白血病.ppt

2019/9/22,1,白血病,Leukemia,2019/9/22,2,什么是白血病? 干细胞疾病 干细胞发生恶性克隆性变 白血病干，祖细胞形成 白血病细胞分化，成熟停滞 组织器官浸 润 淋巴系 髓系（粒单红巨） 早期 成熟 早期 成熟 急性 慢性 急性 慢性,2019/9/22,3,白血病的分类,根据成熟程度和自然病程 急性白血病： 白血病细胞分化差，以原始，幼稚细胞为主 病情发展迅速，预后差，自然病程平均个月 慢性白血病： 白血病细胞分化较好，多为较成熟或成熟细胞 病情发展慢，预后相对好，自然病程可达数年,2019/9/22,4,根据受累的细胞系 急性白血病 急性淋巴细胞白血病（ALL） 急性非淋巴细胞白血病（ANLL） 慢性粒细胞白血病（CML） 慢性白血病 慢性淋巴细胞白血病（CLL） 毛细胞白血病（HL）,2019/9/22,5,我国白血病现状： 白血病发病率2-3/10万，逐年增高！ 低于欧美，同亚洲国家相近 急性多于慢性（5.5:1） 急非淋多于急淋（成人儿童） 慢粒远多于慢淋,2019/9/22,6,病因和发病机制,病毒病因学说: RNA 病毒，HTLV-1, 电离辐射：x, r, 同位素， 化学毒物：苯，烷化剂，氯霉素， 遗传因素：家族性, 染色体, 癌基因 由其他血液病发展而来：MDS, PNH, ML, MM, MF,2019/9/22,7,急性白血病,急性白血病分类(FAB) 急性淋巴细胞白血病共分L1-L3三个亚型: L1: 原始和幼稚淋巴细胞, 小细胞为主, 预后最好 L2: 原始和幼稚淋巴细胞, 大小不一,以大细胞为 主, 预后次之 L3: 原始和幼稚淋巴细胞, 大小一致,以大细胞为 主, 胞浆内有明显空泡,预后最差,2019/9/22,8,2019/9/22,9,2019/9/22,10,2019/9/22,11,急性非淋巴细胞白血病共分M0-M7八个亚型: M0: 急性髓细胞白血病微分化型 M1: 急性粒细胞白血病未分化型 M2: 急性粒细胞白血病部分分化型 M3: 急性早幼粒细胞白血病 M4: 急性粒-单核细胞白血病 M5: 急性单核细胞白血病 M6: 急性红白血病 M7: 急性巨核细胞白血病,2019/9/22,12,2019/9/22,13,2019/9/22,14,2019/9/22,15,2019/9/22,16,2019/9/22,17,2019/9/22,18,2019/9/22,19,2019/9/22,20,MIC分型 MICMB分型 morphology: 形态学FAB分型 immunology: 免疫学用CD 抗原单克隆抗体分型 cytogenetics: 细胞遗传学染色体分型 molecular biology: 分子生物学基因分型,2019/9/22,21,急性白血病的临床表现: 四大临床特点 贫血(anemia): 进行性 出血(bleeding): 多发性 发热(fever): 感染性 脏器和组织浸润(infiltration): 广泛性,2019/9/22,22,2019/9/22,23,2019/9/22,24,2019/9/22,25,2019/9/22,26,2019/9/22,27,2019/9/22,28,2019/9/22,29,2019/9/22,30,2019/9/22,31,2019/9/22,32,2019/9/22,33,2019/9/22,34,急性白血病的实验室检查 血象: WBC 增高, 可见白血病细胞 正常, 少数白血病细胞 减低, 不见白血病细胞 HB, RBC 不同程度降低 Plt 明显降低, 60x109/L,2019/9/22,35,高白细胞白血病: 血象WBC 总数 100x109/L 高原始细胞危象: 血象原始细胞总数100x109/L,2019/9/22,36,骨髓象 骨髓增生明显或极度活跃 白血病性原始细胞30% 红系增生受抑 巨核细胞增生受抑 细胞形态和结构异常: Auer 小体, 核异常,2019/9/22,37,细胞化学： 常见白血病细胞化学特点 急淋 急粒 急单 POX - +-+ - or + PAS +, 块状或 - or + - or + 颗粒状 弥漫淡红色 弥漫淡红色 NSE - - or + + 不被NaF抑制 能被NaF抑制 ALP 增加 减少或- 正常或增加 溶菌酶 减低 正常 增高,2019/9/22,38,免疫学检查 B淋巴细胞:CD10+, CD19+, CD20+,CD22+, TdT+, HLA-DR+ T淋巴细胞: CD3+, CD7+, TdT+, 粒细胞： CD13+, CD33+,HLA-DR+, MPO+ 单核细胞: CD14+ 巨核细胞: CD41+, CD42+ 干祖细胞: CD34+,2019/9/22,39,染色体和基因改变 M2: t(8;21)(q22;q22) AML/ETO M3: t(15;17)(q22;q21) PML/RARa M4Eo: inv/del(16)(q22) CBFB/MYH11 M5: t/del(11)(q23) MLL/ENL L3(B): t(8;14)(q24;q32) MYC与IgH并列 ALL(5-20%): t(9;22)(q34;q11) bcr/abl,2019/9/22,40,血液生化改变 血尿酸: 凝血因子缺乏: 血尿溶菌酶活性增高(急单): CSF: 压力增高 细胞数增多(白血病细胞)0.01x109/L 蛋白质450mg/L 糖减少,2019/9/22,41,诊断和鉴别诊断 1. MDS: 三系细胞减少, 原始幼稚细胞增多,但30% 2.AA:三系细胞减少, 无原始幼稚细胞 3. ITP:血小板减少, 巨核细胞明显增多, PAIg+ 4. 传染性单核细胞增多症:三联症, 异淋增多, 病毒 抗体阳性 5. 巨贫:与M6鉴别 6. 急性粒缺恢复期: 早幼粒增多, 无Auer小体,2019/9/22,42,急性白血病的治疗,治疗观念的改变: 无法治疗的 可治疗的 可治愈的 可根治的,2019/9/22,43,1. 化学治疗（化疗） 化学治疗的原则： 早期：一经诊断， 立即治疗 联合：CCSA+CCNSA 足量: 标准剂量 间歇： 2-3W 重复：消灭残留白血病细胞 个体化：经验+药敏,2019/9/22,44,化疗步骤: 诱导缓解治疗: 从白血病诊断到治疗后达到完全缓解这一段的治疗. 为最关键的治疗阶段. 巩固强化治疗: 指从完全缓解后开始进行的6-9个疗程的治疗. 是进一步消灭体内白血病细胞的不可或缺的步骤. 维持治疗:指从巩固强化治疗结速后继续进行的2-3年的治疗.是防止复发,延长生存的重要手段.,2019/9/22,45,常用化疗方案(ANLL) 诱导缓解 巩固强化 维持治疗 DA: D40mg/d1-3, DA 可做可不做 A150mg/d1-7 MD-Ara-c 密切随访 HA: H4mg/d1-7 MA:A同上 复发再治疗 A150mg/d1-7 M8mg/d1-3 HOAP: HA同上 A150mg/d1-7 O2mg/d1 ME:M同上 P60mg/d1-7 E100mg/d1-7,2019/9/22,46,常用化疗方案(ALL) 诱导缓解 巩固强化 维持治疗 VP: EA:同上 一定要做 V2mg/d1,8,15,22 E100mg/d1-3 选巩固强化方案 P:60mg/d1-28 A150mg/D1-7 逐渐延长间歇期 VDP:VP同上 VLDP: 同上 治疗3-5年 D40mg/d1-3 HD-MTX: VLDP:VDP同上 1.5-3.0g/d1 L10000U/d19-28,2019/9/22,47,特殊类型白血病治疗 急非淋M3: 维甲酸或砷剂+后联合化疗 老年白血病: 小剂量+长疗程 中枢神经系统白血病: 鞘内注射+头颅照射 睾丸白血病: 放射治疗,2019/9/22,48,2. 一般治疗 治疗感染 纠正贫血 控制出血 营养支持 预防高尿酸血症和肾病,2019/9/22,49,Auto-HST auto-BMT auto-PBHST auto-CBHST Allo-HST allo-BMT all0-PBHST allo-CBHST,3. 造血干细胞移植,2019/9/22,50,慢性粒细胞白血病,临床表现 起病缓慢 缺乏特异性表现 巨大脾脏 胸骨压痛 白细胞明显增高,2019/9/22,51,2019/9/22,52,2019/9/22,53,2019/9/22,54,病程演变 慢性期: 1-3年， 病情稳定， 血及骨髓原始细胞小于10% 加速期：数月-数年， 病情快速进展，血及骨髓原始细胞大于10% 急变期：数月，预后极差，骨髓中原始细胞大于等于20%，或血中原+早大于30%，或骨髓中原+早大于50%,2019/9/22,55,实验室检查 血象：WBC , 20, 50, 100x109/L DC: 中幼，晚幼，杆核增多， Eo, Ba 增多 Hb和Plt晚期减少,2019/9/22,56,骨髓象 增生极度活跃， M:E 增高 中幼，晚幼，杆核增多， Eo, Ba 增多 红系，巨核系早期正常，晚期减少 ALP活性减少或阴性,2019/9/22,57,细胞遗传学和分子生物学 t(9;22)(q34;q11) bcr-abl融合基因 P210 蛋白 RT-PCR检测bcr-abl融合基因 + 生化检查：血、尿尿酸含量增高,2019/9/22,58,诊断和鉴别诊断 类白血病反应（leukomoid reaction）: 常有原发病存在，去除病因，LR消失 Eo,Ba不增高 ALP 强+，Ph 染色体- 骨髓纤维化（MF）： 血中出现幼红及幼粒，泪滴样RBC Ph 染色体-, ALP +,2019/9/22,59,2019/9/22,60,治疗： 化疗：单药化疗首选羟基尿：3g/d 其次为马利兰： 6mg/d 联合化疗：HA:H2-4mg/d, A25-50mg/d MA: M4-6mg/d A: 50-100mg/d,2019/9/22,61,急性变： 治疗同急性白血病 干扰素： a-IFN 300-900万U/d, 持续1-2年， 可使部分Ph染色体阴转 白细胞单采：有效地清除体内白血病细胞 脾区放射和脾切除： 骨髓移植：,2019/9/22,62,介绍,陈述讨论目的 介绍自己,2019/9/22,63,讨论主题,陈述内容要点,2019/9/22,64,第一个主题,有关该主题的详细内容 支持信息和示例 该主题与听众的联系,