伤口分类与评估.ppt

,伤口分类与评估,201422,2014.5,伤口的定义,正常皮肤（组织）在外界致伤因子如手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下导致的损害。,伤口的分类,可根据 伤口愈合的时间、 受伤的原因、 伤口受污染的状况、 伤口组织的颜色 等多种分类。,伤口的分类,1、以愈合时间的长短分类： 急性伤口: 是指自外力造成的2个星期内能自行愈合的所有伤口 如：手术切口，皮肤擦伤，捐皮区。 慢性伤口：各种原因所致的皮肤损伤经过治疗，愈合时间超过周的伤口。 如：，期压疮 下肢血管性溃疡 糖尿病性足溃疡 其他难愈合伤口,伤口的分类,2.以受伤的原因分类： 物理性原因 如外科手术切口、撕脱伤，刀伤，擦伤 电源伤害的伤口 特点：,伤口的分类,幅射线引起的伤口、 如：晒伤，放疗 化学物品引起的伤口、 如：强酸，强碱，化疗药物,幅射线引起的伤口、如：晒伤，放疗 化学物品引起的伤口、如：强酸，强碱，化疗药物 温度引起的伤口、如：烧伤，冻伤 血管性疾病引起的伤口如：动脉溃疡，静脉溃疡,伤口的分类,温度引起的伤口、 如：烧伤，冻伤,血管性疾病引起的伤口 动脉溃疡， 静脉溃疡,伤口的分类,血管性疾病引起的伤口 如：动脉溃疡，静脉溃疡,伤口的分类,3、以伤口受污染的状况分类 清洁伤口：指未受细菌感染。 污染伤口：指沾染了异物或细菌而未发生感染的伤口 感染伤口：发现有急性细菌性炎症、有脓性物体及坏死组织 溢出 慢性溃疡：由于缺血等原因引起伤口经久不愈。,伤口的分类,4、以伤口内组织的颜色分类： （1）红色伤口：伤口内有健康的肉芽组织；常见于干净或正在愈合当中的伤口（处于愈合过程中） （2）黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染（伤口暂无愈合的准备）,伤口的分类,（3）黑色伤口：伤口内有缺乏血液供应的坏死组织，软或硬结痂（伤口无愈合倾向） （4）混合伤口：有不同颜色的组织，以百分比来描述各颜色组织所占的比例。,伤口愈合的生理过程,分三期组织增生肉芽形成期 炎症（清创期） 增生期（肉芽形成期） 修复期（上皮形成期）,伤口愈合的分期,伤口伤口愈合的分期,炎症（清创期）,发生时限：伤后即刻至35天 手术瞬间开始，持续3-6天 病理特征： 血清蛋白质和凝血因子渗透伤口-纤维蛋白凝块稳定伤口- 中性粒细胞清洁伤口-巨噬细胞吞噬伤口内的组织细胞碎片和损伤因子 红、肿、热、痛 由于炎症反应，微血管通透性 血浆渗出-肿胀-（伤后10分钟后开始，3-5天达到渗出高峰，5天开始回吸收） 渗出液富含中性粒细胞，巨噬细胞和各种血浆蛋白，故渗出期病人可出现反应性低蛋白血症 收缩的小动脉在组胺、5-羟色胺等血管活性物作用下扩张，伤口血液灌注增加，局部新陈代谢加强-发红发热 神经末梢暴露和肿胀，大量的炎性介质刺激引起伤口局部疼痛 临床意义 ：止血，清除致伤因子（如病原体）和坏死组织,增生期（肉芽形成期）,发生时限：伤后72小时2周 特征：血管形成和肉芽形成 成纤维细胞增生，合成分泌胶原蛋白 毛细血管胚芽形成 肉芽组织：增生的成纤维细胞和新生毛细血管 临床意义：填补、修复缺损，抗感染、吸收清除坏死组织 影响肉芽形成的因素：创面不洁、温度过低28-32、血供不良 新生血管对机械张力的耐受差同，要特别保护。,修复期（上皮形成期）,伤口修复开始于伤后2-3周，可持续两年左右 伤口收缩： 肌纤维细胞含缩性的肌动蛋白，拉紧伤口边缘使之收缩 每天以0.6-0.7mm的速度收缩变小。 上皮形成：上皮从创缘开始，通过有丝分裂和细胞移行形成新生上皮细胞覆盖伤口，标志着愈合过程完成。,伤口的评估,伤口评估的目的： 供医护人员制定治疗和护理计划 评估治疗和护理效果 预知可能花费的治疗时间和金钱 促进沟通及延续性护理 提供教学和科研资料,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 19,伤口评估的步骤,患者的全身评估,收集资料,伤口的局部评估,沟通,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 20,一、收集资料,造成伤口的相关因素 伤口患者的一般身体状况 影响伤口愈合的全身性因素 影响伤口愈合的局部性因素,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 21,伤口是如何发生的？砍伤、碾压上、枪伤等 造成伤口之物体的种类？树枝、生锈的刀片、压力等 伤口在什么环境下发生的？污染的种类及程度？ 伤口是何时发生的？已持续多长时间？,造成伤口的相关因素,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 22,年龄、性别、 生命体征 过去史（抽烟及喝酒、药物、过敏）？ 已提供的措施或治疗有哪些？,病人的一般身体状況,23,23 September 2019,Coloplast Academy-Wound Management,二、全身性评估的内容,年龄 潜在性疾病 糖尿病 贫血 自身免疫性疾病 恶性疾病 血液循环系统功能 营养状况 肥胖 感觉性或者运动性障碍性疾病 心理状态 全身用药情况,三、局部伤口评估的内容,判别伤口的类型：以伤口受伤的原因 伤口的位置 伤口的大小及深度 渗出液：量、性质、颜色及气味 伤口外观（基底） 伤口周围皮肤情况 疼痛 伤口有无感染,1、判别伤口的类型： 评估伤口发生的原因：如电击伤、机械伤、温度伤、化学伤、放射性或血管性病变等 2、伤口的位置： 记录伤口在解剖区域相关的位置，如骶尾部、肩部等。 各种不同类型的伤口好发于身体不同的部位 评估伤口是在固定部位还是伸展部位、皮肤皱褶处、骨隆突处、关节部位。 3、伤口的大小及深度,4、渗出液：量、性质、颜色及气味,渗出液量的评估： 无渗出：24小时更换的纱布不潮湿、是干燥的 少量渗出：24小时渗出量少于5毫升，每天更换纱布不超过1块 中等量渗出：24小时渗出量在5-10毫升，每天至少需要1块纱布，但不超3块。 大量渗出：24小时渗出量超过10毫升，每天需要3块或更多的纱布。 伤口中有中-大量的渗液，应考虑皮肤保护,4、渗出液：量、性质、颜色及气味,渗液的颜色： 澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴道 浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和细菌 粉红色或红色：提示毛细血管损伤 绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌 黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗出物 灰色或蓝色：应用银离子敷料有关,四、渗出液：量、性质、颜色及气味,渗液粘稠度 高粘稠度： 由于感染或炎症而含有 白细胞和细菌 有坏死组织 肠外瘘 某些敷料的残余物 低粘稠度： 由于静脉疾病或充血 性心脏病而导致蛋白质含量低 泌尿道、淋巴系统或关节腔瘘管,4、渗出液：量、性质、颜色及气味,渗液气味： 无味、 臭味 伤口有细菌生长或感染伤口有坏死组织、粪便污染， 粪臭（大肠杆菌）腐臭（G - 厌氧菌） 腥臭（绿脓感染）恶臭（混合感染）,5、伤口外观 （基底）,伤口基部颜色：黑、黄、暗红、鲜红色、粉红。 大小或所占%（4分法/100分法） 伤口肉芽组织鲜红、暗红、粉红、水肿 正常肉芽组织由新生毛细血管、纤维母细胞、炎性细胞组成，鲜红、颗粒状、质地柔软、触之易出血 腐肉：松散，呈黄色，失去活力 坏死：棕色或黑色，失去活力 上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色 解剖结构暴露：骨、筋膜、血管、神经,6、伤口周围皮肤情况,伤口边缘及周围皮肤 边缘是否整齐、规则。 颜色粉红色、鲜红、紫红、苍白、黄色、黑色 周围皮肤：瘀斑、弹性、硬化、水肿、浸润、糜烂、 肿胀、发热、疼痛,7、疼痛,伤口疼痛： 从0-10最疼来记录 脸谱,8、伤口感染,局部症状：周围红、肿、热、痛，可有浓性分泌物或渗出物，有异味出现，伤口生长静止。 全身症状 :发热，体温超过去38。乏力、酸痛，寒战，淋巴结肿大。 实验室检查:取分泌物或组织深部液可培养出细菌 老年人、免疫反应低者、全身激素治疗者、白细胞减少者不能显示正常的炎性反应。,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 34,伤口细菌培养采样 应从清洁、表面健康的组织上取样，而不从脱落、焦痂或坏死物上取样。,用NS冲洗伤口 去除过多的分泌物 十点法采样,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 35,四、沟通,心理状况 社会支持系统 治疗期望 医从性,伤口的测量,慢性伤口1次/1-2周 急性伤口每次换敷料时 线状测量工具（尺）测长宽 无菌长棉棒或探针测深度、潜行、窦道 描模工具：消毒好的透明 X光片或新式敷料上附有的测量格纸测量形状、大小 照相机直接取得伤口真实照片 不足：伤口颜色与真实的有差异 要在同一角度和距离 受技术和器材的影响，尊重隐私,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 37,伤口测量 1面积,二维面积: 长*宽（表浅） 使用测量尺 三维面积 长*宽*深（坑洞） 结痂伤口需先去除痂，才能测得,2.深度的测量 : 3伤口潜行的测量：指伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空 穴。通常外表可见伤口边缘内卷。 （1）测量方法：，沿伤口四周边缘逐一测量。 （2）记录方法：用顺时针方向记录，如潜行6-8点4厘米。,4.窦道的测量： 周围皮肤与伤口床之间形成的纵形腔隙。能探到腔隙的或盲端。 方法：同伤口深度测量方法 5.瘘管：探测时无盲端，伤口表面与脏器相通,5.瘘管：探测时无盲端，伤口表面与脏器相通,伤口测量窦道、瘘管、潜行,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 40,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 41,描述窦道/潜行位置和大小,时钟法 头部0点,4cm,3cm,0,6,6、伤口容量的测量,伤口容量的测量 方法：消毒透明薄膜把伤口粘紧，生理盐水注入 伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录 不足：体位、液体滞留、疼痛,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 43,伤口病历收集,收集目的 有效的法律依据 提供强有力的佐证，说明伤口治疗的有效性 为授课、学术交流、宣传等提供有强有力的证据 保存、积累资料，用于科研 内部积累、会诊等,伤口病历组成,文字描述文档 患者全身情况评估、伤口局部评估、敷料使用记录、效果及经济学评价等 影响学资料 照片和视频资料,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 44,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 45,伤口病例收集方法（1）,清晰 过程完整 取景范围、角度一致 体现拍摄时间 有测量工具或参照物,伤口病例收集11要点：,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 46,颜色、亮度一致 材料的选择 照片资料归档管理 病例文字资料 正确设置相机参数 伤口床准备,伤口病例收集方法（2）,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 47,47,2019/9/23,病例收集要点1-,1,清晰,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 48,48,2019/9/23,非标准病例,模糊-不能正确评估伤口,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 49,如何做到清晰？,开启相机的“防抖”功能 先进行聚焦，然后按下快门拍摄 嘱患者拍照时勿进行体位变换 选择合适光线 拍照后回顾复核，不清晰时重拍,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 50,50,2019/9/23,要点2,过程完整,伤口愈合过程完整,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 51,51,2019/9/23,要点2,过程完整,伤口愈合过程完整,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 52,52,2019/9/23,操作过程完整,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 53,53,2019/9/23,过程不完整，无效果,1,2,非标准病例-,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 54,如何做到完整？,每次伤口处理均留取影像学资料，其中换药首日远近各一张 取下敷料前、换药中、换药后均照相 对治疗小组同事进行培训，保证每人都会规范的留取影像学资料方法,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 55,55,2019/9/23,要点3,1,取景范围、角度一致,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 56,56,2019/9/23,非标准病例,1,2,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 57,57,2019/9/23,3,非标准病例,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 58,如何做到取景范围、角度一致？,将患者置于相同的体位 每次记录取景角度或拍照时每个角度均拍摄 拍照时以患者体表投影作为参照确定范围,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 59,59,2019/9/23,要点4,体现拍摄时间,1,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 60,60,2019/9/23,时间不详，削弱说服力,1,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 61,体现拍摄时间的方法,在一次性伤口测量尺标明时间 正确设置拍照相机的时间,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 62,62,2019/9/23,要点5,有测量工具或参照物,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 63,63,2019/9/23,非标准病例,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 64,64,2019/9/23,要点6,颜色、亮度一致,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 65,65,2019/9/23,非标准病例,保证一致的方法,在相同环境下拍照时取相同角度与拍照模式 尽可能在闪光与不闪光的情形下均拍照 建议使用颜色卡，以校准涂片颜色,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 66,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 67,67,2019/9/23,要点7,体现材料选择,1,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 68,68,2019/9/23,要点7,材料的选择,2,Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 69,69,201