3.妊娠时限异常.ppt

妊娠时限异常,流产abortion:妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者 12周早期流产 12周-28周晚期流产 自然流产 人工流产 早产premature delivery: 28周;37周 过期妊娠 posttern pregnancy： 42周 （月经规则）,自然流产 spontaneous abortion,一、病因,胚胎因素：染色体异常（遗传基因缺陷、感染、药物、环境等） 母体因素： 全身性疾病：感染、贫血、心衰、肾炎 生殖器异常：畸形、肌瘤、裂伤、宫颈松 内分秘异常：甲低、糖尿病、黄体功能不足 不良嗜好：吸烟、酗酒、吸毒 创伤：子宫手术、撞击、性生活等 免疫因素：抗精子抗体、抗心磷脂抗体多、母胎血型不合等,二、病理,12w前：绒毛与蜕膜剥离、血窦开放阴道出血，宫缩腹痛（先出血，后腹痛） 8w前：胚胎死亡底蜕膜出血与绒 毛分离 完全排出（出血少） 812w：胎盘绒毛发育旺盛、与底蜕膜联系牢固不易排出（出血多） 12w后：胎盘完全形成先腹痛、后出血,胚胎死亡,出 血,胚胎分离,子宫收缩,排出胚胎,底蜕膜与绒毛分离,三、临床表现,停经 阴道流血 腹痛：子宫收缩,四、临床类型,先兆流产 threatened abortion 难免流产 inevitable abortion 不全流产 incomplete abortion 完全流产 complete abortion,先兆流产,难免流产,不全流产,完全流产,自然流产的三种特殊情况,稽留流产 missed abortion:胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者（过期流产）：早孕反应消失，子宫不增；中期胎心胎动消失 习惯性流产 haitual abortion：连续自然流产3次或3次以上者（复发性流产） 流产感染 septic abortion：阴道流血时间长、组织物残留、无菌操作不严等引起细菌上行性感染，有体温升高、下腹痛，阴道分泌物臭等,继续妊娠,先兆流产,难免流产,完全流产,不全流产,五、诊断,1、病史：停经、腹痛、阴道流血，反复流产？ 2、查体（1）全身检查 （2） 妇科检查：外阴、阴道、宫颈、宫体、附件 3、辅助检查： B超、妊娠试验、激素测定,六、处理,不同类型不同处理,1、先兆流产,（1）卧床休息，禁性生活。 （2）B超检查及hCG测定，决定胚胎状况，如发育良好保胎，否则终止妊娠。 （3）可用保胎药，如硫酸舒喘灵；维生素E，黄体酮功能不足者，可每日肌注20mg；绒毛膜促性腺激素，每次1000IU，每日1次，肌注，或每次2000IU，隔日一次，肌注。甲状腺功能低下者给予适量甲状腺素片等。,2、难免流产,尽早使妊娠物排出，防出血，防感染。 （1）子宫小于妊娠12周以上者，吸宫术；子宫大于12周以上者，催产素静滴 （2）术前术后 用抗生素防感染，促进子宫收缩防出血。,3、不全流产,（1）及时清宫，采用吸宫术或 钳刮术。 （2）根据出血情况，开放液路，输液，输血。 （3）预防感染，尤其出血时间长者。,不全流产清宫术及其妊娠绒毛,4、完全流产,如无感染征象，一般无需特殊处理。,5稽留流产,尽早排出妊娠物，注意DIC （1）查血常规，血凝，必要时查DIC系列。 （2）术前口服雌激素，增加子宫肌对催产素的敏感性 （3）如凝血异常，酌情输新鲜血，凝血因子等，做好手术准备 （4）子宫小于12周时刮宫术，轻柔操作，谨防子宫穿孔；子宫大于12周引产，（催产素、利凡诺或前列腺素引产等 ）,6习惯性流产,（1）妇科检查：检查有无宫颈严重裂伤及松弛，有无生殖道畸形和子宫发育不良等,（2）辅助检查,检测夫妇双方血型。 检测夫妇双方染色体核型。 查精液常规及夫妇双方抗精子抗体。 妇科B-us检查有无生殖道畸形、子宫肌瘤、宫颈机能不全等。 监测卵巢功能。 检测女方甲状功能等。,（3）治疗：,治疗内科疾病。 染色体异常者需作遗传咨询。 杭精子抗体阳性者口服强的松。 生殖道畸形或病变者，治疗原发病。 宫颈内口闭锁不全者可进行宫颈内口缝合术（于孕14-16周进行）。,7、感染流产,出血少时：先控制感染，后清宫。 出血多时：先夹出残留物，控制感染，再清宫,病 案 刘X,女,26岁,工人.因停经48天,阴道流血7天,增多,伴下腹阵痛6小时，于2005年8月20日8Am就诊。 患者月经规则，末次月经2005.7.2,停经40天出现恶心厌油,7天前无诱因出现阴道少量流血,量少于平时月经,无组织排出,感轻微阵发下腹痛,妇查：阴道少许血液，宫口未开，子宫如孕月大小，予保胎治疗。,病 案 刘X,女,26岁,工人.因停经48天,阴道流血7天, 增多伴下腹阵痛6小时，于2005年8月20日8Am就诊。 患者月经规则，末次月经2005.7.2,停经40天 出现恶心厌油,7天前无诱因出现阴道少量流血, 量少于平时月经,无组织排出,感轻微阵发下腹痛, 妇查：阴道少许血液，宫口未开，子宫如孕月 大小，予保胎治疗。 今2Am突然阴道流血增多,如平时月经量的2倍,伴下腹阵阵剧痛。,病 案 刘X,女,26岁,工人.因停经48天,阴道流血7天, 增多伴下腹阵痛6小时，于2005年8月20日8Am就诊。 患者月经规则，末次月经2005.7.2,停经40天出现 恶心厌油,7天前无诱因出现阴道少量流血,量少于平 时月经,无组织排出,感轻微阵发下腹痛,妇查：阴道 少许血液，宫口未开，子宫如孕月大小，予保胎治疗 。今2Am突然阴道流血增多,如平时月经量的2倍,伴下 腹阵阵剧痛, 6Am阴道排出一肉样组织,随后,腹痛减轻流血减少，无晕倒史。,潘X，女，28岁，已婚，因停经63天，阴道流血2 天重伴下腹痛6小时于2001年5月20日8Am就诊。 患者LMP3月19日，停经40+天，有恶心、厌油， 2天前无诱因阴道少量流血，量少于平时月经。 无腹痛，未予重视。今日2Am突然阴道流血增多， 如平时月经量2倍伴下腹阵发性胀痛，7Am阴道排 出一肉样组织，阴道流血更多，顺大腿往下流， 伴下腹隐痛，遂急来我院，途中晕厥一次。 既往体健。月经规则，孕3产0。,体查：T 37，P 110次/分，BP 80/50mmHg， 神志尚清，急性病容，贫血貌，双肺无异 常，心率110次/分，余无异常。腹平软，无压痛， 肝脾未扪及，脊柱四肢无畸形。 妇查（消毒下）：外阴大量血迹，阴道见多量 血液及血块，宫颈着色，光滑，大小正常，宫口 松，有血自宫口流出。宫体前位，孕40+天大小， 软，活动，无压痛，双附件（-）。,第二节 早产 premature delivery,早产：指妊娠满28w至不满37w间分娩者。 早产儿：妊娠满28w至不满37w间娩出的新生儿称早产儿（ premature infant),一、病因,1、下生殖道、泌尿道感染 2、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎 3、子宫过度膨胀 4、妊娠合并症、并发症 5、子宫畸形 6、子宫内口松弛 7、吸烟、酗酒,二、临床表现及诊断,宫缩（+ 阴道出血、胎膜早破）宫颈消退、扩张 先兆早产：妊娠满28 w后出现至少10分钟一次的规则宫缩，伴宫颈管缩短 早产临产：妊娠满28 w至不足37 w，出现规律宫缩（20分钟内4次），伴宫颈管缩短75%，宫颈扩张2cm以上,三、治疗原则：,若胎儿存活、无胎儿窘迫、胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持 若胎膜已破。早产不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活率,治疗,1、卧床休息：左侧卧位 2、宫缩抑制剂的使用 （1）2肾上腺素受体激动剂 利托君、沙丁胺醇 （2）硫酸镁 （注意观察：呼吸16次/分、膝腱反射 存在、尿量 25ml /h） （3）钙拮抗剂 很少用 （4）前列腺素和成酶抑制剂,治疗,3、控制感染：早产的重要诱因 4、预防新生儿呼吸窘迫：34周前 地塞米松 6mg Bid im,7天内用4次或倍他米松 12mg 12小时一次，共2次，紧急情况时羊膜腔注入地塞米松10mg 5、分娩处理：慎用麻药、吸氧、缩短第二产程，预防颅内出血,第三节 过期妊娠 posttern pregnancy,凡平时月经规则，妊娠达到或超过42周（294日） 尚未分娩者，称过期妊娠,病因,雌、孕激素比例失调 头盆不称 胎儿畸形 遗传因素,病理,胎盘：1、正常 2、胎盘功能减退：母体面钙化，胎儿面胎粪污染；镜下血管床减少，间质变窄、纤维化，绒毛表面钙化，胎盘梗死、老化 羊水：变少、污染,病理,胎儿 1、正常生长及巨大儿 2、胎儿成熟障碍 I期过度成熟，小老人 II期胎儿缺氧 III期 3、胎儿生长受限小样儿,对母儿影响,围生儿：胎儿成熟障碍，胎窘，胎粪吸入综合症，新生儿窒息 母体：手术产、产伤以及感染几率增加,诊断,1、正确核实EDC 详细询问月经、BBT、性交日期 早孕反应、孕早期妇科检查子宫大小 胎动情况、出现时间 B超孕囊大小、BPD、 FL等 子宫大小,诊断,2、判断胎盘功能 （1）胎动记数 30次/12h正常 10次/12h 异常 （2）尿E/C 15正常 10异常 （3）胎心监护 NST 每周2次 （4）B超 每周12次 观察胎动、肌张力、呼吸运动、羊水量 （5）羊膜镜检查 3、了解宫颈成熟度,处理,根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式,1、产前处理,终止妊娠的时机： 宫颈成熟 胎儿W4000g或胎儿