骨髓输液在急诊医学中的应用研究.ppt

骨髓输液在急诊医学中的应用研究,济南军区总医院急诊科 张吉新,骨内输液(intraosseous infusion，IO),骨内输液(intraosseous infusion，IO)是利用长骨骨髓腔中丰富的血管网，将药物和液体经骨髓腔输入血液循环中。,骨髓通路永不萎陷的静脉,2005 年国际心肺复苏指南指出： 复苏药物经静脉或者骨髓给药。 如果静脉穿刺失败3次，或开始尝试静脉穿刺时间超过90秒，应考虑骨内注射(IO)。,骨髓通路永不萎陷的静脉,2010年国际心肺复苏指南指出： 骨髓内不会塌瘪的髓静脉丛是一快速、安全、可靠的给药途径，骨髓内通道 通常可以在3060秒内建立。 复苏过程中，从骨内置管到不塌陷骨髓静脉丛，可以快速、安全、有效的给予药物、晶体、胶体和全血(a类推荐)。,一、IO的历史,1922年Drinker等提出骨髓腔可作为输液途径。,1933年Josefson等成功经胸骨输入肝浓缩剂。,1940年通过胸骨输注血液， 治疗粒细胞减少症。,1941年，Tocantins用于新生儿童的急救。,1943年证实效果和外周静脉相同，而无并发症。,1947年982次骨髓输液全部成功 。,1952年采用环钻针技术，预防骨髓血栓的形成。,1954年证实髂脊可安全输注供地戈辛等药物。,1940年通过胸骨输注血液， 治疗粒细胞减少症。,20世纪50年代末和60年代对骨髓输液兴趣降低。,八十年代以来，重新受到重视。,已被列入美国心脏病学会生命支持的训练课程。,一、IO的历史,一、IO的历史,一、IO的历史,骨密质 (薄壁),骨密质 (厚壁),静脉,骨松质,胫骨,髓腔,骨干,骨骺,长骨的解剖,二、生理和解剖基础,骨髓腔内血管通路,骨内通路的解剖图示,数以千计的小静脉将骨髓腔和中心静脉循环连通起来,三、骨内输液的建立方法,1、穿刺针选择：,手动装置,冲击驱动,电动钻孔,三、骨内输液的建立方法,1、穿刺针选择：,骨穿刺针,腰穿针,蝶形针,骨髓腔内注射系统（EZ-IO）,2、穿刺部位 ：最常用的穿刺部位是胫骨近端、 胫骨远端和股骨远端。,胸骨(慎重应用),肱骨近端,胫骨近端,胫骨远端,穿刺的最佳部位在胫骨粗隆前方内下1cm的扁平的平台处,3、具体操作,胫骨近端,胫骨远端,肱骨近端,骨内通道:是否疼痛？,骨内穿刺的痛觉相当于大的外周静脉穿刺的疼痛 往骨内注射2040mg利多卡因能有效地缓解因骨内输注引起的剧痛,将穿刺枪垂直钻入骨内，直到感到落空感或者穿刺枪的套触到皮肤为止，表明穿刺针进入骨髓腔内,通过以下几个方法确定穿刺针位置：导管垂直紧密插在胫骨上，用注射器抽取后无血液，穿刺针上无血液，或观察液体流速，确认无液体外渗。,四、临 床 应 用,1、适应症： 对各年龄组均可行。 如果静脉穿刺失败3次，或开始尝试静脉穿刺时间超过90秒，应考虑骨内注射(IO)。（2005年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急症救治指南),骨内血管通路的适应症,心跳骤停 呼吸衰竭 需要快速持续的人工呼吸 休克 大量伤员聚集 创伤复苏 静脉穿刺难以实施 作为建立中心静脉通路的过渡方法,骨内血管通路=快速血管通路,2、输入物的种类、剂量和速度 可以输入哪些药？ 任何可以安全输入中心静脉导管的药物均可 ！ 肘正中静脉和胫骨IO的血药浓度峰值一样，90s达到峰值； 肱骨和锁骨下静脉的血药浓度峰值一样，30s达到峰值。,血压和流速,在相同压力下，骨内通路的流速和静脉通 路的流速相同 胫骨使用18号针头 肱骨使用16号针头 使用输液加压器（压力是300mm Hg） ，骨内通路的速度如下： 每小时3-6L生理盐水 约15-30分钟1个单位的全血 使用注射器注射药物在几秒种完成 在输液前快速注入10ml液体冲洗通道是非常重要的，它将增加骨内通路的流速。,不冲洗不流动,输液速度选择 速率 :一般压力 (8 3)ml kgh 。 加压下 (17 6 )ml /kgh 。 在相同压力下，骨髓腔内通路的流速和静脉通路的流速相同。 使用输液加压器（压力是300mm Hg），骨髓腔内通路的速度如下： 1、每小时3-6L生理盐水，胸骨、胫骨的流量可达到4L/h，肱骨的流量可达到6L/h。 2、约15-30分钟1个单位的全血。,药物输注,可以输入哪些药？ 任何可以安全输入中心静脉导管的药物均可 输入药物的剂量？ 骨内通路和静脉通路的药物剂量是相同的 化验 从IO装置里抽出1015ml血液，放入带肝素的注射器中作为实验室试验的样本,骨髓输液持续时间 骨髓输液持续时间可长达24h 。 通常在12h内建立常规血管通路，就停止骨髓输注，以免增加感染的机会。,3、并发症 液体渗漏皮下或骨膜下 骨髓炎 骨室筋膜综合症 皮下脓肿 脂肪栓塞 胫骨骨折 皮肤坏死,关于骨内通路的感染,儿科使用骨内穿刺针已有20多年的历史 总感染率为0.6 有穿刺针在体内留置时间超过72小时发生骨髓炎的病例 而新式的骨内穿刺系统很少引起骨损伤 骨髓腔内注射系统相关数据 使用骨髓腔内注射系统的2000多例病人没有引起局部感染和骨髓炎 据估计，已有超过100,000例病人使用了骨髓腔内注射系统，尚未发现局部感染和骨髓炎的病例,4、禁忌症： 成骨不全 骨硬化病 菌血症 穿刺局部皮肤感染（蜂窝织炎、烧伤感染等） 下肢或近端骨骨折（以免外渗） 、血管损伤 骨髓炎 最近24小时内已经做过IO穿刺的部位 缺乏明显的解剖标志（软组织过多）,五、骨髓输液与中心静脉输液的比较研究,1 、动物实验,动物实验 将24只狗, 随机分为骨髓腔内输液组( IO 组) 和外周静脉输液组( PIV 组)。分别在高速行进的野战救护车内、 直升机上和暗视野下进行输液。比较两组的一次性置入准确率、 置入时间, 同等压力下的输液速度、不同时间点的血压、心率、生化、动脉血气变化。结果：IO 组穿刺速度、 成功率均高于 PIV 组, 两者复苏效果无明显的差别。结论：在野战情况下,骨髓腔内输液是一种更有效而快速的方法。,表1 两组急救效果对比,表2 休克前后两组血压、心率比较,表3 不同时期血浆Na+、Cl-浓度,表4 不同时期血浆pH、PaCO2、BE的变化,2、 经骨髓输液在抢救创伤失血性休克中的临床应用,选择创伤失血性休克 268例 ,随机分为经骨髓输液和经静脉输液两组。静脉穿刺困难的立即行经骨髓穿刺输液 ,对照组经静脉常规穿刺置管输液。 结果：两组输液后在血压回升的时间和输液的速度上差异无统计学意义 (P 0.05) ,但在建立输液通道所用的时间上 ,经骨髓输液组较静脉输液组明显缩短。结论：在抢救创伤失血性休克中 ,经骨髓输液是静脉穿刺困难患者的替代方法 ,不但安全、 迅速、 有效 ,而且便于在院前急救和基层医院开展。,表1 两组创伤性休克资料比较,表2 两组急救效