，男性有2564宗，女性有1999宗。男女患者比例約為1.3比1。 -按性別劃分每十萬人口計算的粗發病率分別為男性的77.1及女性的55.2 。 -在過去二十年，總年齡標準化發病率沒有明顯趨勢。,二零零一年至二零一二年按性別劃分的大腸惡性腫瘤的年齡標準化發病率,死亡率： 大腸癌在香港致命癌症中排第二位。在二零一三年，大腸癌導致1981人死亡，佔癌症死亡總數的14.6%。按性別劃分每十萬人口計算的大腸癌粗死亡率分別為男性的32.6及女性的23.2。而按每十萬標準人口計算的年齡標準化死亡率則分別為男性的17.9及女性的11.4。 -在過去三十三年，總年齡標準化死亡率呈上升趨勢。 -然而，於過去近十年間，總年齡標準化死亡率反呈下降趨勢。,二零零一年至二零一三年按性別劃分的大腸惡性腫瘤的年齡標準化死亡率,病因：現代醫學認為結腸癌的病因與高脂低渣飲食習慣、腸道慢性炎症、腸道腺瘤、家族性腺瘤息肉和非息肉病以及部分化學致癌物有關。,大腸癌現代醫學診治概述,臨床表現：早期可無任何表現，逐漸可出現排便習慣和形態改變，進一步發展可出現膿血便、便血，腹部出現包塊，乃至出現腸梗阻。,檢查方法： 腸鏡檢查、結腸造影（包括鋇氣雙重造影）在結腸癌的診斷中具有特別重要的意義。 血清CEA檢查，無論是對該疾病的進展或是對其預後均有一定的參考價值。 細胞病理學診斷是大腸癌診斷的重要依據。 主要組織學分型有：腺癌、黏液腺癌、未分化癌等。,西醫主要治療方法： 手術、化療、放療和靶向治療。 外科治療能達到治癒目的。一旦診斷確立，應儘早爭取外科根治手術。 對於無法實施根治術的患者，可給予姑息性治療。 結腸癌的化療有效率 較低，只能作為輔助療法。,“積聚” “臟毒” “腸澼” “腸蕈”,黃帝內經靈樞： “虛邪之入於身也深，寒與熱相搏，久留而內著邪氣居其間而不反，發於筋瘤腸瘤。”,黃帝內經太素： “有所結，氣歸之，衛氣留之，不得反，津液久留，合而為腸溜，久者數歲乃成。”,诸病源候论： “积聚痼结者，是五脏六腑之气已积聚于内，重因饮食不节，寒温不调，邪气重沓，牢痼盘结者也。”,大腸癌的中醫診治 【病因病機】 1.飲食不節 2.情志失調 3.邪毒內侵 4.臟腑虛損 5.先天禀赋,【中醫辨證論治的方法和案例】,【案例一】,首诊：患者男，69岁。2009年10月就诊。 自述因大便时有带血半年，于2009年1月检查发现直肠癌，同月手术治疗（术后病理为直肠粘液腺癌；III期；不适合靶向治疗），术后给与化疗。化疗至第六周期时，检查发现肝转移两粒（大者约2.5cm），换药化疗3周期后检查肝转移病灶增大至3.9cm并增多。此时病人体质较差，自行停化疗，希望接受中医药治疗。,證見：神清，形體偏瘦，易疲倦，面紅唇紅，口幹欲飲冷，晨起口苦，納可，寐差多夢，勞累或情志不舒後兩脅脹痛，動則汗出如水，,大便幹結難出，小便深黃；脈滑數有力，舌紅苔黃，根厚膩。 體檢：右上腹深切偏硬，無切痛，手足溫暖多汗。,診斷：直腸癌肝轉移。 辨證分型：濕熱內蘊，痰熱瘀毒。 證機概要：痰湿熱瘀毒郁结於肝體、肝經，又氣滯津停，濕熱內蘊中焦脾胃、下焦肝腎。證屬本虛標實，標實為主。 治療：理氣逐瘀，化痰散結，清熱祛濕治標為先；再調理脾胃肝腎以治本。,方藥：柴胡12g，八月札20g，枳殼10g，苦參15g，白頭翁20g，馬齒莧20g，敗醬草20g，白花蛇舌草30g，藤梨根20g，生薏苡仁20g，白英20g，槐花20g，紅藤15g，赤芍藥30g，土鱉蟲12g，甘草6g。 用法：7劑，每日1劑，水煎服，日分2次服用。 嘱：注意飲食、起居和情志調護。,二诊：仍疲倦，面紅唇紅，納可；口幹、晨起口苦、寐差、兩脅脹痛、動則易汗出如水、大便幹結難出等诸证缓解，小便黃。脈仍滑數有力，舌紅苔黃根膩。 體檢：右上腹深切偏硬，無切痛，手足溫暖多汗。 治疗：上方服之对证有效，但恐苦寒伤正，故加减后再服7剂。 减：枳殼、苦參。 加：茯苓20g，白术20g，大黃10g，川厚樸15g，增强健脾祛湿，使湿热下行。,之后数诊，随湿热诸症缓解，渐减少清热祛湿药物，增强健脾理气疏肝，化痰散结之药。 基本处方：党参20g，茯苓20g，白术20g，柴胡9g，八月札20g，馬齒莧30g，白花蛇舌草30g，炒苡仁20g，陈皮9g，山慈菇15g，荔枝核12g，山楂核15g，紅藤15g，赤芍藥30g，莪术15g，土鱉蟲12g，蜈蚣2条。 上方隨證加減應用2月餘。濕熱蘊結諸證基本消失，脾虛肝鬱諸症，如體弱、胃納減、大便爛等漸顯。2019年1月檢查，肝內腫瘤未見增多，原較大病灶較前增大（直徑4.4cm）。,隨後再診則以健脾益氣，疏肝解鬱，化痰軟堅散結為主，祛濕清熱為輔，避免大苦大寒。 基本處方：黨參15g，茯苓15g，白術15g，炙黃芪30g，大棗6枚，柴胡6g，八月札15g，白花蛇舌草30g，炒薏苡仁20g，山慈菇15g，葵樹子15g，荔枝核12g，山楂核15g，紅藤15g，赤芍藥30g，莪術15g，制大黃9g，土鱉蟲12g，蜈蚣2條。 病人存活至今。,【讨论】 1.辨治思路 本病初诊时属大肠癌的痰熱瘀毒型和濕熱內蘊型两型同时存在为主，同时又兼见脾虛濕滯，属于复合证型，为中医肿瘤的疑难杂病，辨治时需要运用复杂（复合）辨证方法。 初诊时痰熱瘀毒和濕熱较盛，应急治其标；多次再诊后，脾虛渐明显濕滯而同时有痰熱瘀毒结聚，这时需标本兼治。,2.治療目的和目標 首先应明確治療目的和目標。 近期目的：緩解病情，減輕痛苦，調理精神情志，增強病人與腫瘤抗爭的信心和能力。 遠期目標：延長成存期，帶瘤長期生存。 注意事項。 不以抗腫瘤為主，避免邪尚未清除，而正氣已經大傷，正不勝邪而疾病進展。 辨證必須準確，用藥力求精當。 分清標本虛實，孰輕孰重、孰緩孰急。,【濕熱內蘊】 主症腹部脹痛陣作，煩熱口渴，下利赤白或瀉下膿血，伴有裡急後重或肛門灼熱，舌質紅，舌苔黃膩，脈弦數。 治則清熱化濕解毒。 方藥槐花地榆湯加減。 藥用：槐花10g，地榆20g，炒黃柏10g，炒黃芩10g，炒薏苡仁10g，敗醬草10g，白頭翁30g，馬齒莧30g，薏苡仁30g。 -腹硬滿而痛者加延胡索15g，川楝子15g，炮穿山甲15g； -熱結便秘者加大黃9g，川厚樸12g，枳實12g； -大便下血者加茜草30g，側柏炭30g，血餘炭30g等。,驗方和單方 清腸解毒湯 適應證晚期大腸癌。 處方組成苦參30g，鳳尾草30g，地錦草30g，敗醬草30g，白花蛇舌草30g，野葡萄藤30g，生薏苡仁30g，蛇莓30g，紅藤15g，赤芍藥15g，蟄蟲15g，枳殼10g。 用法水煎，每日1劑，分2次服用。 處方來源江蘇中醫，2019，18（8）：20,新加瀉心湯 適應證結腸癌屬濕熱蘊結型。 處方組成柴胡12g，白芍藥12g，枳實12g，白頭翁15g，敗醬草30g，黃連9g，黃柏12g，蚤休24g，半枝蓮30g，白花蛇舌草30g。 用法水煎，每日1劑，分2次服。 處方來源百病良方（第二集）.科學技術文獻出版社重慶分社，1983.184,【瘀毒內結】 主症腹部刺痛，腹痛拒按，瀉下膿血，伴有裡急後重，舌質紫黯或有瘀斑，舌苔黃膩，脈澀細數。 治則清熱解毒化瘀。 方藥桃紅四物湯加減。 藥用：桃仁12g，紅花9g，當歸尾15g，烏藥12g，五靈脂9g，炒白術12g，敗醬草10g，白頭翁30g，馬齒莧30g，薏苡仁30g。 -腹部結塊者加夏枯草9g，莪術15g，乳香9g，沒藥9g，昆布12g，海藻12g； -大便下血者加茜草30g，側柏炭30g，血餘炭30g等。,驗方和單方 清腸消腫湯 適應證晚期大腸癌。 處方組成八月札15g，廣木香9g，紅藤15g，白花蛇舌草30g，菝契30g，野葡萄藤30g，苦參15g，生薏苡仁30g，丹參15，蟄蟲9g，烏梅9g，瓜蔞仁30g，白毛藤30g，鳳尾草15g，貫仲炭30g，半枝蓮30g，守宮4.5g。 用法水煎，每日1劑，分2次服用。 處方來源中醫雜誌，1981，12：3336,棱莪醬藤飲 適應證大腸癌偏濕熱瘀毒者。 處方組成三棱10g，莪術10g，川楝子10g，木香10g，厚樸10g，馬尾連20g，敗醬草30g，紅藤20g，半枝蓮30g，土茯苓30g，藤梨根30g，馬齒莧30g，白英30g，兒茶10g。 用法水煎，每日1劑，分2次服。 處方來源中醫腫瘤學.科學出版社，1983.258,清血軟堅湯 適應證結腸癌偏氣血瘀阻者。 處方組成莪術15g，石見穿30g，夏枯草30g，敗醬草30g，當歸12g，半枝蓮30g，白花蛇舌草30g，穿山甲珠15g，昆布30g，海藻30g。 用法水煎，每日1劑，分2次服。 處方來源百病良方（第二集）.科學技術文獻出版社重慶分社，1983.185,【脾虛濕滯】 主症面色少華或萎黃，肢倦乏力，不思納谷，時有腹脹或腹部隱痛，大便溏薄或夾不消化之物，或胸悶嘔惡，舌苔白膩，脈細濡。 治則健脾益氣化濕。 方藥香砂六君子湯加減。 藥用：廣木香12g，砂仁3g，炒薏苡仁30g，炒黨參10g，炒白術12g，雲茯苓15g，懷山藥12g，炙雞內金9g，陳皮9g，炒穀、麥芽各15g。 -胸悶嘔惡明顯者加姜半夏12g，竹茹6g，藿香9g，佩蘭9g等； -腹瀉無禁者加升麻9g，石榴皮15g。,驗方和單方 龍術翁連湯 適應證大腸癌偏脾虛濕熱者。 處方組成蒼術10g，白術10g，生薏苡仁30g，雲茯苓10g，厚樸10g，黃柏10g，白英30g，龍葵30g，藤梨根30g，敗醬草30g，白頭翁20g，延胡索10g，川楝子10g，川黃連3g。 用法水煎，每日1劑，分2次服。 處方來源中醫腫瘤學.科學出版社，1983.258,【案例二】,首診：患者女，83歲。2019年6月就診。 自述因日漸消瘦、納呆、右腹時隱隱作痛約一年餘，於2019年3月檢查發現升結腸下段腫瘤，最長徑約為3cm，中間隆起；病理檢查顯示為中分化腺癌。西醫建議手術治療，患者和家屬不同意，也不同意化療和靶向治療，希望接受中醫藥治療。,證見：神清，形體消瘦，氣短乏力，面白無華，口淡納呆，寐差易醒，右中下腹時時隱痛，勞累後疼痛明顯，喜靜坐臥，不喜運動，動則少氣乏力加重，四末不溫，下肢輕度水腫，大便秘結難出，34日一排且百變不爽，小便少；脈细數无力，舌淡苔白根膩。 體檢：右腹切之柔軟，深切有痛感，手足冷。,診斷：升結腸癌。 辨證分型：氣血兩虛，瘀毒內結。 證機概要：脾腎兩虛，（精）氣血虛而不行，結聚生毒成瘤。證屬本虛標實，本虛為主。 治療：補益精氣，补血活血，解毒散結；首重滋补肝腎以补先天，后重調理脾胃以养后天；行气活血、解毒散結为辅。,方藥：黨參15g，茯苓15g，白術15g，炙黃芪15g，當歸6g，肉蓯蓉20g，麻子仁20g，大棗6枚，幹薑6g，陳皮6g，八月札15g，桂枝6g，仙鶴草30g，葵樹子15g，白花蛇舌草20g，川芎12g，土鱉蟲6g，蜈蚣2條，炙甘草6g。 用法：7劑，每日1劑，水煎服，日分4次服用。 囑：注意飲食、起居和情志調護。,二診：仍疲倦氣短，面色無華，口淡納呆略緩解，寐差，腹部隱痛，大便秘結緩解，小便可。脈仍細數無力，舌淡苔薄白根膩。 治療：上方服之對證有效，略調劑量後（加強補氣養血）再服7劑。,之後數診，隨精氣血不足諸症緩解，病人脾腎功能有所恢復，隨後在調補精氣血不足的基礎上，加強解毒散結治療。 基本處方：黨參20g，茯苓15g，白術15g，炙黃芪30g，當歸6g，肉蓯蓉30g，大棗6枚，八月札15g，桂枝6g，仙鶴草30g，葵樹子15g，白花蛇舌草20g，敗醬草20g，川芎12g，土鱉蟲6g，蜈蚣2條，炙甘草6g。 上方隨證加減應用2月餘。臨床諸證緩解，納寐好轉，腹痛消失。2019年9月檢查，驗血未見異常，PET-CT掃描未見腫瘤增大。,隨後再診則以前法、前方隨證治療為主。持續治療約1年後，即2013年9月檢查，驗血未見異常，PET-CT掃描未見腫瘤。 病人存活至今，定期檢查未見腫瘤復發，生活品質良好。,【討論】 1.辨治思路 本病初診時屬大腸癌的氣血兩虛型同時兼有瘀毒內結型兩型同時存在為主，屬於中醫複合證型，為中醫腫瘤的疑難雜病，辨治時需要運用複雜（複合）辨證方法。 初診時精氣不足和氣血兩虛較明顯，應治本為主，兼以清熱活血散結以治標。多次再診治療後，精氣不足和氣血兩虛明顯緩解，這時需標本兼治，隨治以調補經氣血的同時加強活血解毒散結治法。,2.治療目的和目標 首先應明確治療目的和目標。 近期目的：緩解病情，減輕痛苦，調理精神情志，增強病人與腫瘤抗爭的信心和能力。 遠期目標：延長成存期，帶瘤長期生存。 注意事項。 不以祛邪、抗腫瘤為主，避免邪尚未清除，而精氣血和臟腑功能已經大傷，正不勝邪而疾病進展。 辨證必須準確，用藥力求精當。 分清標本虛實，孰輕孰重、孰緩孰急。,【氣血兩虛】 主症面色無華或蒼白，神疲氣短，形體消瘦，時有便溏或脫肛下墜，或腹痛綿綿，舌淡苔薄白，脈細或沉細無力。 治則益氣健脾養血。 方藥八珍湯加減。 藥用：炙黃芪20g，炒黨參15g，當歸9g，白芍藥15g，熟地黃9g，炒白術15g，制黃精9g，炒薏苡仁15g，紫丹參15g，甘草9g。 -兼白細胞減少者