心力衰竭的药物治疗进展.ppt

心力衰竭的药物治疗进展,国家心血管病中心 阜外医院 心力衰竭中心 HFCU 张 健,抗心力衰竭新药,重组人脑利钠肽（rhBNP） 奈西立肽（Nesiritide）心活素（国产） 血管加压素受体拮抗剂 托伐普坦（Tolvaptan） 钙增敏剂 左西孟旦(悦文) 海合天欣 (国产) 肾素抑制剂 阿利吉仑 (Aliskiren) If通道抑制剂 Ivabradine (慢性心衰用) Serelaxin（松弛素-2） 其他：TNF-受体阻滞、纽兰格林等 改善心肌代谢的药物 曲美他嗪、左卡尼汀等 中药：芪苈强心、芪参益气胶囊等,3,血液动力学异常 心脏的泵功能减退 正性肌力药物 外周循环阻力增高 血管活性药物、利尿剂 神经体液机制 交感神经系统激活 -受体阻滞剂 肾素-血管紧张素系统-醛固酮系统激 ACEI/ARB/ALDO 血管加压素的激活 V2受体阻滞剂 心肌损害和心室重塑,HF机制和新药的产生,改善血流动力学 利尿剂,作用：利尿，减轻前负荷，减少血容量，减轻肺 淤血、减轻外周水肿 原则：1.注意水电平衡 2.药物相互作用 3.根据肾功能选择用药 襻利尿剂：呋噻咪、拖拉噻咪、布美他尼 噻嗪类利尿剂：双氢克尿噻 其他：螺内酯 等,改善血流动力学 利尿剂,血管加压素受体拮抗剂 托伐普坦（Tolvaptan）CHF时AVP增加，引起低钠血症和低血容量。 EVEREST研究使用V2受体拮抗剂减轻了患者的水肿，改善了心衰的症状，远期疗效待定 腺苷A1受体拮抗剂 腺苷减少肾皮质血流和抗利尿效应。CHF时腺苷水平升高，损害肾功能。此药能对抗之 期待证据,改善血流动力学 扩血管活性药物,硝普钠：同时扩张小动脉和小静脉 硝酸酯类：主要扩张小静脉和肺小动脉 ACEI类： 抑制RAS和SNS、扩张小动脉和小静脉 rhBNP：扩张血管、利钠利尿、减轻前后负荷、降低PCWP，改善呼吸困难，可能对抗醛固酮和内皮素,松弛素-2的临床疗效研究,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 15;61(2):196-206.,改善血流动力学 扩血管活性药物,多巴胺：兴奋1受体，增强心肌收缩力，增加CI 收缩外周血管：兴奋受体，升高血压 扩张肾动脉，增加肾血流(小剂量) 肾上腺素：兴奋1，增强心肌收缩力，增加CI 收缩外周血管：兴奋受体，升高血压 扩张骨骼肌小动脉：小剂量时兴奋2受 体，舒张压降低 NA：收缩外周血管,兴奋受体，升高血压 兴奋1受体，增强心肌收缩力,增加CI,改善血流动力学 缩血管活性药物,洋地黄： 抑制心肌细胞膜钠-钾-ATP酶-细胞内钠 升高-促进钠、钙交换-细胞内钙升高- 产生正性肌力作用-改善心功能. 降低SNS和RAS的活性 多巴酚丁胺：兴奋受体，刺激受体则产生变时和变力的双重作用，增加心率和心肌收缩力 米力农、安立农：抑制磷酸二酯酶活性，增加细胞内 cAMP浓度，增加心肌收缩力,改善血流动力学 正性肌力药物,左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点： （1）钙离子增敏作用（为主） （2）磷酸二酯酶抑制作用 （3）血管扩张作用 钾通道开放 特点:增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒张功能,新的正性肌力药 - 左西孟坦,ZJ,LIDO研究(Lancet,2002)：用于严重AHF/DCHF ，改善血液动力学效果明显优于DOB，6月死亡率降低(p0.01) RUSSLAN研究(EHJ,2002):用于AMI后AHF,比较安慰剂第14天/半年死亡率下降(p0.01) 围术期低心排(Int Anes Res J, 2007):用于CABG术前EF30%者,比米力侬维持CO更好 改善右心Sys/Dyd功能(Int J Clic,2008): 用于AHF有右心衰者,组织多谱勒/SPAP测量,改善右心功能,新的正性肌力药 - 左西孟坦,ZJ,海合天欣治疗ADHF多中心非劣效试验,(FAS)左室射血分数(LVEF)用药前后的变化,海合天欣治疗ADHF多中心临床试验,N=213,(FAS)治疗前后呼吸困难改善程度,海合天欣治疗ADHF多中心临床试验,N=213,(FAS)导管组用药前后PCWP 的变化,海合天欣治疗ADHF多中心临床试验,N=78,口服正性肌力药物,磷酸二酯酶抑制剂，依诺昔酮在大剂量的时候会增加死亡率。ESSENTIAL试验显示依诺昔酮没有改善也没有恶化研究人群的死亡率及住院率，对于症状学和生活质量也没有影响 地高辛是唯一一种在大规模随机对照试验中显示出中性结果的口服正性肌力药物,拮抗神经内分泌异常兴奋,ACEI/ARB 倍他受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 肾素抑制剂 阿利吉仑 (Aliskiren) 内皮素受体阻滞剂 Tezosentan 能改善心衰的血液动力学,防止左室扩张和肥厚,增加钠排泄 肾上腺髓质素(Adrenomedullin，AM) 扩张血管,利尿排钠，促进血管再生 中性肽内切酶（neutral endopeptidase,NEP）,18,血管肽酶抑制剂(VPI）是一种可同时抑制ACE和NEP活性的新型药物 奥美曲拉(omapatrilat)口服长效制剂，治疗心力衰竭疗效不劣于ACEI， 但是血管神经性水肿的发生率增加 肿瘤坏死因子抑制剂 慢性心力衰竭患者血中炎性因子TNF-等含量显著升高，长期高水平TNF-可通过激活中性髓鞘酶途径诱导心肌细胞凋亡 重组人促红细胞生成素（rh-EPO）,其他新药,19,血管肽酶抑制剂(VPI）是一种可同时抑制ACE和NEP活性的新型药物 奥美曲拉(omapatrilat)口服长效制剂，治疗心力衰竭疗效不劣于ACEI， 但是血管神经性水肿的发生率增加 肿瘤坏死因子抑制剂 Infliximab（英夫利昔单抗） Etanercept（依那西普）有关TNF-拮抗剂治疗心力衰竭的临床试验，未显示其临床益处。中、大剂量TNF-拮抗剂有增加心力衰竭患者住院或死亡的风险 重组人促红细胞生成素（rh-EPO）,其他新药,NT-proBNP下降超过30%的比例,(n),31.98%(79例),47.95%(117例),试验组（244例）,对照组（247例）,芪苈强心胶囊治疗ADHF的研究,NT-proBNP 下降率 (%),（组间比较P0.001）,血清NT-proBNP下降 （组间、组内比较均P0.01）,（pg/ml）,试验组（244例）,对照组（247例）,试验组（244例）,对照组（247例）,芪苈强心胶囊治疗ADHF的研究,明尼苏达生活质量量表评分变化趋势,明尼苏达生活质量量表评分 相对疗前下降率（两组比较P0.001）,降低明尼苏达生活质量评分 （组间、组内比较均P0.001）,试验组,对照组,试验组,对照组,芪苈强心胶囊治疗ADHF的研究,心肌代谢治疗药物,代谢治疗常用药物,减轻FFA的堆积 改善心肌营养,研究表明心肌缺血时细胞内左卡尼汀含量减少，使游离脂肪酸、长链脂酰等有害物质在细胞内堆积，心肌细胞能量代谢障碍。补充