功血的诊治决策.ppt

功血的诊治决策,概 述,关于月经的相关概念,正常的月经 周期：21-35天 经期：2-7天 平均失血量：20-60ml 正常月经的特点 Normal Abnormal 持续时间 4-6 days 7d 出血量 20-60ml 80ml 周期长短 21-35d 35d 平均铁丢失量 16mg,常见月经失调的概念：,异常子宫出血（Abnormal uterine bleeding，AUB) 器质性 功能性 月经过多（Menorrhagia） 功能性子宫出血（ Dysfunction uterine bleeding， DUB),对功血的认识差异,目前国际上对功血的认识尚不一致，对于功血的种类和发生率的理解也有一定的差别 美国：没有器质性病变的无排卵性出血；出血来源于子宫内膜，排除器质性病变 欧洲：过多的子宫出血（包括经量过大、经期延长或行经周期缩短），排除盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病因素 为了规范诊治，中国大陆已经制订了规范化的功血临床诊疗指南（刊登在2009年3期中华妇产科杂志）,中国,功能性子宫出血临床诊疗指南（中华妇产科杂志，2009.3） 功能失调性子宫出血（简称“功血”）是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血 强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统下丘脑垂体卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常,功能失调性子宫出血分类,无排卵型功血 青春期功血 生育期功血 绝经过渡期功血 有排卵性型功血 月经过多 经间出血：围排卵期出血 黄体功能不全及萎缩不全,功血的发病率,功血发病率：约占妇科门诊的10 功血分类比例： 无排卵性功血(anovulatory DUB)：约占功血的7080 * 青春期 （20） * 生育期 * 绝经过渡期 （50） 有排卵型功血(ovulatory DUB) 20% 30% * 排卵期（围排卵期）出血 * 黄体功能不全及萎缩不全 * 月经过多,发病机理及临床特点,下丘脑垂体卵巢轴功能失调,青春期 FSH释放多于LH 卵泡分泌足量E，但无LH峰 缺乏E正反馈 绝经期 卵巢功能衰退 卵泡未能成熟排卵,子宫内膜止血机制失常,雌激素波动 撤退性出血 FSH波动引起E波动 E降到一定水平（50%） 不足以支持内膜增生 突破性出血 内膜增生达一定厚度 需要更多E E又未能增加呈相对不足 子宫内膜异常 组织脆性增加 内膜脱落不全 内膜修复困难 血管结构 、功能异常,血管舒缩因子异常 子宫内膜合成PGE2PGF2 子宫肌层合成PGI2增加(前列环素) 凝血与纤溶 子宫内膜间质细胞无蜕膜化 缺少间质细胞合成相关因子 生理性止血作用减弱 局部纤维蛋白溶酶激活物质释放增多 纤维蛋白溶酶原激活素抑制因子 -保持血管稳定性 -抑制纤溶活性 -抑制子宫血管周围基质降解 组织因子-启动血凝,无排卵功血的病理生理,卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素； 内膜受单纯雌激素长期刺激而增生；当内膜到一定厚度，雌激素水平相对不足，引起突破性出血； 当卵泡闭锁，雌激素水平下降；子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血；,内膜增生,子宫内膜增生症Endometrial hyperplasia） 简单型增生过长 (Simple hyperplasia) 复杂型增生过长 (Complex hyperplasia) 不典型增生过长 (Atypital hyperplasia) 增生期子宫内膜 (Proliferative phase Endometrium) 萎缩型子宫内膜 (atrophic Endometrium),无排卵型功血-临床特点,多见：70-80%； 多发生于青春期和围绝经期； 停经数周或数月，继之发生大量出血不止； 月经周期紊乱； 子宫长期淋漓出血； 常有贫血； BBT单相,无排卵功血比较,类型 时间 病因 卵泡 青春期 初潮后 生殖轴反馈调节 有生长 12年 机制未成熟（正） 无排卵 生育期 短期 应激干扰 长期 病理因素 围绝经期 绝经前 卵巢功能衰退 卵泡发育 对中枢反应下降 夭折,排卵型功血-发生机理,黄体功能不全及萎缩不全 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退-子宫内膜分泌反应不良导致黄体期出血；或黄体萎缩过程延长导致子宫内膜不规则脱落 围排卵期出血 排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动过度敏感，或一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致 月经过多：子宫内膜局部调控的异常 内膜局部纤维蛋白溶解的亢进 内膜局部PGI2/TXA2比例失衡，造成血管扩张 血小板聚集受抑制，止血功能受到影响,有排卵型功血-临床特点,多发生于育龄期妇女 可分辨月经周期，月经周期短、月经频发 黄体功能不足 贫血发生率低 BBT双相,诊 断,诊断依据,病史 临床表现 体格检查 辅助检查,“You must exclude all organic causes first!”,诊断要点,除外器质性疾病 全身性疾病 异常妊娠或妊娠并发症 生殖道感染 生殖道肿瘤 性激素类药物、避孕器使用 判断有无排卵 BBT 出血前59d测定孕酮水平 适时取内膜进行病理检查 确定出血模式 不规则出血 经间出血,诊 断 流 程,治 疗,DUB的治疗,目标 止血 防止复发： 调整周期 有生育要求者诱发排卵 纠正功血引起的并发症 贫血治疗,用药依据 出血量 出血类型 子宫内膜厚度 全身状况,无排卵型功血的治疗目标,青春期功血： 目标：止血、调整周期、促进排卵 围绝经期功血： 目标：止血、调整周期、防治内膜增生过长,止血,药物止血 性激素 孕激素 雌激素 复方短效口服避孕药 止血药：如妥塞敏、立止血 NSAIDs GnRHa 手术止血：刮宫,止血-性激素,内膜脱落法 目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。 方法： 达芙通：10mg/次，Bid *7-10d 黄体酮20mg/日,IM,3-5d; 或MPA8-10mg/d,7-10d 注意： 黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止 撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl方可使用,止血-性激素,内膜萎缩法： 适于:EN较厚,血色素低或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者 方法： 第三代口服避孕药：妈富隆、达英-35等，2-4片/d3天，减量2片/d3,减量1片/d，共20+天左右，血色素正常时，停药来月经 孕激素：如炔诺酮6-8#，q6h-q8h；血止后可逐渐减量维持，连续20+天,止血-性激素,内膜修复法 适于：血色素低者 给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平 戊酸雌二醇（E2V）3mg5mg或结合雌激素（CEE）1.25mg2.5mg ，86小时一次 苯甲酸雌二醇2mg，每48小时肌肉注射一次 血止3天后按每三天减量不超过1/3的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退,止血刮 宫,最有效的止血方法 围绝经期功血首选 止血原理：刺激修复,调整周期止血后治疗,后半周期 ：孕激素，如达芙通、黄体酮等 D15天起使用孕激素，连用1014天，酌情用36个周期 雌、孕激素周期联合 止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药或雌激素+孕激素联合治疗3-6个周期 雌、孕激素周期序贯法：克齢蒙 内源性雌激素水平不足者，可用雌、孕激素序贯法 雌、孕激素序贯联合法：芬吗通,绝经过渡期无排卵功血-需注意,绝经过渡期：内膜病变高发年龄段 详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮 如为初次发病，可先用内分泌方法治疗 内膜脱落法 内膜萎缩法 发病时间长者，可先行诊刮，排除内膜病变,经间出血的治疗,促卵泡发育 卵泡期低剂量雌激素：17雌二醇或补佳乐1mg ，d5开始5-7d， 有生育要求，用克罗米酚可改善黄体功能。 健黄体功能 补充孕激素：如达芙通10-20mg,10-14d 黄体功能刺激疗法： BBT上升后， HCG1000-2000u，隔日，im, 5d 促LH峰形成：卵泡成熟后，HCG5000-10000u，im,月经过多的治疗,药物治疗 （一线治疗） 要求避孕者内膜萎缩治疗 左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐） 孕激素内膜萎缩法 ：全周期，如达芙通10mg/次，Bid*20天 COC 无避孕要求或不愿激素治疗者 止血药：如妥塞敏 非甾体类抗炎药：如消炎疼 手术治疗：内膜去除术或子宫全切,药物治疗-激素,孕激素 口服 后半周期（d16-25）：用于黄体功能不全及内膜不规则脱落 全周期（d5-25）:用于血液系统疾病、肌瘤、腺肌症、特发性月经过多等 含孕激素IUD曼月乐 复方口服避孕药： 妈富隆、达英35等，d5-25*月，适应症同孕激素全周期 丹那唑、孕三烯酮*3-6月 GnRHa：d1，一次/28天,药物治疗止血药,用于激素止血的辅助治疗 抗纤溶药物 氨甲环酸(妥塞敏):1-1.5g,tid,po 氨基己酸：0.5mg,tid, po 或 2g, iv 促凝 立止血（血凝酶）：1KU，st，im 维生素 4mg，tid,po,药物治疗-非固醇类抗炎药,非固醇类抗炎药，可使月经量减少25-30% 氟灭酸：0.2g,tid Mefenamic acid 0.5g,tid,不同药物治疗月经过多的疗效比较,OLeary AJ，et al. Rev Gyn Practice. 2005,5:159-165,子宫内膜去除术,适应症 有排卵型月经过多 药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫出血 不愿行子宫切除术 子宫12周，宫腔14cm 必要条件： 无生育要求 除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生,全子宫切除术,适应症： 药物治疗疗效不佳或不宜用药 无生育要求，尤其是年龄较大、不易随访者 病理诊断为癌前期病变或癌变者,内膜增生症药物治疗-1,常规治疗： 简单型增生过长 孕激素后半周期治疗，连续3-6个月，诊刮复查疗效 达芙通、甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮 复杂型增生过长 孕激素全周期治疗，连续3-6个月，诊刮复查疗效 甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮、口服避孕药 不典型增生过长 大剂量孕激素连续治疗3-6个月, 诊刮复查疗效 如甲羟孕酮、甲地孕酮、氯地孕酮、口服避孕药等,孕激素不敏感患者 原因： 缺乏孕激素受体？ 胰岛素抵抗？ 处理（本院经验） 避孕药+盐酸二甲双胍 盐酸二甲双胍+孕激素,内膜增生症药物治疗-2,盐酸二甲双胍+孕激素case 1,黄，36岁，初潮后月经稀发，不规则阴道出血反复发作一年余，诊刮：内膜不典型增生，有生育要求。 处理： 醋酸甲羟孕酮30mg/d, 连续3月，诊刮：内膜不典型增生； 醋酸甲地孕酮片 160mg/d，连续3月，诊刮：内膜不典型增生； 测定INR：0 32 30 300 60 300 120 231 180 86 OGTT： 4.6 6.7 6.2 5.9 4.6 处理： 盐酸二甲双胍+醋酸甲地孕酮片 ，连续3月诊刮：内膜简单型增生； 加用3个月盐酸二甲双胍+醋酸甲地孕酮片 ，诊刮：增生期内膜，测定INR：0 10.9 30 204.1 60 124.5 120 71