糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略.ppt

糖尿病心血管并发症的 标准治疗策略,目录,糖尿病心血管并发症标准化药物治疗ABC策略话从头 糖尿病综合管理势在必行 ABC策略糖尿病患者获益更多,Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF .2006,糖尿病正在全球逐渐蔓延开来,IDF2009：糖尿病人数增长之快超乎想象,4,（年）,全球糖尿病患者数量（亿）,/latest-diabetes-figures-paint-grim-global-picture,N Engl J Med 2010;362:1090-101.,患病人数（百万）,148.2,92.4,糖尿病前期,糖尿病,n=46,239，20岁，14个省市自治区，OGTT筛查结果,中国已成为全球糖尿病大国,心血管并发症是糖尿病死亡的主因,Diabetes care.1999,22(suppl)89- 96.,糖尿病患者 75%80% 死于心血管疾病,总死亡原因比例,3,各种危险因素共同作用 导致糖尿病患者心血管源性死亡,Circulation. 2008 Jun 10;117(23):3031-8.,人类对糖尿病心血管危害的认知历史,1965年 血糖可能是 心血管疾病 的危险因素,1996年 Framingham研究 糖尿病是心血管 疾病的危险因素,1998年 EAST-WEST研究 糖尿病危险性 等同于冠心病,1999年 AHA提出 糖尿病就是 心血管疾病,2001年 NCEP-ATP_ 糖尿病是 冠心病等危症,新诊断T2DM早期单纯降糖 未能显著降低大血管事件及全因死亡,9,Lancet,1998;352:837-53,微血管事件 获益,大血管事件 并无获益,UKPDS33研究10年随访结果,常规治疗HbA1c=7.9% 强化治疗HbA1c=7.0%,n=11,140,5,10,15,20,0,标准降糖,从ADVANCE到ACCORD证明已有心脑血管事件患者 强化降糖并未带来更多心脑获益,10,随访时间（月）,严重大血管事件累积发生率%,全因死亡率%,n=10,251,治疗时间：年,New Eng J Med 2008;358(24):2560-72,N Engl J Med 2008;358:2545-59,1,2,3,4,5,6,0,5,10,15,常规： HbA1c=7.0%,强化：HbA1c=6.4%,P=0.04,ACCORD研究,强化降糖,P=0.32,ADVANCE 研究,0,治疗糖尿病路在何方？,糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病,高血糖,高凝状态,Low HDL,sd-LDL,高TG血症,高胰岛素血症,高血压,肥胖,糖尿病,以降糖为中心的管理模式应发生转换！,13,新CVD治疗模式,新的目标,J Hum Hypertens. 2008;22(2):154-7.,降低 糖尿病患者 死亡率,减少整体 心血管风险,糖尿病冠心病“等危症”,N Engl J Med. 1998;339:229-34.,EAST-WEST研究,14,糖尿病心血管防治势在必行,Nephrol Dial Transplant.2007;22:31023107.,单纯降糖无法全面阻断糖尿病血管并发症进程,多种危险因素 相互作用,加速 动脉粥样 硬化进程,心肌梗死,卒中,外周动脉疾病,15,糖尿病控制单一危险因素获益有限,常规组,强化组,HbA1c7%之后，两组患者患心肌梗死的比例无显著差异,UKPDS,Lancet.1998;352:837-53,强化降糖不能完全消除糖尿病患者CV风险,UKPDS研究证明：单纯的血糖控制并不能完全消除糖尿病病人发生冠心病的危险。,BMJ 1998;316:8238,N Engl J Med 2008;358:580-91,Steno-2,多重危险因素干预显著降低心血管事件 和全因死亡风险,1999年，AHA提出多因素干预 糖尿病心血管并发症新策略,Circulation. 1999;100:1134-1146,目录,糖尿病心血管并发症标准化药物治疗ABC策略话从头 糖尿病综合管理势在必行 ABC策略糖尿病患者获益更多,2型糖尿病在成年人群中高度流行,年龄标化的总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病男性5,020万，女性4,220万。 糖尿病前期的患病率15.5%。,N Engl J Med 2010;362:1090-101,糖尿病患病率,糖尿病前期患病率,患病率（%）,患病率（%）,血糖、血压、血脂异常的群集现象严重,高血压1,血脂异常2,糖尿病3,糖尿病人群 高血压4,糖尿病人群 血脂异常5,代谢综合征2,1.中国高血压防治指南2010 2.中华流行病学杂志.2007;28:625 3.N Engl J Med.2010;362:1090 4.Diabetes Care.2008;31:1889 5.中国慢性病预防与控制.2004;12:57,患病率,血压血糖血脂异常:心血管事件链的重要一环,Nephrol Dial Transplant.2007;22:31023107,传统CVD防治,新CVD治疗模式,新的目标和治疗,减少整体 心血管风险,J Hum Hypertens. 2008;22(2):154-7,转换糖尿病心血管并发症防治模式,降压,降脂,降糖,单一因素的控制,多种危险因素的控制,2012 ADA指南：综合治疗是必经之路,DIABETES CARE.2011;34:11-61,降压,降脂,降糖,抗血小板,最大程度降低糖尿病患者CVD风险,2010版中国2型糖尿病防治指南： 强调心血管危险因素的管理和综合治疗,糖尿病是心血管疾病独立的危险因素，糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加2-4倍。 2010版中国2型糖尿病防治指南重视2型糖尿病心脑血管疾病防治 并单独章节进行解读,2010版中国2型糖尿病防治指南,2010版中国2型糖尿病防治指南,2010版中国2型糖尿病防治指南： ABC治疗决策路径,目录,糖尿病心血管并发症标准化药物治疗ABC策略话从头 糖尿病综合管理势在必行 ABC策略糖尿病患者获益更多,糖尿病标准药物治疗ABC策略,DIABETES CARE.2010;33:11-61,ABC策略的提出建立在大量实践之上,Rome was not built in a day,A的提出（一） A is for A1C,BMJ 2000;321:40512,A的提出（二） A is also for Aspirin,BMJ.1994;30:81-106,Diabetes Care. 2001;24(Suppl. 1):S62 S63,0,0.5,1.0,1.5,2.0,有利于阿司匹林,不利于阿司匹林,B的提出 B is for Blood pressure,BMJ 1998;317:70313,有利于严格血压达标,有利于非严格血压达标,C的提出 C is for Cholesterol,JAMA.2001;285(19):2486-97,Diabetes Care. 2001;24(Suppl. 1):S58 S61,不同人群LDL达标值不同,BMJ. 2000;321:405-412 European Heart Journal. 2002;23:286-293 Lancet. 2005;366(9493):1267-78,ABC策略明显降低糖尿病心血管并发症风险,达标效益最大化,HbA1c7.0% Vs.常规治疗,微血管与大血管风险,10%,阿司匹林75-162mg/d Vs.常规治疗,心血管 事件,15%,心血管 死亡,36%,血压130/80mmHg Vs.常规治疗,心血管 事件,51%,心血管 死亡,32%,LDL-C2.6mmol/L Vs.常规治疗,心血管 事件,42%,心血管 死亡,37%,Indian J Med Res. 2010;132:584-597,BMJ 2000; 321: 405412,“A”A1C control HbA1c每降低1%的收益*,*At 7.5 to 12.5 years,UKPDS,“A”阿司匹林 阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病一级预防效果显著,ETDRS.JAMA.1992;268:1292-1300,HOT.Lancet.1998;351:1755-62,PHS.N Engl J Med.1989;321:129-35,WHS.N Engl J Med. 2005;352:1293-304,Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online November 16, 2009,阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4,阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3,阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4,阿司匹林使血管源性死亡风险下降约1/6,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,ATC荟萃分析结论,“A”阿司匹林 心血管疾病二级预防应用阿司匹林毋庸置疑,2010中国2型糖尿病防治指南,2010版中国2型糖尿病防治指南推荐,75-150mg/d,75-150mg/d,1.有中高危心血管风险的糖尿病患者 积极使用 2.选用最佳剂型-拜阿司匹灵 3.选用最佳剂量-100mgd 4.长期服用，切勿随意停药,规范使用阿司匹林,17,“B”BP Control 血压每下降10 mmHg任意糖尿病相关终点风险降低12%,BMJ.2000;321;412-419,23所医院4801UKPDS患者的前瞻性观察研究发现糖尿病患者预后与血压密切相关,UKPDS,“B”BP Control 多项研究证实降压使糖尿病患者获益,Diabetes Care.2011;34:297303,“B”BP Control 我国糖尿病高血压患者降压达标率不容乐观,1.J Hypertens.2009;27:1908-16 2.中国门诊高血压患者治疗现状登记研究,*130/80mmHg,“B”BP Control 硝苯地平控释片联合治疗，提高糖尿病血压达标率,356例原发性高血压患者分别给予拜新同（硝苯地平控释片）30mg 和缬沙坦80mg联合治疗或缬沙坦160mg单药治疗12周。,TALENT,Journal of Hypertension 2011, 29:600609,“B”BP Control 硝苯地平控释片显著减少糖尿病冠心病患者终点事件,J Hypertens.2005;23:641-648,ACTION,“B”BP Control 硝苯地平控释片显著降低糖尿病高血压患者死亡风险,Hypertension. 2003;41:431-6,INGHT研究糖尿病亚组,n=1302，高血压合并糖尿病患者，随机分为硝苯地平或复方阿米洛利治疗，若未达标则剂量可加倍。,“C”Cholesterol management 降低LDL-C对心血管事