脑梗死护理的教学查房.ppt

脑梗死护理查房,急诊内科 侯敬茹 2018.6.11,病例介绍,3床 孙秀荣，女,54y 住院号：938529 患者因“言语不清11天”于2018年6月6日16:15分入院,患者11天前无明显诱因下出现言语不清伴头痛头晕不适, 当时来我院预约磁共振检查，今头颅磁共振示：左侧额叶亚急性期脑梗死，右侧大脑中动脉M1段局部狭窄，右侧颈内动脉虹吸部，可疑结节，建议CTA检查，排除动脉瘤，遵医嘱予脱水降颅内压，吸氧，营养脑细胞等治疗. 拟“亚急性期脑梗死”收住，患者神清，精神差，呼吸平稳 双瞳孔对等，左侧2mm右侧2mm，光反射存在。 首测 T:36.6 P:60次/分 R:18次/分BP:190/110mmHg .,护理评估,四史,家族史 无,根据以上介绍，你能提出哪些护理诊断及提出哪些护理措施?,P1头痛 与脑梗死后继发性脑水肿至颅内压升高有关,I1卧床休息保持病室安静,避免诱发颅内压升高因素 I.2吸氧,2升/分,持续1周，以增加脑组织的含氧量 I3抑制脑水肿:遵医嘱应用甘露醇 I4控制血压:维持在比患病前或年龄应有血压稍高水平 I5解释疼痛的原因及治疗措施,解除患者恐惧心理，评估患者头痛 的程度,密切观察瞳孔,意识及生命体征的变化,防止脑疝的发生. O1：住院期间头痛缓解,P2:有脑疝的危险 与颅内压增高有关,I1嘱患者绝对卧床休息 I2保持患者情绪稳定 I3保持大、小便通畅 I4密切观察患者的意识、瞳孔及生命体征的变化，观察有无脑疝先兆症状，及时通知医生 I5遵医嘱应用降颅压药物。 O2：住院期间未有脑疝发生,P3：语言沟通障碍：与脑部疾病损害语言功能区有关,I1：给予氧气吸入，密切观察病情变化 I2：借助手势、表情、点头或摇头实物等非语言沟通方式进行交流以满足病人之所需。 I3:训练病人理解语言能力，鼓励病人开口说话。 O3:能基本满足患者的需要，能缓慢的说出言语,P4：躯体移动障碍：与肢体运动障碍有关,I1：保持肢体功能位置，指导康复训练，皮肤按摩 I2 ：保持病人舒适体位，翻身拍背每2小时一次 I3：帮助患者进行关节的主动活动与被动活动锻炼。 I4 ：卧床期间协助患者生活护理 O4:患者四肢肌力明显改善，现能在家属协助下行走。,P5：吞咽困难 与意识障碍后延髓麻痹有关,I1 嘱患者进食流质或半流质饮食 I2 留置胃管鼻饲 I3 静脉补充营养液 O5:患者可自行进食,P6：恐惧 与脑部病变导致偏瘫、失语与担心疾病愈后有关,I 1关心尊重患者，多于患者沟通，及时发现心理问题，进行针对性心理治疗。 I 2 早日锻炼瘫痪肢体，恢复正常生活。 O6： 患者积极锻炼，主动和大家沟通。,P7：营养失调:低于机体需要量,I1 在必要的时候，遵医嘱 保留胃管鼻饲 I2 经 静脉补充营养液 I3 鼓励进食高营养、高维生素、易吸收食物 O7 住院期间能满足机体需要,P8：有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、运动功能障碍有关,I1 告知病人及家属定时更换体位的重要性 I2 指导并协助病人定时更换体位，翻身卡 I3 保持床单位整洁平整，保持皮肤清洁 I4 加强营养，提高机体体抗力 9:患者家属能自觉协助患者翻身，住院期间皮肤完整无受损,P9：睡眠形态改变 与脑梗死疼痛，抑郁、语言功能障碍有关,I1 保持环境安静舒适，减少刺激 I2 给予心理护理，建议多听舒缓音乐，保持心情愉悦 I3 精神科会诊后，遵医嘱给予米氮平7.5mg口服QN 9:患者睡眠较前改善,P10有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关,I1树立患者信心，积极参与功能锻 I2与家属共同制定功能锻炼计划 I3向患者家属说明功能锻炼的重要作用 I4及早进行康复训练、被动功能锻炼、保持患肢功能位、主动功能锻炼 O10：患者肌力逐渐恢复,相关知识链接,1.脑梗死的定义 2.脑梗死的分类及分型 3.脑梗死的病因 4.实验室及其他检查 5.治疗要点 6.脑梗死的护理常规 7.脑梗死患者的康复训练,脑梗死-概述,各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血，缺氧性坏死,分 类,脑血栓形成 腔隙性梗死 脑栓塞,脑血栓形成,又称血栓性脑梗塞。是由于脑动脉粥样硬化，使血管内腔逐渐狭窄乃至完全闭塞所引起的疾病。由于脑血管内有血栓形成，使局部脑组织供血不足，进一步软化坏死。脑内血栓形成的部位不同，症状亦不相同。脑血栓是脑梗塞中发病率最高的，占全部脑梗塞病例的半数以上，中老年人多见，男性多于女性，多在安静状态下发病，初期可有肢体麻木，无力，头痛，头晕等症状表现，数日内可出现半侧肢体失灵，失语，意识障碍，昏迷等情况，严重者造成死亡,脑 栓 塞,又称栓塞性脑梗塞。脑栓塞与脑血栓的差异很大，它的原发病不在脑内，而是身体其他部位（多为心脏与四肢血管）形成的“栓子”进入血管后，流入脑动脉血管，堵塞了管腔，从而发生脑栓塞，使脑组织局部发生缺血、软化，引起与脑血栓形成的相同后果，什么是“栓子”呢？有血凝块、脂肪、空气、心脏瓣膜上的赘生物等,脑 腔 梗,又称腔隙性脑梗塞。腔隙性脑梗塞是脑梗塞的一种特殊类型，是在高血压、动脉梗化的基础上，脑深部的微小动脉发生闭塞，引起脑组织缺血性软化病变，其病变范围一般为2-20毫米，其中以2-4毫米者最为多见，该疾病 的诊断主要为CT或 核磁共振检查。,脑梗死临床分型,可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过24h，但在1-3周内完全恢复，不留后遗症。可能与未导致不可逆神经细胞损害，侧支循环迅速建立等有关。,完全型：起病6h内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至昏迷多见于血栓-栓塞（颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞）。,进展性：局灶性脑缺血症状逐渐进展，可持续至6h至数日。症状随梗死部位不同而不同。可出现对侧偏瘫、失语等。严重者颅内压增高、昏迷、死亡。,缓慢进展型：起病2周后症状仍逐渐发展。多与全身或局部因素所致的脑灌流减少有关。,病因,一脑血栓形成的病因 1.动脉硬化症 在动脉血管壁内，出现动脉血管硬化斑块的基础上形成血栓 2.动脉炎 脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。 3.高血压 可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。 4.血液病 红细胞增多症等易形成血栓。 5.机械压迫 脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变。,病因,二.脑栓塞的病因 1.心源性 急性或亚急性心内膜炎，一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。 2.非心源性 气栓塞，长骨骨折时的脂肪栓塞，肺静脉栓塞等，有的查不到拴子的来源称为来源不明的脑梗塞。,病因,三.腔隙性脑梗死的病因 腔隙性脑梗死的病因与以上相同，病变的血管多为直径100-400pm的深穿支动脉，故病灶多位于壳核，尾状核，内囊，丘脑及桥脑基底部等，病灶直径一般为0.2-15mm，由于软化坏死组织被吞噬而残留小孔囊腔，多个囊腔存在即腔隙状态。,脑梗死,脑梗死,腔隙性梗死,实验室及其他检查,1.血液检查：血常规、血糖、血脂、血液粘稠度、凝血功能。 2.常用影像学检查 （1）CT:最常用。发病当天多无改变。24h后梗死区出现低密度灶。对脑干和小脑梗死多显示不佳。 （2）MRI:可早期显示缺血组织大小、部位，甚至可以显示皮质下、小脑及脑干的小梗死灶。 （3）DSA:脑血管造影可显示血栓形成部位、程度及侧支循环，但不作为常规检查。,治疗要点,(一)溶栓治疗:急性期治疗脑缺血的治疗应尽早去除动脉内的血栓，解除阻塞，迅速改善或增加缺血区的供血.超早期“时间窗”是溶栓治疗的关键 .前循环6h内,后循环12h内。 (二)抗凝治疗：以防止血栓扩延和新的血栓发生。低分子肝素钠肌注；华法林口服。 (三)降纤治疗:降解血中的纤维蛋白原,抑制血栓形成.降纤酶510u加入NS100ml中静脉滴注,治疗要点,(四)抗血小板聚集剂治疗：可降低死亡率和复发率。早期给予口服阿司匹林或奥扎格雷。 (五)脑保护治疗：采用钙离子拮抗剂、自由基清除剂、神经营养因子、他汀类、亚低温治疗。 (六)其他治疗：高压氧法，中药以活血化瘀、不起通络为治则，常用丹参、葛根素、银杏叶制剂、刺五加等。 (七)手术治疗:颈动脉腔内血管成形术和颅内外动脉吻合术。 (八)康复治疗：早期进行患肢被动活动及按摩。,脑梗死护理常规,（3）观察有无纳差或失语。,（4）观察有无肢体活动障碍或感觉缺失。,一、观察要点,二、护理措施,（2）观察有无饮水呛咳、吞咽困难、咀嚼无力。,（1）观察生命体征、意识、瞳孔变化。,（5）观察特殊用药反应：溶栓药物、抗凝剂、脱水剂等。,（一）一般护理,（二）用药护理,（三）症状护理,（四）心理护理,（1）休息与卧位：急性期绝对卧床休息，头位不宜过高。,（2）安全护理：偏瘫者使用床档。行走不稳者有人扶走。感觉障碍禁用电热毯、热水袋。烦躁不安者正确使用约束带。,（3）保持呼吸道通畅：长期卧床者定时翻身拍背。必要时口咽部滴药，吸痰。,（4）饮食护理：进食低盐低脂，清淡易消化高蛋白食物。鼓励多饮水、多食富含粗纤维饮食，保持大便通畅。戒烟限酒。,（5）生活护理：做好口腔护理，保持口腔清洁；加强皮肤护理，保持皮肤清洁，定时翻身，预防压疮；做好大小便护理。,一般护理,用药护理,（1）使用溶栓抗凝药物，应严格把握剂量，监测出凝血时间、凝血酶原时间，观察有无皮肤及消化道出血倾向。如：黑便、牙龈出血、皮肤青紫瘀斑等。,（2）使用血管扩张药物，如尼莫地平等钙通道阻滞剂时，应监测血压变化，控制输液速度（小于30滴/分），注意观察有无头部胀痛、颜面部发红、血压降低等，出现以上症状及时报告医生处理。,（1）偏瘫：置肢体于功能位，使用体位垫、气垫床、防旋鞋等。早期进行被动活动按摩，稳定后，应鼓励病人做主动锻炼，并逐渐增加活动量。,（2）失语：包括运动性失语、感觉性失语、混合性失语、命名性失语。应鼓励并加强语言功能的锻炼。从简单的发音诱导病人。,症状护理,（3）吞咽困难： 鼓励能吞咽的患者进食。提供充足的进食时间。选择软饭、半流或糊状食物，避免辛辣粗糙、干硬食物。少量多餐。进食后保持坐立位30-60min。吞咽困难、不能进食者给予鼻饲。,防止窒息：指导患者进餐时避免讲话，避免分散注意力。不宜使用吸水管，如果用杯子喝水，杯中水至少保留半杯。床旁被吸引装置，以防误吸。,心理护理,关心尊重患者，多于患者沟通，及时发现心理问题，进行针对性心理治疗。争取家庭及社会的支持。,三、健康教育,（1）心理指导：耐心讲解脑梗死的发病因素、主要危险因素和危害，告知本病的早期症状和就诊时机，鼓励患者树立信心，坚持锻炼。,（2）饮食指导,（3）日常生活指导： 改变不良的生活方式，适当活动，多参加有益身心的社交活动。 改变体位时宜缓慢，转头不宜过猛过急，洗澡时间不宜过长。 注意保暖，防止感冒。,（4）预防复发：遵医嘱正确服用药物。定期门诊检查，动态了解血糖、血压、血脂等变化。当出现头痛、头晕、肢体乏力、言语不清或进食呛咳、发热等，及时就诊。,一.肢体功能锻炼护理,（1)按摩 从入院开始，患肢就处于功能位置，按摩可促进局部的血流，淋巴回流，防止和减轻浮肿，使皮肤和皮下组织血运丰富，改善营养，每日2次，每次15-20min，上肢从手开始至前臂，肩关节周围；下肢从脚趾到小腿，大腿，髋关节周围，连续1周，按摩要轻柔，缓慢有节律地进行。对肌张力高的肌群，用安抚性按摩使其放松；对肌张力低的肌群，则给予按摩或揉捏,二.在床上活动瘫肢 鼓励患肢锻炼患肢，做各种活动,1.运动训练 恢复和提高肌张力，诱发肢体的主动运动，预防关节挛缩，运动训练由易到难。 2.肩关节活动 卧位时上举手臂，手臂向不同方向移动，如用手摸脸，前额，枕头等；坐位时直臂前举，外展，后伸及上举。 3.肘关节活动 肘关节屈伸，前臂旋前，旋后，腕关节背伸，掌指关节向各方向活动以及对掌，对指，抓拳，释拳等。,二.在床上活动瘫肢 鼓励患肢锻炼患肢，做各种活动,4.手的灵活性，协调性和精细动作训练 用小皮球练手指的屈伸，并拢，分开等动作；也可通过用匙，用筷，写字，梳头，系扣子等动作；来训练手指。 5.关节的运动 反复屈伸关节，髋关节及活动足指关节，逐渐达到上抬瘫痪肢体。 6.健肢的主动运动 健肢的主动运动是提高神经系统的紧张度，活跃各系统器官的生理功能，预防并发症，改善全身健康的一种方法。,三.站，立，走的指导,随着肌力恢复，首先选取半卧位，以后逐步增加角度，适应后协助患者坐于床边，床边站立，当患者能独立站立和保持体位平衡后才开始逐步练习行走。,四.康复训练注意事项,训练与休息相结合，避免过度疲劳，密切观察病情，如有不适及时停止训练，预防并发症，加强保护，防止受伤。 在锻炼中必须有人照顾，当患者有独立生活能力时再逐渐脱离助手。,几种脑血管疾病的鉴别,脑血栓形成,脑栓塞,脑出血,发病年龄,中老年人,青壮年多,中老年人,常见病因,动脉粥样硬化,风心病,高血压,TIA史,有,可有,多无,发病时状况,安静时,不定,活动或情绪激动时,发病急缓,昏迷,头痛,较缓（时、日）,急骤（秒、分）,急（分、时）,多无,多无,多有,无,无,有,附：几种脑血管疾病的鉴别,脑血栓形成,脑栓塞,脑出血,呕吐,无,