胸痹心痛.ppt

胸 痹 心 痛,概述,1、定义 胸痹心痛是以胸部闷痛，甚至胸痛彻背，喘息不得卧，为主症的一种病症。 轻者仅感觉胸闷如窒，呼吸欠畅，心前区、膺背肩胛间隐痛、绞痛，历时数秒至数分钟，经休息或治疗后症状可迅速缓解，但多反复发作； 重者心痛彻背，背痛彻心，持续不能缓解。,2、历史沿革,胸痹心痛病名： 心痛最早见于马王堆古汉墓出土的五十二病方。 内经有明确论述：灵枢五邪篇曰：“邪在心，则病心痛”。 素问标本病传记亦云：“心病先心痛。”提出“厥心痛”“真心痛”“卒心痛”等不同名称。 灵枢厥病将心痛分类：肾心痛、胃心痛、脾心痛、肝心痛、肺心痛五种心痛。 把心痛严重，病迅速造成死亡者，称为“真心痛”谓：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。 汉代张仲景首先提出了“胸痹”病名。列金匮要略.胸痹心痛短气病脉证治专篇进行论述。,临床表现： 素问脏气法时论曰：“心病者，胸中痛膺背肩胛间痛，两臂内痛”。 灵枢厥病“厥心痛，与背控如从后触其心”，“胸痛，心尤痛甚”，“ 痛如以锥针刺其心，心痛甚 ”“色苍苍如死状，终日不得太息”。 金匮要略：胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数；胸痹不得卧，心痛彻背。,病因病机： 素问调经论曰：“厥气上逆，寒气积于胸中而不泻故中寒 ” 。 素问举痛论指出：寒气入经而稽迟，泣而不行。客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故猝然而痛。 金匮要略胸痹心痛短气病把病因病机归纳为“阳微阴弦”。即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，上乘阳位，痹阻胸阳。,治疗方面: 内经提出针刺的穴位和方法，未列方药。有 “心病宜食薤”的记载。 金匮要略胸痹心痛短气病运用宣痹通阳法，至今仍是治疗心痛的重要法则。代表方：栝楼薤白三方（瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤），乌头赤石脂丸。 时方歌括以丹参饮治心腹诸痛。 太平惠民和剂局方治诸气方中提出了“苏合香丸”。 医林改错用血府逐瘀汤，活血化瘀法治疗心痛。,西医学诊断的冠心病心绞痛、心肌梗死及其并发症可参考本病的辨证论治。,病 因 病 机,1、寒邪内侵 2、饮食不节 3、情志失调 4、劳逸失调 5、年迈体虚,（一）病因,1.寒邪内侵 寒邪侵袭，胸阳被遏，气滞血凝 素体胸阳不足+阴寒之邪侵袭,胸痹心痛,诸病源候论：心痛者，风冷邪气乘于心也。,素问举痛论“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通” 。 1心脉挛急血少“不荣则痛” 2气血凝滞“不通则痛”。 金匮要略“阳微阴弦”,2、饮食不节,肥甘厚味，嗜烟酒 脾胃受伤，运化失常，聚湿生痰 上犯心胸 胸阳不展，气机不畅，心脉痹阻 胸痹心痛 痰浊留恋日久，也可发为本病。,古今医鉴亦云：心脾痛者，亦有顽痰死血种种不同。,3、情志失调,忧思伤脾，脾失健运，痰浊内生 郁怒伤肝，肝郁气滞，气滞血瘀 痰阻气滞，胸阳不展，心脉痹阻,胸痹心痛,杂病源流犀烛.心病源流谓：“总之七情之由作心痛，七情失调可气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发病”。 薛氏医案认为肝气通于心气，肝气滞则心气乏。,4、劳逸失调 劳倦伤脾，运化失职，气血生化乏源，心脉失养拘急而痛 伏案少动，过度安逸，气血运行不畅，日久淤血内停。素问.宣明五气论“久卧伤气”。 积劳伤阳，心肾阳微，鼓动无力，阴寒内侵，血行涩滞胸痹心痛,玉机微义：“然亦有病久气血虚损及素劳作羸弱之人患心痛者，皆虚痛也。”,5、年迈体虚 中老年人，肾气自半，精血渐衰 肾阳虚衰，不能鼓动五脏之阳，心阳不振、心气不足 肾阴亏虚，不能濡养五脏之阴，,（二）病机,主要病机：心脉痹阻 病位：病位在心，涉及肝、脾、肾三脏。 心主血脉，血行瘀滞 肝病疏泄失职，气滞血瘀 脾失健运，聚生湿痰 肾阴亏虚，肾阳亏虚,胸痹心痛,病理性质：本虚标实，虚实夹杂 本虚气虚、阴伤、阳衰；气阴两虚、阴阳两虚，甚至阳衰阴竭、心阳外越 标实瘀血、寒凝、痰浊、气滞 发作期多以标实为主，多为痰瘀互结 缓解期以气血阴阳亏虚为主，常见心气虚,病机转化可以因实致虚，也可以因虚致实。 因实致虚 痰瘀心胸，胸阳痹阻，日久耗气伤阳 向心气不足或阴阳并损转化。 阴寒凝结，气失温煦，伤及阳气 导致心阳虚衰 瘀阻脉络，血行滞涩，留瘀日久，痹阻心气，遏制胸阳,因虚致实 心气不足，鼓动无力，易为风寒邪气伤 心肾阳虚，津不化气，水亏火炎，炼液为痰，痰阻胸阳 心阳虚衰，阴阳并损，阳虚生外寒，寒痰凝络,诊断与 鉴别诊断,（一）诊断,1、疼痛的部位：膻中或心前区，有的可及咽喉，左肩背，左上臂，胃脘等部位，甚至可沿手少阴，手厥阴经循行部位串至中指或小指，呈发作性或持续不解。 2、疼痛的性质： 闷痛.灼痛.绞痛. 刺痛.隐痛等。 3、疼痛的时间 胸闷胸痛数分钟到 十几分钟可缓解。,3、伴有症：心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。严重者疼痛剧烈，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，芳香温通药物不能缓解，可发生心脱，心衰，猝死等危候。 4、诱因：多为中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒、多饮多食、感受寒冷 辅助检查 心电图、心功能测定，心肌标记物，血清酶学，冠脉造影等有助于明确诊断,avL,V1-V5ST段抬高伴下壁导联 ，avF ST段压低大于等于,，avF ST段弓背向上抬高,（二）鉴别诊断,1、与胃脘痛鉴别,2、与悬饮鉴别,辨证论治,（一）辨证要点 1、辨本虚标实 本虚区别阴阳气血亏虚 标实辨别瘀血、痰浊、气滞、寒凝 2、辨疼痛部位、性质、程度及持续时间 （二）治法治则 治疗原则：先治其标，后治其本，权衡心脏阴阳气血之不足。 标实疏理气机、活血化瘀、泄浊豁痰、辛温通阳，尤其重视活血通脉。 本虚宜补，补气温阳，滋阴益肾，尤重补益心气。 真心痛发生脱证先兆时，益气固脱，中西医结合。,（三）分证论治,1、心脉瘀阻 心胸刺痛,固定不移瘀阻心脉 不通则痛 入夜加重血属阴，夜亦属阴，故入夜加重 胸闷心悸心脉瘀阻，心失所养 因恼怒而致心胸剧痛 时作时止，日久不愈 眩晕肝郁化热伤阴，肝肾阴虚，肝阳上亢,怒则气郁 气滞加重血瘀,舌象：舌质紫暗，或有瘀斑 瘀血内停 苔薄白或白腻或黄腻 痰浊或痰热内结之征 脉象：沉涩，或弦涩，或结、代 瘀血内停 治法：活血化瘀，通脉止痛 方药：血府逐瘀汤,当归、赤药、川芎 桃仁、红花 牛膝 引瘀血下行 柴胡 疏肝解郁，升达清阳 桔梗 开宣肺气 枳壳 开胸行气 生地 凉血清热 当归 养阴润燥 使瘀祛而不伤阴血,活血祛瘀,加减： 血瘀轻者用丹参饮，活血化瘀，理气止痛 痹阻较重，胸痛剧烈可加乳香、没药，郁金、丹参、降香 血瘀气滞并重，胸闷痛甚加沉香、檀香 气虚血瘀，伴自汗乏力，气短脉弱用人参养营汤或保元汤合桃红四物汤,人参养营即十全， 减去川芎五味联。 陈皮远志加姜枣， 脾肺气血温补宜。,功用：温补气血，安神和胃。 组成：十全大补汤加减组成。白芍、当归、肉桂、炙甘草、陈皮、人参、炒白术、黄芪、五味子、茯苓各、炒远志、生姜、大枣参养营,桃红四物汤 组成：熟地、当归、 白芍、 川芎、 桃仁、红花。 功效：养血活血。,寒凝血瘀或阳虚血瘀等加桂枝或肉桂、细辛、等温阳药 猝然心痛发作可含复方丹参滴丸、速效救心丸,组成：丹参、三七、冰片 功用：活血化瘀，理气止痛 现代临床应用：用于冠心病、心绞痛的预防、治疗、急救,组成：川芎、冰片、麝香、蟾酥 功用：行气活血，祛瘀止痛 现代临床应用：用于冠心病、心绞痛，含服，一次4-6粒，一日3次；急性发作时，一次10-15粒,2、气滞心胸 主症：心胸满闷，疼痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和 兼次证： 胃脘胀闷，嗳气肝气失疏，脾胃失和 舌脉：苔薄或薄腻，脉细弦 此为气滞之象,治法：疏肝理气，活血通络 方药：柴胡疏肝散 柴胡、枳壳疏肝理气 香附、陈皮理气解郁 川芎、赤芍活血通脉 木香、降香、檀香、元胡、枳实芳香理气 加减： 兼有血瘀，胸闷心痛明显合失笑散,组成:蒲黄、五灵脂，各等分。 功用：祛瘀止痛，用于瘀血阻滞，胸脘疼痛，产后腹痛，痛经。,寒凝或阳气亏虚兼血瘀，宜选温性活血之品； 热结、阴虚火旺兼血瘀，宜选良性活血药； 气血不足兼血瘀，宜选养血活血之品； 痰瘀互结者，又需根据寒痰、痰热、风痰等不同而分别选用不同性味的活血药； 瘀血较重须用破血药时，当病情有所减轻，即应改用其他活血化瘀的药物。,肝气郁结，心烦易怒，口干便秘，苔黄，脉弦数丹栀逍遥散,功用 ：养血健脾，疏肝清热。 组成：白术、柴胡、当归、 茯苓、 甘草、 牡丹皮、 山栀; 芍药,3、痰浊闭阻 主症：胸闷痛如窒，闷重痛轻 痰浊阻于 心脉，胸阳失展，气机不畅 痛引肩背痰浊阻滞心之脉络 兼次症：疲乏气短心脾气虚 肢体沉重痰浊困脾，脾失健运 倦怠乏力，纳呆便溏，口黏，恶心， 咯吐痰涎痰浊内阻 舌脉：苔白腻或白滑，脉滑痰浊化热，痰 热互结,治法：通阳泄浊，豁痰开结 方药：瓜蒌薤白半夏汤 瓜蒌、薤白化痰通阳，行气止痛 胆南星、竹茹、半夏清热化痰 人参、茯苓、甘草健脾益气 石菖蒲、陈皮、枳实理气宽胸 加减： 痰郁化热，痰黏色黄，大便干，苔黄腻黄连温胆汤（川连、竹茹、枳实、半夏、橘红、甘草、生姜、茯苓清热燥湿 理气化痰 和胃利胆 ） 痰热伤津加生地黄、麦冬、沙参,痰瘀交阻，心胸隐痛桃红四物汤 大便秘结加生大黄、桃仁 心烦不寐可合朱砂安神丸 由于痰性难腻，阻于心胸，易于窒阳气，滞血运，甚至痰结互结，故于祛痰的同时，还宜适当配合应用活血化瘀之品，如丹参、当归、益母草、桃仁、红花、赤芍、丹皮等。,功能主治：清心养血，镇惊安神。用于胸中烦热，心悸不宁，失眠多梦。 组成：朱砂、黄连、炙甘草、生地黄、当归,方歌 朱砂安神东垣方 归连甘草合地黄 怔忡不寐心烦乱 清热养阴可复康,4、寒凝心脉,主症： 心痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心，遇寒加重阴寒凝滞，胸阳阻遏 心悸气短胸阳不振 兼次症： 面色苍白，四肢不温阳虚生寒，不达四末 舌脉： 苔薄白，脉沉紧或促阴寒凝滞,治法：宣痹通阳，散寒止痛 方药：瓜蒌薤白白酒汤合当归四逆汤 桂枝、细辛温散寒邪，通阳止痛 薤白、瓜蒌化痰通阳，行气止痛 白芍、当归、甘草养血活血 枳实、厚朴、通草理气通脉 加减： 胸痛剧烈，伴身寒肢冷，气短喘息等用散寒温通法,痛剧而四肢不温，冷汗自出，立即舌下含服苏合香丸，芳香化浊，理气温通开窍，每能获瞬息止痛之效。 由于寒邪易伤阳，而阳虚又易生阴寒之邪，故临床如见有阳虚之象，宜与温补阳气之剂合用，以取温阳散寒之功，若一味辛散寒邪，则有耗伤阳气之虞。,功用：芳香开窍，行气温中。 现代应用：用于中风，中暑，痰厥昏迷，心胃痛。,方歌： 苏合香丸麝息香， 木丁猪乳荜檀襄， 牛冰猪沉诃香附， 中恶急救莫彷徨。,主症: 胸闷隐痛，时作时止 气虚无以运血，阴虚则络脉不利，使血行不畅，气血瘀滞 兼次症: 心悸不安心脉失养 气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声音低微，易汗出气虚 舌脉： 舌淡红，胖大边有齿痕，少苔或无苔，脉虚细缓或结代气阴两虚,5、气阴两虚,治法：益气养阴，活血通脉 方药：生脉散合人参养营汤 人生、黄芪、炙甘草大补元气，通利经脉 肉桂温通心阳 麦冬、玉竹滋养心阴 五味子收敛心气 丹参、当归养血活血 加减： 偏气虚生脉散合保元汤 偏阴虚生脉散合炙甘草汤（炙甘草、生姜、桂枝、人参、干地黄、阿胶、 麦门冬、 麻仁、 大枣益气滋阴，通阳复脉，养血定悸）,组成：人参、黄芪、肉桂、甘草 功用：补气温阳 方歌： 补养诸汤首保元， 参芪桂草四般存。,心脾两虚，纳呆加茯苓、远志、半夏，柏子仁、酸枣仁 胸闷明显伴心痛者可加旋复花、桔梗、红花，以补中下气，宽胸活血。 心气不足，兼有气滞、血瘀、痰浊者补心气应先选择和平轻补之品，视服药后的反应，再考虑是否加重补气之力，而理气活血化痰总应以不上心气为准绳，破气、破血、泄痰之品应慎用或不用。,6、心肾阴虚,主症： 心痛憋闷，虚烦不眠，心悸心失所养 兼次症： 盗汗，虚烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干便秘水不济火，虚热内灼 舌脉： 舌红少津，脉细数或促代阴虚内热 治法：滋阴清火，养心和络 方药：天王补心丹,生地、玄参、麦冬、天冬滋阴降火 人参、炙甘草、茯苓补益心气 柏子仁、酸枣仁、五味子、远志交通心肾，养心安神 丹参、当归、白芍、阿胶滋养心血 加减： 虚火内扰心神，虚烦不眠，舌尖红少津黄连阿胶汤合酸枣仁汤,组成：黄连、 黄芩、 芍药、阿胶、鸡子黄 功用：滋阴降火安神 方歌：黄连阿胶鸡子黄，黄芩白芍共成方。 水亏火炽烦不卧，滋阴降火自然康。,组成：酸枣仁、茯苓、知母、川芎、甘草 功用：养心安神，清热除烦方歌：酸枣仁汤治失眠， 川芎知草茯苓煎， 养血除烦清虚热， 安然入睡梦香甜。,心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰膝酸软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干左归饮,功用：补益肾阴 主治：真阴不足证腰酸遗泄，盗汗，口燥咽 干，口渴欲饮，舌尖红，脉细数。 组成：熟地、山药、枸杞子、炙甘草、茯苓、山茱萸 方歌：左归饮补肾阴妙，地枸山药萸苓草。,7、心肾阳虚,主症： 胸闷气短，心悸而痛，动则更甚阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞 兼次症： 自汗神倦，畏寒蜷卧，四肢欠温心肾阳虚，神、筋失所养 面色晄白，唇甲淡白或青紫阳气虚衰 舌脉： 舌质淡胖或紫黯，苔白或腻或水滑，脉沉细或沉微心肾阳虚,治法：温补阳气，振奋心阳 方药：参附汤合右归饮 人参大补元气 附子温补真阳 肉桂振奋心阳 炙甘草益气复脉 熟地、山茱萸、淫羊藿温养肾气,加减：肾阳虚，水饮上凌心肺，水肿，喘促，心悸真武汤加黄芪、猪苓、车前子 阳虚欲脱，四肢厥逆四逆加人参汤 阳损及阴，阴阳两虚加麦冬、五味子,功用：温阳利水。 组成：茯苓、芍药、白术、生姜，附子 方解： 附子君 温壮肾阳，化气行水 白术臣 健脾渗湿，扶土以治水泛 茯苓臣 利水健脾