经皮内窥镜引导下胃造口管.ppt

复尔凯经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG （Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Set ）,长期管饲喂养的理想选择,长期应用：鼻胃(肠)管的缺点,躯体 鼻粘膜炎, 食管炎, 吸入性肺部感染 技术 管道移位, 管道阻塞 心理 不利于外表美观,什么是理想的长期管饲喂养的管道?, 6 - 8 周,复尔凯经皮内窥镜引导下胃造口管,PEG相对于外科手术置管的优势,无需进行手术 置管后进行喂养时间更早 死亡率更低 并发症更少 费用更低廉,PEG相对于鼻胃管喂养的优势,不损伤食道 无肺和咽喉部的并发症 不增加发生鼻窦炎的危险性 用大口径管道使营养输注更方便 管道位于腹部更易被患者/护理者接受 总体费用更低廉,经皮内窥镜引导下胃造口管的组成:,包括以下专用产品部件:,11号刀片 手术刀为白色并有flocare标志 作切口时使用,产品部件,手术刀,针芯:规格 14号;长度 80 mm;过滤帽 用以刺穿胃壁 有过滤帽以保持无菌状态 套管: 长度: 75 mm 当移去穿刺针时，套管留置在原位 柔软，完全不透X线,产品部件,套管针,产品部件,绕在线轴上双股聚酰氨材质的线: 打的绳结安全牢固 蓝色: 形成鲜明对比 绕在线轴上: 易引入套管针中 长度为1.5米,拉线,产品部件,管道 胃内留置固定盘片 膨大的环形线襻,胃造口管,产品部件：胃造口管,管径 Ch10，Ch14，Ch18 长度 40 cm 材质为Carbothane 透明的管道中埋入 3 条不透光的线条 厘米刻度 (12 cm) 印有“Flocare”(复尔凯)和 “Charrire”(管径),管道,3 部分组成: Makrolon材质的衬垫 Makrolon材质的包绕环 Makrolon是惰性材料，可以使固定盘片更好地抵御酒精和一些侵蚀性药物，使得复尔凯PEG较其他PEG使用寿命延长。 硅酮材质的固定盘片 : 3片式设计 不透线,产品部件：胃造口管,胃内留置固定盘片,锥形管道头端: Hydromer 包裹层 线襻: 蓝色聚酰胺材质的线襻,产品部件：胃造口管,膨大的线襻,硅酮材质: 生物相容性好 对皮肤无刺激 呈90放置的硅酮材质的腹部外固定盘片： 使胃造口管不易发生意外的拔出 管道不打折、扭结，保证营养液输注,产品部件,腹壁外固定盘片,有三种作用: 使腹壁的固定盘片与皮肤紧密固定: 保证造口良好愈合 在护理时是管道位置的远端标记: 保证充分固定管道 防止腹壁外固定盘片滑脱,产品部件,蓝色安全夹,防止营养液或胃内容物渗漏,快速释放夹,产品部件,产品部件,聚氨酯材质 圣诞树形金属杆:与造口管道最佳固定 双重防尘帽关闭机制:与鲁尔接口注射器等各种注射器及肠内营养输注系统相匹配 全球通用的颜色代码： Ch 10: 黑色；Ch 14: 绿色；Ch 18: 红色,喂养管连接器,产品特性,容易放置 拉线技术：拉线和造口管间由两个环状线襻连接 胃内留置固定盘片：胃内留置固定盘片和造口管间具有最佳的连接 安全夹： 使腹壁的固定盘片与皮肤紧密固定 在护理时是管道位置的远端标记 防止腹壁外固定盘片滑脱 管壁上有厘米刻度：在直视下容易控制确认造口管的位置,容易放置 造口管和胃内留置固定盘片是不透X线的： 可用X线检查控制其位置 各种管径可供选择(Ch10, Ch14, Ch18)： 适合成人和儿童 造口管长40cm: 对患者的损伤更少 造口管顶端有Hydromer包裹层： 经水激活后有润滑作用，穿过胃和腹壁时更滑顺,产品特性,产品特性,容易护理 腹壁外固定盘片和安全夹： 方便护理造口并保证护理后造口管放回原来的位置 快速释放夹：防止胃内容物渗漏 通用型喂养管连接器： 与管饲输注器及各种注射器相匹配 全球通用的颜色代码：方便区分不同管径 双重防尘帽关闭机制，更有效防止污染,Ch10,Ch14,Ch18,产品特性,安全舒适 Carbothane材质的造口管 受压不会折断 Carbothane是以聚碳酸酯为主的聚氨酯，更具生物稳定性。较其它聚氨酯管或硅胶管使用寿命更长 在37左右时更柔滑，更舒适 硅酮材质(Silicone)，3片式设计的固定盘片 容易通过食管 与胃壁有更好的接触性,产品特性,安全舒适 呈90o角放置的腹壁外固定盘片： 使胃造口管不易发生意外的拔出 管道不易打折,扭结, 保证营养液输注 腹壁及胃内留置固定盘片的设计保证了胃造口管在护理时可每天旋转，防止发生“包埋”综合症,适应症,复尔凯PEG管适用于长期肠内营养的病人， 也可用于胃减压术。 下列疾病可以需要进行长期肠内营养： 神经疾病： 吞咽反射损伤(多发性硬化，肌萎缩性脊髓侧索硬化，脑血管意外等) 中枢性麻痹 意识不清(重症监护室病人等) 痴呆,适应症,复尔凯PEG管适用于长期肠内营养的病人， 也可用于胃减压术。 下列疾病可以进行长期肠内营养： 躯体疾病： 耳鼻喉科肿瘤(咽，喉，口腔) 颌面部肿瘤 液体需求增加或严重分解代谢 营养不良： 由治疗(化疗、放疗等)引起的恶病质 囊肿性纤维化,禁忌,不可进行透视检查 食管阻塞 不可能将胃壁和腹壁贴近者 (胃大部切除，腹水、肝肿大等) 急性胰腺炎或腹膜炎 以下情况放置PEG管十分困难或危险，应慎用： 胃肿瘤 胃壁的渗透性问题 脓毒病 凝血障碍(如：血友病等),经皮内窥镜引导下胃造口管,一种 “安全” 且 “舒适” 解决长期管饲喂养的方法,患者术前准备,局部麻醉 : 皮肤局部麻醉 ( 2%利多卡因及肾上腺素) 声带局部麻醉 (10%利多卡因) 有时可用镇静剂 (安定) 某些患者应轻度镇静: 静脉注射 (Diprivan 或 咪达唑仑) 皮肤局部麻醉(2%利多卡因及肾上腺素),患者术前准备:,向患者及其家属告知手术过程 胸部X线检查及最近的血液检查结果 (凝血功能) 与胃镜检查相同的准备: 禁食4- 6小时 清洁口腔 预防性抗生素: 在进行置管时及置管后12小时 肌肉注射先锋霉素：(Claforan),操作步骤,易弯的带有活检钳的胃镜 消毒纱布，皮肤消毒剂 针筒和麻醉药，长针 伤口敷料,进行PEG前病人的准备工作与做胃镜是一样的，病人处于仰卧位，口咽部的卫生状况相当重要，应考虑给予预防性的抗生素，如有可能最好向病人解释整个插管过程，以取得病人的配合，除复尔凯PEG管外，还要准备以下材料:,操作步骤,通常在轻度镇静情况下放置PEG管。如果不是这种情况,可以考虑局部声带麻醉。将胃镜插入胃中，并向胃内注气。 将室内灯光变暗，手指点在腹壁上胃镜透照的最亮点即是最适当的穿刺点。这点通常于胃的左上1/4（图1）。触诊腹壁，确认结肠没有阻挡胃的穿刺通道。,操作步骤,用无色消毒剂清洁整个腹部，在穿刺点周围放置消毒巾。用带长针的针筒在腹壁各层注入局麻药。将针头刺入胃腔。用活检钳钳住长针(图2)。 用手术刀在靠近肌内注射长针处作一个45mm的切口。用套管针从切口处刺入腹壁进入胃腔，用活检钳钳住套管针(图3)。,操作步骤,打开活检钳，立即拔除长针。抽去套管针针芯，套管留在原处。经套管将拉线插入胃内，用活检钳钳住拉线(图4)。 将造口管的顶端在消毒液中浸泡约10秒钟，使顶端的润滑材料（Hydromer）激活后变得更润滑。将导线的襻穿过管道的襻，再套过管道的胃内固定片，拉紧管道和导线的襻，使其紧密连接(图5),操作步骤,将留在腹壁外的导线的另一端向外拉，利用激活的Hydromer造口管顶端扩张穿刺点，使管子由口腔进入胃内，并从腹壁的穿刺点将管子拉出胃腔。管子的胃内固定片留在胃内，紧贴胃壁(图6)。,操作步骤,剪去圆锥形部分下方的管子，用腹壁固定盘片将管子固定在腹壁上。保持盘片紧贴皮肤至少24小时。为确保盘片的固定位置,在其远端立即放置一个蓝色固定安全夹(图7)。在造口管上放置快速释放夹。将喂养管连接器的金属部位浸入无菌生理盐水或灭菌水中，将该处完全插入喂养管。管道的正确放置应在胃镜或X线监控下。在医疗护理记录上记下管子的商品名，管径(Charrire )数字和进入体内的PEG管的长度。经胃造口管开始喂养应在置管后6-8小时，最好是在24小时后。,操作步骤,在置PEG后24小时，腹壁固定盘片和安全夹可以放松。在腹壁固定盘片和皮肤之间允许有大约2mm距离(图8)。,放置后的即时护理,监测各项生命体征参数： 在放置后的最初若干小时内监测各项生命体征是非常重要的：意识，脉搏和血压。这些参数能提示有无出血特别是内出血。,放置后的即时护理,控制胃造口管的位置： 在护理记录中记下造口管的长度和管径。从管道内抽吸出胃内容物并用pH试纸测定其pH值。 胃液的pH值必须小于7。 在护理记录中记下测得的pH值。测得值将在以后用作比较。当对管道的位置有任何怀疑时， 应用对照液X线检查或内窥镜检查以确定管道在正确位置。,每日常规护理,每天监测造口情况： 每天检查造口状况。任何造口周围皮肤的发红或肿胀都可能是感染的早期征象。因此，移开腹壁上的固定盘片并对造口进行彻底的消毒是十分重要的。不要移走蓝色的安全夹：它表明了腹壁固定盘片的正确位置，以保证在造口护理完成后管道能在原先的位置。造口完全愈合后，造口周围皮肤用肥皂水清洗就足够了，并需彻底冲净及干燥。,每日常规护理,防止被“包埋”： 胃壁内层细胞能将胃内留置的内固定盘片“包埋”掉，这种现象称为“包埋”综合征。可通过每天顺着管道的轴旋转180来防止此现象的发生: 松开造口管上的腹壁固定盘片，蓝色安全夹应保持原位。 向上滑动腹壁固定盘片并用肥皂水和无菌生理盐水或灭菌水清洁局部皮肤。 用无菌生理盐水或灭菌水彻底冲净皮肤。,每日常规护理,防止被“包埋”： 将管道向造口内推进约1.5cm以防止胃壁内面的损伤。 将管道转动180并轻柔地从造口拉出。 让皮肤和造口管彻底干燥。,每日常规护理,防止被“包埋”： 将腹壁固定盘片滑行回原来的位置，即刚好在蓝色安全夹前面，并以90角固定胃造口管。,每日常规护理,在下列情况时，应监测胃内容物的pH值，并核对胃造口管插入的长度： 每次更换新的一袋或一瓶肠内营养液时 给予一次性喂养 给予药物 每次护士换班时都应至少检查一次 参照复尔凯鼻胃（肠）管产品使用指南所述的pH值的测 定。当上述二个检查结果有任何一个提示管道已经移动， 应立即停止一切营养液输注或给药并通知医师。,监测胃造口管的位置：,置管准则,在护理/医疗记录中记下置入体内的胃造口管的品牌名，管径和长度。 在放置胃造口管6-8小时后，最好24小时后再开始进行营养液的输注。 每当连接一袋/瓶新的肠内营养液或对管道是否位于正确位置有任何怀疑时，应用pH试纸来确定管道的位置，且每天至少检查三次。在有疑问时: 通过X线检查了解管道是否放置于正确位置。,置管准则,在管饲喂养及给药前后都应用至少25ml无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道，且至少每8小时冲洗一次以防止管道阻塞。,置管准则,在置PEG后24小时，腹壁固位盘片和安全夹可以放松。在腹壁固位盘片和皮肤之间允许有大约2mm距离。每天检查造口处有无红肿。 消毒皮肤。一旦造口完全形成，应充分清洗干燥皮肤。 在造口护理期间保持安全夹的位置,安全夹表明了腹壁固位盘片的正确位置,保证了在造口护理后固位盘片固定在其原来位置。 每天检查造口部位皮肤有无发红或肿胀。每天要消毒局部皮肤。造口完全愈合后，造瘘口周围皮肤即可清洗,冲净及干燥。每天将胃造口管旋转180度，防止发生“包埋”综合症。 如果管道发生意外移位，立即通知医师。,置管准则,不应在置管后10天内将PEG管去除，应在胃瘘道形成后，才能将管去除。 置管后8-10个月后用内窥镜检查胃内固定盘片的情况以及胃造口管的位置。 重置或拔除胃造口管应视造口管的状况而定和/或按医师的医嘱进行。 去管时,在腹壁皮肤处将管子割断。用胃镜将胃内剩余部分管子及固定片取出。复尔凯PEG管可以由复尔凯球囊型胃造口管或复尔凯胃造口气囊管(Button)代替。,并发症及相关处理方法,创面感染 恰当的创面护理 切口渗液 更好地进行创面护理 置入更大口径的PEG管道 吸入 防止返流措施 更改喂养方案,气腹 腹膜炎 抗生素 撤除PEG管道 剖腹手术 包埋综合征 不要将管道与胃壁固定得过紧 撤除管道,临床应用,对脑外伤，多发创伤，脑溢血，脑梗塞，肌萎缩侧索硬化，帕金森氏病需肠内营养而无法经口进食者，行经皮胃镜下胃造口术。平均手术时间10分钟，均顺利完成。PEG是一种创伤小、管饲保留时间长，并发症少，经济有效的方法。1,1. 朱先理，等.PEG管饲肠内营养的新方法.肠外与肠内营养，1999,6(3):150