医疗质量控制与病案管理.ppt

XXX人民医院,医疗质量控制与病案管理,医疗质量控制与病案管理,医疗质量管理,医疗质量是医院的生命线，追求质量是社会进步的标志。因此，医疗质量管理（medical quality control，MQC）是医院管理的核心内容。也是各医院，无论是大医院还是小医院，非常关心的一个热点问题。加强医疗质量管理、提高医疗服务质量是医院管理工作的基本任务和目的。,医疗质量管理,何为质量？ “质量”的字面定义是：物体的构成元素与含量的综合评鉴。 质量：一组固有特性满足要求的程度。 质量：任何产品（或服务）得到客户满意的程度。 医疗质量：（medical quality）是指医疗服务过程（process）、诊疗技术效果及生活质量满足病人预期康复标准的程度。,医疗质量管理,何为管理？ 就是制定 、执行、检查和改进 制定制定计划或规定、规范、标准、法规等 执行就是照计划去做 检查就是将执行的过程或结果与计划相比较，总结经验，找差距。 改进首先是推广通过检查总结的经验，将经验转化为长效机制或新的规定；其次是针对检查发现的问题进行纠正，制定预防措施，便于持续改进。,医疗质量管理,医疗质量管理的定义 医疗质量管理是指 为提高病人对医疗技术、 医疗服务、医疗效果和 医疗价格的满意程度而 进行的组织和控制活动,医疗质量管理,医院质量管理的意义 加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院，提高管理水平 加强医院内涵建设，持续改进医疗质量是医院管理的核心内容 为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求,医疗质量管理,医疗质量管理的特点 敏感性：医生病人都敏感。 复杂性：医疗技术的复杂性、病种、病情的复杂性造成医疗质量分析与管理的难度。 自主性：必须调动医护人员的主动性、质量责任意识和责任心。,医疗质量管理,敏感性 医疗涉及病人的健康和生命安危，易造成医患矛盾。 医务人员特殊的职业敏感心理和职业保护心理表现有：回避医疗质量问题，掩盖质量缺陷，抵制质量管理，采取辩护性诊疗措施等。 病人对医疗质量问题的心理敏感性主要表现为：对自己健康影响的过分担心，从而造成不必要的医疗纠纷，甚至导致新的医源性疾病。,医疗质量管理,复杂性 1、生物医学技术质量控制的复杂性 医疗质量控制的对象是医疗措施的生物效应，其实质是诊断、治疗、护理等技术措施对病人机体病理生理发展变化过程的影响。 这种发展变化过程是非常复杂，有时是瞬息万变的，它既受生物因素、理化因素等方面自然因素的影响，而且还受心理、社会因素影响。 同时，这种发展变化过程的个体差异性很大。这导致了技术质量控制的复杂性，从根本上就决定了整个医院质量管理的复杂性。,医疗质量管理,复杂性 2、医疗质量因素的复杂性 人的要素：不仅需要有多学科、多专业、多工种、多级别及严格比例要求的人员编制，而且需要具有相当高的素质和道德修养水平。 技术要素：多学科、多专业的技术结构和技术水平，每个医务人员的科学思维、理论指导、实践经验和各方面的技术、技巧的全面结合。 物资、设备要素：其复杂程度也非同一般。 管理因素：要求达到组织的严密性、工作的严肃性、操作的严格性和学术的严谨性。,医疗质量管理,自主性 管理的自主性，是指医院靠每个员工建立在高度自觉的基础上的自我管理和自我约束。 医院以临床科室为主体的医疗工作，虽然形成多部门、多学科相配合的医疗服务流程，但其各个环节和各个岗位的工作，都是分散的、各自独立的操作。这种工作方式，再加上其技术质量控制的复杂性和多样性，要搞好质量管理就必须依靠每个医务人员高度自觉的自主管理。,医疗质量管理三级网络组成,个体 质量 控制,科室 质量 控制,院级及机关职能部门的质量控制,医疗质量管理三级网络组成,个体质量控制： 各级医务人员都应当对其进行的所有工作进行自我管理，同时也强调相互监督，形成一种协调约束机制。它是落实全员参与管理、全过程管理的基本保证。,医疗质量管理三级网络组成,科室质量控制： 由科主任、高年资主治医师或总住院医师、护士长组成的医疗质量小组。科主任的技术水平和管理能力决定该学科的质量水平。因此，提高科主任的质量管理水平是加强科室质控的关键。,医疗质量管理三级网络组成,院级及机关职能部门的质量控制： 形成医院质量管理委员会及相关职能部门的组织，负责对医院医疗质量进行研究决策和组织协调。,医疗质量管理,基础质量管理,环节质量管理 质量管理重点,终末质量管理,质量管理的 三个环节,医疗质量管理,基础质量管理（要素质量管理）：人员技术、药品、设备、信息、时限和环境等。是管理的重点，它描述的是医疗机构中各类资源的静态配置关系与效果 环节质量管理：工序质量管理。在一定条件下，环节质量会成为质量的决定因素。它概括医疗机构动态运行的质量与效率，如临床治疗和处理的路径、各项活动的检测与评鉴、员工培训与教育等。 终末质量管理：成果质量管理。是对医疗机构结构与运行最终质量的测定，包括病人满意度测定、再住院率、发病率、死亡率、剖宫产率、病人的候诊时间等。,医疗质量管理,基础质量包含以下5个方面： 工作制度、岗位职责； 诊疗规范、技术操作常规； 医疗服务流程； 医疗质量考核标准； 医疗质量应急处理机制与预案。,医疗质量管理,环节质量管理质量管理的重中之重 1、经常教育职工自觉履行岗位职责，严格遵守各项诊疗规 范和技术操作规程，是环节管理的根本； 2、重点抓好科室内的质量管理是环节管理的中心环节； 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节是质量管理的关键； （1）抓好查房（包括行政查房），会诊，病例讨论， 手术审批，查对制度、交接班制度、转诊、转科等制度 的落实； （2）抓好危重病人，围手术期病人和特殊病人的管理 （3）抓好临床输血工作，确保用血安全； （4）抓好急诊抢救工作，做好急诊人员、设备、药品管 理工作，对急救药品、急救器材要定期检查，使之处于 完好状态，对急诊抢救人员要加强培训，定期演练，提 高医院的应急能力；,医疗质量管理,环节质量管理质量管理的重中之重 （5）抓好值班制度，尤其是节假日的值班，经常定期或不定期检查交接班记录，尤其要注意不定期的随机检查（建立总值班制度）； （6）抓好各项医疗文书的书写与管理； （7）做好沟通工作履行告知职责，尊重保护病人的知情权、选择权； （8）持证上岗，严格执业人员的准入制度； （9）抓好特色科室，重点科室质量管理，提高诊断治疗质量； （10）在医疗流程中，下一个环节要检查监督上一个环节的工作质量，并及时妥善处理纠正发现的缺陷问题。,医疗质量管理,终末质量管理 1、单病种管理： （1）确定单病种，能反映医院、科室医疗工作的重心，选择常见病多发病，按疾病的顺位排序几种疾病作为单病种； （2）规范诊疗方案； （3）制定单病种治愈的好转率、病死率、平均住院天数，平均住院费用； （4）分析与评价是否纳入检准、是否符合诊疗规范，治愈率，平均治疗费用，是否达到目标。找出问题进行分析、评价督促整改。,医疗质量管理,终末质量管理 2、临床路径管理：根据医院实际可以选择常见病、多发病开展临床路径管理工作，对已开展的病历进行总结，分析变异原因，对相关指标进行分析对比。 3、质量指标管理： 医疗质量指标，年初分解下达到各科室，实行月报、季报、年报，主要是根据月报进行管理，分析评价，特别是指标中的“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“院内感染率”、“传染病报告率”等指标为主要考核内容,医疗质量管理,医生甲,医生乙,医生丙,病 人,甲诊治方案,乙诊治方案,丙诊治方案,医 院 质 控 组 织,现行诊治方式,医疗质量管理,医生甲,医生乙,医生丙,病 人,临床路径,临 床 路 径 方 案,医 院 质 控 组 织,医疗质量管理,规章制度,医疗质量,医患沟通,医疗 安全,医患关系转变（患方）,看来病人越来越厉害了！,医患关系转变（医方）,白医战士是怎么转变为白狼的？,医疗质量管理,医疗质量管理常用方法： TQM全面质量管理Total Quality Management：以医院为主体，通过全院所有医务人员的努力，利用各种方式，持续改进各环节质量。 PDCA循环 临床路径 JCI（国际医疗卫生机构认证联合委员会）医院认证 ISO9000（国际标准化组织）质量认证等方式。,PDCA循环图,医疗质量管理,医疗质量定义所包括的主要内容有： 1、诊断是否正确、及时、全面； 2、治疗是否及时、有效、彻底； 3、诊疗时间的长短； 4、有无因医、护、技和管理措施不当给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故； 5、医疗工作效率的高低； 6、医疗技术使用的合理程度； 7、医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的测量； 8、病人的满意度（医疗服务与生活服务）,医疗质量管理,医疗质量的基本要素 1、医院编制规模； 2、人员结构； 3、人员素质； 4、卫生法规、规章制度、技术标准的执行情况； 5、物资、器材和药品的供应； 6、设备的完好和先进程度； 7、医德医风教育； 8、医院文化； 9、医院地理位置、城市区别和交通条件； 10、医院绿化环境； 11、医院建筑的合理程度； 12、医疗服务态度； 13、医院卫生经济管理。,医疗质量管理,医疗质量是医疗技术、医疗服务、管理方法及其经济效益的综合体现。,总之,医疗质量管理,质量是生存之本 生存是发展之根 医疗质量管理是医院管理的中心工作，是医疗管理的核心。,医疗质量管理管理（者）职责,院长职责 1、院长是医院的法人，在现行法律法规的框架内，履行法人的职能，承担法人的责任，应具有相关的管理知识与技能。 2、领导制定本院长期发展规划和年度工作计划，按期布置、检查、总结，并向上级领导机关汇报。 3、负责制定并保持医院的质量方针和质量目标、指标，并有具体实施的措施。 4、负责组织、检查医疗、护理工作，定期深入门诊、病房及其他科室，并采取积极有效措施，保证不断提高医疗质量。 5、负责组织、检查临床教学、培养干部和业务技术骨干。 6、教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，改进医疗作风，改善服务态度。督促检查以岗位责任制为中心的医院各项核心制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。 7、 8、,医疗质量管理管理（者）职责,医务科职责 1、在院长的领导下，具体组织实施全院的医疗、教学、科研、预防工作，负责医院“医疗质量管理方案”具体实施与反馈工作。 2、负责实施医院的质量方针与质量目标、指标，制定医疗部分的具体实施措施，履行监控职能。 3、拟订医疗质量管理方案与患者安全目标等有关业务计划，经院长、副院长批准后，组织实施。经常督促检查，按时总结汇报。 4、深入各科室，了解和掌握情况。组织重大抢救和院内外会诊，督促各种制度和常规的执行，定期检查，采取措施，提高医疗质量，严防差错事故。 5、对医疗事故进行调查，组织讨论，及时向院长，副院长提出处理意见。 6、负责实施，检查全院医疗技术人员的业务训练和技术考核，协助人事科做好医务人员的晋升、奖惩、调配工作。 7、负责组织实施临时性院外医疗工作。 8、检查督促各科进修和科研教学计划的执行，组织科室之间的协作，改进门诊，急诊工作。 9、 10、,医疗质量管理质量与安全管理组织,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 411 有医院、科室的质量管理责任体系 院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作 科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。,医疗质量管理质量与安全管理组织,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 411. 1 【C】 1医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 2有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。 3各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。 4院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。,医疗质量管理质量与安全管理组织,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 411. 2 【C】 1各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。 2根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。 3对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。 4定期分析医疗质量评价工作的结果。 5有履行指导、检查、考核的工作记录。,医疗质量管理质量与安全管理组织,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 411. 3 【C】 1有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 2有科室质量与安全管理工作计划并实施。 3有科室质量与安全工作制度并落实。 4有科室质量与安全管理的各项工作记录。,医疗质量管理质量与安全管理组织,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 412 有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。 定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。,医疗质量管理质量与安全管理组织,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 412. 1 【C】 1院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作。 2各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。 3各委员会有明确的职责与人员组成。 4有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会。,医疗质量管理质量与安全管理组织,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 412. 2 【C】 1各委员会定期召开相关质量与安全会议，每年不少于2次，有记录。 2各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。,医疗质量管理与持续改进,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 421. 1 【C】 1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。 2有医疗质量管理考核体系和管理流程。,医疗质量管理与持续改进,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 421. 2 【C】 1有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。 2有重点部门（急诊室、手术室、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。 3有主管职能部门监管。,医疗质量管理与持续改进,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 422. 1【C】 1医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。 2有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。,医疗质量管理与持续改进,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 422. 2 【C】 1落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 2有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。 3有主管职能部门监管。,XXX人民医院医疗核心制度,人民医院医疗核心制度,顺时针：右脑？,逆时针：左脑？,医疗质量管理与持续改进,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 422. 3 【C】 1有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。 2对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。,医疗质量管理与持续改进,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 423. 1【C】 1有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。 2有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。 3有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。 4有指定部门或专职人员负责实施。,医疗质量管理与持续改进,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 424. 1【C】 1有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。 2有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。 3根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。,医疗质量管理与持续改进,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 424. 2【C】 1医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。 2为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。 3组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率90%。,患者十大安全目标,1、确立查对制度，识别患者身份。 2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。 3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 5、特殊药物的管理，提高用药安全。 6、临床“危急值”报告制度。 7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。 8、防范与减少患者压疮发生。 9、妥善处理医疗安全（不良）事件。 10、患者参与医疗安全。,医疗质量管理与持续改进,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 424. 3【C】 1有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。 2有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。 3有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。,医疗质量管理与持续改进,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 425. 1【C】 1医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。 2医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。,医疗质量管理与持续改进,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 425. 2【C】 科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。,医疗质量管理与持续改进,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 426. 1【C】 1根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。 2开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录。,医疗质量管理与持续改进,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 427. 1【C】 1有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据。 2有指定的部门负责收集和处理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。,医疗质量控制,医疗质量控制的定义 医疗质量控制就是按医疗 质量标准而进行的管理。即按设 定的质量目标，通过一定的管理 方法、措施或调整手段，以达到 预期的目的。,医疗质量控制,全程医疗质量控制的定义 全程医疗质量控制是指 对从病人来院就医到离院后 的整个医疗过程的质量依照 设定的标准进行监控，包括 门诊医疗、病房医疗和部分 院外医疗活动环节过程的监 控。,医疗质量控制,医疗质量控制的范围主要包括： （1）医师的工作质量； （2）护理工作质量； （3）各医技科室和药剂科的工作质量； （4）门诊、急诊的工作质量； （5）医疗行政管理质量。,医院质量控制循环系统PDCA循环,PDCA循环原理： PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。,PDCA循环的内容,(1)计划阶段(P) 经过分析研究，研究质量目标、项目和拟定相应的措施。这一阶段分为四个工作步骤： 分析现状，找出存在的质量问题，并用数据说明。 逐项分析影响质量的各种因素。 找出影响质量的主要因素。 拟定质量对策、计划和措施。,PDCA循环的内容,(2)执行阶段(D) 将拟定的质量目标、计划和措施落实到各个执行部门、并落实到人，组织质量计划和措施的实施。 (3)检查阶段(C) 检查质量计划实施情况，一方面要边做边检查，另一方面，必须对每一项阶段性实施结果进行全面检查，衡量和考查所取得的效果，并注意发现新问题。 (4)处理阶段(A) 总结成功的经验和失败的教训，补充、修订有关标准和制度，或者做出新的规定；同时，必须将此次循环中遗留下来的质量问题和新发现的质量问题自然地转入下一个循环中去进一步解决。,PDCA循环,PDCA循环的特点,(1)大循环套小循环，小循环保大循环： 在大单位(大范围内)或针对较大的质量课题所进行的循环管理内，必须同时进行小范围的或分项目的循环管理才能保大循环管理取得成果。有时，还需同级部门之间相互配合，相互保证的循环管理。 (2)PDCA循环循环往复，步步提高 ：PDCA循环不但要求周而复始地不断循环。而且每循环一个周期，就要使质量水平和管理水平提高一步，形成螺旋式的上升。 (3)PDCA循环的周期性： 每次循环既不是将所有质量问题都放在一个一揽子的计划之内，也不是零打碎敲的、间断无常的自流式质量管理，而是持续不断、有系统有节奏地科学管理。,PDCA循环的特点,PDCA环,医疗质量控制的内容,（1）门诊质量：包括初步诊断、医技检查适应症； （2）急诊质量：包括处置时间、抢救能力和效果； （3）临床病案质量：包括病历书写、诊断准确率、治疗方案、三级检诊、医技检查后的分析处置、医嘱的执行、病案的填写和归档； （4）医务人员服务态度： （5）手术质量；,医疗质量控制的内容,（6）医疗收费合理程度； （7）临床用药合理情况； （8）基础质量；检查手段、治疗方法等； （9）环节质量；病人住院治疗过程中的质量； （10）终末质量：包括诊断是否准确全面、治疗是否及时有效、疗程长短及有否医院感染等。,医疗质量管理三部曲,医疗质量管理的三个阶段：,医疗质量管理组织实施,一、医疗质量管理培训 二、医疗质量检查 三、奖惩兑现 四、督促整改 五、持续改进,医疗质量管理培训,1、培训目的： 提高全院职工的质量与安全意识，实现全面质量管理与控制，达到全员参与，实施全过程质量管理和全方位质量控制。 2、培训内容： 1）对全院职工进行质量、安全意识培训 2）法律、法规及医院规章制度培训 （3）三基训练,医疗质量检查院级质量督查,一处方点评 查书写是否规范 用药是否合理 有无超常处方 组织处方点评小组成员对处方进行 点评 门诊医师查门诊处方 住院医师查住院病历医嘱单,医疗质量检查院级质量督查,二运行病历检查检查重点 1、查病历完成的时限性、完整性、真实性 2、查三级医师查房记录：时间 、内容、 一致性 3、查有创检查、治疗的知情同意书： 谈 话者与术者是否为同一人。 4、查医患沟通记录 5、查合理检查 6、查抗菌药物使用：指征、时限、剂量、 权限、特殊用药与三联用药的审批 7、疑难病例讨论,医疗质量检查院级质量督查,二运行病历检查检查重点 8、会诊、转诊及转院记录 9、危重病人交接班与夜班处置 10、手术病人术前讨论、知情同意、安全核对、 术者资格、术后记录含麻醉相关记录 11、输血管理：指征、输血前检查、知情同意、 输血记录 12、查诊断是否正确、规范，治疗是否合理 13、辅助检查结果分析、处理、复查 14、手术分级管理与围手术期管理,医疗质量检查院级质量督查,三归档病历检查： 病历归档顺序是否正确 内容是否完整 甲级病历率 诊断符合率 术前术后诊断符合率 医院感染率 抢救成功率等,医疗质量检查院级质量督查,四综合质量考核： 通过对运行病历、归档病历及处方检查，再结合以下几个方面记录对相关科室进行综合考评。 科室质量考核记录 医师交接班记录 疑难病例讨论记录 三级医师查房记录 业务学习记录 医疗缺陷登记与分析,医疗质量检查科级质量督查,做好以下检查与登记： 1、医师交接班记录本； 2、业务学习记录本； 3、医疗差错事故登记本； 4、疑难、危重病人讨论记录本； 5、死亡病例讨论记录本； 6、病案质量管理登记本含运行病历质量检查与督查；,医疗质量检查科级质量督查,做好以下检查与登记： 7、出入院病人登记本； 8、单病种质量与临床路径管理登记本； 9、患者意见登记本； 10、传染病报告登记本； 11、随访登记本。 ,医疗质量管理奖惩兑现,1、对工作中各项任务完成好的科室与个人 按制度给予奖励 2、对工作中各项任务完成差的科室与个 人，给予通报批评，并按制度给予相应 处罚,奖大于罚,医疗质量管理督促整改,1、对检查中发现的问题以书面形式通知科 室和个人，限期整改。 2、对通知限期整改的科室，采取回头 看，看是否在规定时限进行整改，整改 效果如何？ 3、对仍未整改到位的要分析原因：是要 求过高还是制度不合理？或是态度不端 正，有抵制情绪？前者要重新修订标 准，后者加倍处罚。,医疗质量管理持续改进,1、对检查结果汇总，书写质量简报，发放各科室。召开科主任例会，通报检查情况。 2、针对检查中存在问题，提出持续改进措施 3、将质量考核结果向院长汇报，组织召开医疗质量管理委员会会议，总结前期工作，安排下一步工作。对需修订的管理制度或考核标准，提请委员会讨论。,医疗质量控制的判断标准,（1）医疗质量控制的运行判断标准：主要判断和评价在医疗质量控制运行中有否遵循预先制定的医疗质量标准； （2）医疗质量控制的成本判断标准：主要判断和评价在医疗质量控制中各种费用的分配效用； （3）医疗安全判断标准：主要判断和评价在提供医疗服务过程中有无因医源性因素、药源性因素、医疗技术性因素、医院卫生因素及组织管理因素等给病人增加痛苦或致残致死；,医疗质量控制的判断标准,（4）传统医疗质量判断标准：主要判断和评价各种疾病的诊断是否正确、及时，治疗效果是否有效、彻底，治愈时间的长短和医疗工效的高低； （5）出院病例质量判断标准：主要判断和评价每一病例的治疗效果。 （6）医疗过程质量判断标准：主要判断和评价对住院病人的诊断、治疗、护理、检查、用药及生活的综合质量。,常用的医疗质量控制方法,（1）统计指标管理法 （2）质量目标标准管理法 （3）行政管理方法 （4）法规管理法 （5）奖惩激励管理法,医疗质量控制,质量管理的常用工具,鱼刺图,树图,提高医疗质量的具体措施,提高医疗质量的具体措施,（一）健全管理组织，规范制度落实 、健全院、科两级质量管理网络 医院医疗质量管理委员会：是医院医疗质量管理的最高组织，进行质量控制、病历管理、护理、医技、医疗安全及疫情管理等，负责相关科室的医疗质量、制度落实，工作总结。 科室质量管理组：由科主任、护士长及业务骨干组成，负责科室质量管理及有关规章制度的制定、执行与落实。 健全院级病历检查组：院领导亲自挂帅，定期对归档病历、现病历进行检查、评分、分析存在问题并提出整改意见。 建立院行政查房：对各部门进行认真检查，发现问题及时协调、及时解决。 建立行政总值班制度：职能科室人员参加。负责非上班时间日常工作与紧急工作处理。,提高医疗质量的具体措施,（一）健全管理组织，规范制度落实 、抓规章制度建设、落实 修订和完善各项医疗护理基本制度 医院应始终把建立、落实各项规章制度作为质量管理的内容之一，并在工作中不断完善。对新分配入院的人员，上岗前进行培训，内容应包裹规章制度教育、医疗质量教育等。 强调三级查房、疑难病例讨论、术前讨论。分管院长、医务科要组织对各病区进行检查，并对检查中暴露的问题，及时反馈、及时整改。 加强督查力度。为了保证院部政令畅通，职能部门要加大落实力度，进行定期或不定期督查，重点查各项规章制度落实、医疗安全、医疗质量、劳动纪律、服务态度等，发现问题，限期改正。对少数违规者，进行处理。,提高医疗质量的具体措施,（二）抓质量教育，重业务建设 、加强质量教育，保证医疗质量。 开展质量意识教育，使全院职工充分认识到医疗质量直接关系到医院的生存和发展。 要加强法制观念，学习法律知识和医疗事故处理条例，通过学习医疗纠纷的防范与处理，增强自我保护能力。 医务科定期进行医疗质量情况通报，分析原因，目的是减少缺陷，保证医疗质量。,提高医疗质量的具体措施,（二）抓质量教育，重业务建设 、规范病历书写，提高病历质量。 病历质量是医疗质量和医疗水平的具体体现，也是医院总体水平的一个方面，也是处理医疗纠纷的法律依据。 规范病历书写。认真学习病历书写规范，提高内涵质量。 加强病历检查力度。病历质量管理部门每月对各病区病历进行检查、评分，指出存在问题，并反馈到科室。,提高医疗质量的具体措施,（二）抓质量教育，重业务建设 3、鼓励、支持开展科研项目。 4、建立临床科室、医技科室医疗质量反馈制度，临床、医技相互监督,及时反馈医务科,综合分析后,提出整改意见。 5、重视医技质量管理，提高医技服务质量。医技工作为临床提供正确的诊断依据，是医疗质量不可分割的一部分。要保证报告的准确性和时限性，接受临床监督。,提高医疗质量的具体措施,（三）抓医疗安全、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故 、加强医疗安全教育。警钟常鸣。 、严格执行医疗安全制度，加强医疗安全报告制度，做到重大医疗事件立即报告，严重差错及时报告，一般差错如实报告。 、医疗安全责任制，责任落实到人。 、抓护理安全管理。建立护士长查房制度。做好三查七对，严防差错。 、医务科定期医疗纠纷分析，提出防范措施。,提高医疗质量的具体措施,（四）抓业务建设，重人才引进、培养 、做好引进专业技术人员。当前医疗市场的竞争就是人才竞争、服务质量竞争，创造优惠条件，引进人才。 、提高新分配人员的学历水平，培养高学历、高素质的后备力量。 、调动在职人员积极性，做好知识充电。住院医师参加规范化培训，提高理论水平。 、定期组织全院三基考试。,提高医疗质量的具体措施,（五）抓院感管理，降低院感率 健全院内感染管理三级网络，开展围手术期用药，加强对重点科室、重点人群的监控,综合分析院内感染原因,有效控制院内感染流行。,住院病历质量考评标准,住院病历质量考评标准,住院病历质量考评标准,住院病历质量考评标准,住院病历质量考评标准,住院病历质量考评标准,住院病历质量考评标准,住院病历质量考评标准,住院病历质量考评标准,住院病历质量考评标准,住院病历质量考评标准,住院病历质量考评标准,住院病历质量考评标准,住院病历质量考评标准,住院病历质量考评标准,病案管理与持续改进,病案管理的职责与功能 病案资料的收集、整理、归档、借阅供应、分类编码、质量监控、索引登记、随访登记 为医疗、科研、教学以及社会提供病案信息服务 依法收集医疗统计数据，进行统计分析，向医院和卫生行政部门提供统计报表和统计信息 管理和审定医疗记录表格,病案管理与持续改进,病案质量 指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规则和要求，以与医疗过程和医疗质量相一致的程度 病案质量控制 通过建立指标体系，检查是否达到设定的标准，是医疗质量监控的重要内容 目的：提高病案的服务质量，提高病案的法律证据质量 包括 病案管理质量控制：反映医院管理水平和病案管理水平 病案内容质量控制：反映医务人员素质、医疗水平及服务水平,病案管理与持续改进,病案质量管理的重要性与必要性 提高医疗质量，保障医疗水平 法律、法规的要求 基本医疗保险、商业保险的要求,病案管理与持续改进,影响病案质量管理的因素 不重视病案书写质量 没有建立病案质量标准 规章制度不健全、不落实 医务人员业务素质差，病案书写不规范,病案管理与持续改进,病案管理组织病案管理委员会 病案管理委员会由主管业务的院长领导 成员： 临床科室主任 医务科主任 护理部主任 病案室主任,病案管理与持续改进,病案管理委员会的主要工作 全面掌握本院病案管理工作中的情况和存在问题 制定本院病案管理的规章制度 拟订有关医疗用表簿 组织病案质量监控 定期向院长提交工作报告,病案管理与持续改进,病案管理质量控制 是对病案管理工作的各个流程进 行质量检查、评估。 由病案管理的一般人员完成。,病案管理与持续改进,病案管理质量的主要控制点: 1.病案管理系统和制度 2.住院病案 (1)出院病案回收率 (2)出院病案排序正确率 (3)出院病案归档正确率 (4)出院病案装订正确率 (5)疾病分类编码正确率 (6)出院化验报告检查单正确粘贴率 3.统计 (1)出院报表24小时回收率 (2)病案统计工作计算机应用率 (3)各类医学统计报表准确率,病案管理与持续改进,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 427. 1 病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。,病案管理与持续改进,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 4271. 1 【C】 1设置病案科。 2配置病案管理人员满足工作需要，形成 梯队，非相关专业的人员50%。 3有从事医疗或管理高级职称的人员负责 病案科（室）。 4配设计算机系统等相应的设施、设备。,病案管理与持续改进,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 4271. 2 【C】 1有病案工作制度和人员岗位职责。 2有病案工作流程。 3工作人员知晓本岗位职责和履职要求， 熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。,病案管理与持续改进,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 4272. 1 【C】 1医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。 2保存每一位来院就诊患者的基本信息。 3住院患者的姓名索引： （1）患者个人的基本信息。 （2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。,病案管理与持续改进,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 4272. 2 【C】 1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、 就诊日期、科别等基本信息。 2为急诊留观患者建立留观病历。 3急诊病房的病历按照住院病历规定执行。 4建立医师工作站，有处方及检查化验报 告等查询功能。,病案管理与持续改进,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 4272. 3 【C】 1每一位住院患者有姓名索引系统，内容 至少包括姓名、性别、出生日期（或年 龄）、身份证号。 2有唯一识别病案资料的病案号。 3有为患者及时调取病案具体时间规定， 保证患者就诊时对所需病案的可及性。,病案管理与持续改进,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 4272. 4 【C】 1病案首页上，各级医师签字符合病案首 页填写相关要求，体现三级医师负责制。 2病案首页诊断填写完整，主要诊断的正 确率达到100%。,病案管理与持续改进,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 4272. 5 【C】 1病程记录及时、完整、准确，符合病 历书写基本规范。 2相关人员知晓岗位职责。,病案管理与持续改进,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 4272. 6 【C】 1保持病案的可获得性。 （1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的 去向； （2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩 影，病案则不能