急性中毒应急处置凌瑞杰.ppt

凌瑞杰 国家化学中毒湖北救治基地 湖北省职业病医院 电话E-mail：ling4240sina 2009.12.10,急性化学中毒应急救援与救治技术,急性中毒事件应急处置,凌瑞杰 湖北省新华医院 湖北省职业病医院 国家化学中毒湖北救治基地 2019.6.20,凌瑞杰：医学博士，教授、主任医师，武汉大学、武汉科技大学等高校兼职教授、硕士研究生导师，国家化学中毒救治湖北基地主任。 国家职业病诊断鉴定委员会委员 国家安全生产监督管理总局职业卫生专家 中华预防医学会职业病专业委员会常委 卫生部职业卫生专家库专家） 卫生部突发化学中毒事件应急处理专家库专家 湖北省应急管理专家咨询委员会委员 湖北省突发公共卫生事件专家咨询委员会委员 湖北省反恐专家组成员 电话13377897248 E-maiL：ling4240sina,2019天津大爆炸 突发急性中毒事件的特征 急性中毒毒物暴露途径 中毒事件卫生应急准备 院前救援 气体中毒,5,2019年8月12日22时50分，天津消防总队接到报警，称天津滨海新区港务集团瑞海物流危化品堆垛发生火灾，23时6分左右消防官兵赶到现场，23时23分左右集装箱内的易燃易爆物品发生第一次爆炸，30秒后发生第二次爆炸，过火面积约两万平方米。国家地震台网清晰记录到了本次事故，从波形记录结果看，第一次爆炸震级约2.3级，相当于3吨TNT；第二次爆炸震级约2.9级，相当于21吨TNT。,天津大爆炸,6,8月13日1:16分在新闻直播间首播消息“天津滨海新区一码头发生爆炸”。 朝闻天下6点档首播习近平、李克强对天津滨海新区危险品仓库爆炸事故的指示与批示。 10点档新闻直播间播出无人机航拍画面，全景展现事故现场。 各大报刊也相继报道了本次事件。,天津大爆炸,天津大爆炸,8月15日爆炸事故第四场发布会：危化品区域初步确定,天津大爆炸,165人遇难（其中参与救援处置的公安现役消防人员24人、天津港消防人员75人、公安民警11人，事故企业、周边企业员工和居民55人） 8人失踪（其中天津消防人员5人，周边企业员工、天津港消防人员家属3人） 798人受伤（伤情重及较重的伤员58人、轻伤员740人） 304幢建筑物、12428辆商品汽车、7533个集装箱受损。 截至2019年12月10日，直接经济损失68.66亿元。,问题一：世界上有无无毒的物质？ 水? 氧气？ 问题二：火灾的伤亡原因有哪些？,突发急性中毒事件的特征,突发性：突发事件的突发性是指对于突发事件是否发生，于什么时间、地点、以什么样的方式爆发，以及爆发的程度等情况，人们都始料末及，难以准确地把握。 公共性：首先，体现在突发事件涉及公共利益，即对公共财产或福利、公共安全、公共秩序产生影响（通常是消极的、负面的影响）上。其次，还体现在调动和整合全社会的人力、物力、信息等公共资源和力量上，这不仅意味着行政系统内部不同部门之间的协调和配合，同时意味着政府与社会组织及公民个人的合作与沟通，在高度信息化、复杂的现代社会里尤其如此。最后，突发事件的公共性还体现在公共权力介入的可能性和必要性。,危害的严重性：突发事件造成的损害有直接损害和间接损害。这种损害性不仅体现在人员的伤亡、组织的消失、财产的损失和环境的破坏上，而且还体现在突发事件对社会心理和个人心理所造成的破坏性冲击，进而渗透到社会生活的各个层面上。 变化发展的不确定性：突发事件发生后，事态的变化、发展趋势以及事件影响的深度和广度不能事先描述和确定，是难以预测的，特别是在当做今全球化和信息化的世界里，这种连锁反应带来的一个直接后果就是突发事件复杂化，已经超出纯粹的经济、政治和文化范畴，变成一种含有多项内容的综合性社会危机。,突发急性中毒事件的特征,处置的紧迫性：紧迫性是指突发事件所反映的问题极端重要，关系到社会、组织或个人的安危，需紧急采取特别措施及时有效地处理。随着突发事件的发展、演变，它所造成的损失可能会越来越大。因此，对突发事件的反应越快，反应决策越准确，突发事件所造成的损失就会越小。 广泛的影响性：突发事件发生后，人们除了关注伤亡人数外，还密切关注事故发生原因、时间、地点等情况，从中得到的启示、总结出的经验教训等，从而使社会避免重蹈覆辙、重演悲剧。,突发急性中毒事件的特征,暴露途径（进入人体途径） 吸入 皮肤和黏膜 经消化道 皮下、肌肉或静脉注射,急性中毒毒物暴露途径,吸入-经呼吸道 职业环境和急性中毒事故中，吸入是最常见的进入人体途径 气体 蒸气 固体悬浮物(aerosols)雾霾 烟雾(smoke)、烟(fume)和灰尘（dust） 液体 浮质 水气(mist)和雾气(fog),急性中毒毒物暴露途径,皮肤粘膜 影响吸收的因素： 皮肤受损 环境的温度 身体的部位 毒物的脂溶性、水溶性 某些物质可能破坏皮肤,急性中毒毒物暴露途径,口服-经消化道 自杀：蓄意口服 小孩中毒则几乎 都是误服 恐怖，投毒，蔬菜、水果等食品污染 水源污染,急性中毒毒物暴露途径,探讨毒物进入后身体如何处理毒物 吸收 吸收的快慢、暴露的时间 除了致癌物质外，几乎所有毒物的毒性与它的剂量和浓度成正比 分布：肾、肝、血液 新陈代谢(异化作用) 生物活化作用 (bioactivation)：甲醇甲酸+甲醛 排泄：肺部、肝脏和肾脏,急性中毒毒物动力学,中毒事件卫生应急准备-思想能力准备,应急准备 应急准备是针对可能发生的事故，为迅速、有序开展地开展应急行动而预先进行的组织准备、行动方案和应急保障。涉及到应急管理、法制建设、体制建设、机制建设等多个方面。涉及到法规、预案、技术指南、队伍、方法、物资等具体细节。救援队伍由医疗卫生、公安、军队防化、武警和工程等多领域力量承担。 医疗卫生救援力量的准备工作包括医疗卫生救援机构、救援队伍与人员、装备与药品、通讯与保障、培训与演练、保障与救援预案等。 思想准备与能力准备 思想准备（认识观念）： 突发中毒事件卫生应急的主观准备“观念意识”最关键、最易遗忘的准备 由于中毒事件的复杂性、多元性、不确定性，应树立“宁可信其有，不可信其无”的观念，保持高度的警惕性 “人无远虑，必有近忧” “没有做不到，只有想不到”,中毒事件卫生应急准备-思想能力准备,摸清底数，胸有成竹 -知己知彼，百战不殆（毒物种类、来源、环境状况） 健康教育和中毒科普知识的普及是最好的应急准备 公众防护和队伍防护问题,中毒事件卫生应急准备-思想能力准备,能力准备 -“手中有粮心不慌” 根据突发中毒事件应急任务和处置全过程来考虑能力准备和建设。 中毒事件应急任务 1、查明原因：调查、采样、检测、分析 2、救治患者：检伤、洗消、急救、转运、治疗 3、保护人群：疏散人群，技术咨询 4、维护稳定：心理疏导，科普宣传，信息交流，媒体宣传,中毒事件卫生应急准备-处置基本能力,中毒事件处置基本能力 -指挥协调能力（组织体系、运行机制、信息网络等） -毒物检测、识别能力（调查、采样、检测、分析等） -现场处置能力（检伤分类、洗消、急救、转运等） - 医疗救治能力（包括专科救治和综合救治，各类适应技术，解毒药品，仪器，远程会诊等） -应急处置保障能力（个人防护、通讯、运输、照明、动力、生活保障、各种应急物资） -善后处理能力（医学鉴定、心理疏导康复、社会宣传、媒体沟通等） -组织机构与制度保障能力（包括经费、编制、继教、培训、演练、交流等）,中毒事件卫生应急准备-人员准备,人员准备 根据国家卫生应急队伍管理办法 “要求突发中毒事件处置类队伍人员组成要由卫生应急管理人员、医疗卫生专业人员和技术保障人员构成。卫生应急管理人员、医疗卫生专业人员包括食品卫生、职业卫生、环境卫生、学校卫生、临床医学、卫生应急管理等方面的专业人员组成。 ”,中毒事件卫生应急准备-人员准备,依照“及时、高效、有序”中毒事件卫生应急原则，应急（队伍）人员包括：,指挥协调人员 检测侦查人员 消杀洗消人员 现场调查人员 检伤分类人员,临床救治人员 后勤保障人员 毒理学专业人员 信息技术人员 心理疏导、宣传教育人员,中毒事件卫生应急准备-物资准备,物资储备 物资储备的原则：,统一规划 分级储备（实际需求、区域覆盖、补给机制） 确保急需 突出重点 品种实用 数量适用 平战结合 动态管理,中毒事件卫生应急准备-物资准备,应急物资准备 医疗救治器材：包括心肺复苏、呼吸支持、抗休克等 用房：实验用房、洗消用房、检查用房、病房、辅助用房（高压氧、血液净化等） 装备：检测、摄录、网络、信息、保障等 工具：运输、通讯、照明、打印 药品：特效解毒药、非特效解毒药、一般急救药品 用品：个人防护用品（呼吸防护、防护服等）、标志、标示、笔记本、标尺等 床位：专用床位、icu床位、层流病房等 能源：煤、气、水、电等,中毒事件卫生应急准备-应急管理,应急管理准备 组织机构 运行机制 管理制度 预案编制 工作规模 岗位职责 培训与演练 奖励与处罚,中毒事件卫生应急准备-应急信息,应急信息 毒物信息 中毒信息 中毒控制信息源信息 专家资源信息 实验室检测资源信息 应急救治资源信息 应急物资储备、销售、生产等资源信息（药品、防护用品、试剂、标准品、检气管）,（三）中毒事件卫生应急准备-能力储备,中毒事件卫生应急能力储备 人才：多途径吸纳（国外、国内、机构内） 多形式培养（学历教育、专项培训、实践锻炼） 多方面搭配：经验、专业、能力等 技术：技术条件（用房、仪器、设备等） 技术方法建立与验证（检测、救治、救援等） 物资储备：药物（急救、解毒、洗消等） 工具（采样、交通、通讯等） 用品（试剂、标准品、水、电、气等） 信息（信息网络、信息检测、信息分析利用）,（四）中毒事件卫生应急准备-应急预案,应急预案：指面对突发事件如自然灾害、重特大事故、环境公害及人为破坏的应急管理、指挥、救援计划等。 子系统：完善的应急组织管理指挥系统；强有力的应急工程救援保障体系；综合协调、应对自如的相互支持系统；充分备灾的保障供应体系；体现综合救援的应急队伍等。 应急预案体系的构成：应急预案应形成体系，针对各级各类可能发生的事故和所有危险源制定专项应急预案和现场处置方案，并明确事前、事发、事中、事后的各个过程中相关部门和有关人员的职责。 综合应急预案：综合应急预案是从总体上阐述事故的应急方针、政策，应急组织结构及相关应急职责，应急行动、措施和保障等基本要求和程序，是应对各类事故的综合性文件 专项应急预案：专项应急预案是针对具体的事故类别（如煤矿瓦斯爆炸、危险化学品泄漏等事故）、危险源和应急保障而制定的计划或方案，是综合应急预案的组成部分，应按照应急预案的程序和要求组织制定，并作为综合应急预案的附件。专项应急预案应制定明确的救援程序和具体的应急救援措施。 现场处置方案：现场处置方案是针对具体的装置、场所或设施、岗位所制定的应急处置措施。现场处置方案应具体、简单、针对性强。现场处置方案应根据风险评估及危险性控制措施逐一编制，做到事故相关人员应知应会，熟练掌握，并通过应急演练，做到迅速反应、正确处置。,院前救援-人员防护与应对措施,“抢救人员须穿戴防护用具；速将患者移至空气新鲜处，去除污染衣物；注意保暖、安静；皮肤污染或溅入眼内，应迅速用流动清水冲洗各至少20分钟。呼吸困难给氧，必要时用合适的呼吸器进行人工呼吸；立即与医疗急救单位联系抢救。”常见化学物中毒应急救援指南,院前救援-人员防护与应对措施,中毒事件个人防护的基本概念 个体防护概念和重要性：个体防护装备（PPE）是从业人员为防御物理、化学、生物等外界因素伤害所穿戴、配备和使用的各种防护品的总称。它是预防危害、保护人员健康与安全的重要措施和最后防线。个体防护的主要形式是穿戴个体防护装备。,院前救援-人员防护与应对措施,个体防护装备的分类 皮肤防护装备 防护服： 式样上：连体式、分体式、裙式等 面料上：透气式、不透气式 使用次数：一次性、反复多次使用 防护服分级：防护服的选用可参照GB/T11651-2019 A级: 带有面罩的全封闭气密性防护服 B级：全封闭非气密性防护服 C级：连体式化学防护衣 D级：一般工装 防护眼镜、眼罩和面罩：放液体喷溅、防有害光、防尘等 防护手套 ：防化学物、防切割、电绝缘、防水、防寒、防热辐射、耐火阻燃等 防护靴：防砸、防穿刺、防水、抗化学物、绝缘、抗静电、抗高温、防寒、防滑等,院前救援-人员防护与应对措施,呼吸防护装备:在突发中毒事件应急处置中，呼吸防护是个体防护的核心。 分类： 过滤式（空气净化式）呼吸器：自吸过滤式和送风过滤式；全面罩、半面罩；随弃式、可更换式；单一防护、综合防护；正压式、负压式。 隔绝式（供气式）呼吸器：按照供气气流分：连续供气式、压力需求式（SCBA：A和B级防护的正压全面罩空气呼吸器）；逃生用呼吸器。 介绍： 口罩：活性炭口罩；以用防护口罩；无纺布防尘口罩；N95抛弃式防尘口罩 过滤原件：一般分为：滤棉、滤毒盒、滤毒罐,院前救援-人员防护与应对措施,选用： 选用主要依据GB/T18664-2019呼吸防护用品的选择、使用和维护，重要判断依据是IDLH （Immediately Dangerous to Life or Health concentration）“立即威胁生命和健康浓度”：指有害环境中空气污染物浓度达到某种危险水平，如可致命、可永久损害健康或可使人立即丧失逃生能力 。IDLH环境是指： 环境缺氧或缺氧未知：空气中氧气浓度低于18%的环境为缺氧环境。造成缺氧的原因很多，除了因海拔升高这种自然因素外，缺氧通常存在于封闭狭小的空间中，如果其中有消耗氧的化学反应(如生锈)或燃烧发生(如焊接)，或有其它气体大量泄漏，将氧气置换掉，这些都有可能引发缺氧。 有毒有害物质性质未知：需要进入的作业区中存在可能威胁生命的危险，但既没有控制措施将危险排除，也没有检测手段加以判断，这就是危害未知的环境。 有害物浓度达到IDLH浓度的环境：我国的职业卫生标准规定了空气中有害物的最高允许浓度或8 小时时间加权平均浓度，但没有制订有害物的IDLH 浓度。GB/T 18664 考虑到一些极端情况的发生，即呼吸防护用品因故障等原因失效，高浓度的有害物构成生命威胁，由于有这样的可能性，从安全角度出发，将浓度达到IDLH 浓度的环境也作为IDLH环境,院前救援-人员防护与应对措施,个体防护装备选配装备 安全帽 防坠落装备：安全带、安全网 通讯装备 降温背心：穿着A、B级防护装备时会产生大量热量 洗消：吸收辅料或皮肤洗消用品 便携式氧气报警器和毒物报警器,院前救援-人员防护与应对措施,个体防护装备的选用原则 突发中毒事件的危险度分级 ：根据突发中毒事件的特点和现场情况，将突发中毒事件危险度分为三级,*可致癌、致畸、致突变，“”表示同时出现的因素,院前救援-人员防护与应对措施,应急人员的防护等级及装备要求,注：（1）在确认无皮肤危害时，B、C级防护也可以仅采取呼吸防护配置；（2）若皮肤危害物质易于被活性炭吸附，采用C2级透气式防毒服。（3）皮肤防护标准参见GB 24539-2009防护服装化学防护服通用技术要求,院前救援-人员防护与应对措施,院前救援-现场控制区域,公众人群控制线,污染降解区控制线,院前救援-现场分区,院前救援-现场控制区域（热区）,即毒物灾害的周围区域，当人员进入此区，即可能直接遭受毒物的暴露、火灾或爆炸的伤害。 通常只有毒物处理小组的消防人员，必须穿着个人防护用品才能进入。 主要任务是进行疏散，并不执行洗消和病人救护。,初步评估及处置 通常只能给予病人维持呼吸道的畅通、戴上颈圈、清除明显的污染物和直接加压止血等简单操作。,院前救援-现场控制区域（暖区）,暖区是位于热区热区和冷区之间的通道 -通风良好 -位于热区的上风、上坡处。 患者、救护人员和设备都在此区接受除污。 除污走道包含通往热区和冷区的两个出入管控点。 只有经过培训且身穿适当个人防护装备的专业人士，才能进入暖区执行除污任务。 患者的皮肤或眼睛遭受毒物的污染或有症狀时，应在此区除污后，才可转送至冷区。,院前救援-现场控制区域（暖区）,初步評估及处置(ABC) A = Airway(呼吸道) 评估并维持呼吸道畅通，必要時颈椎固定。 B = Breathing (呼吸) 評估并维持适当的患气及氧气供给。 可给予氧气或喷雾状气管扩张剂和面罩(bag-valve-mask)协助患者换气。 C = Cardiovascular (心脏血管) 于大量出血处直接加压止血。,突发中毒事件医学救援-现场控制区域（冷区）,位于暖区的外围区域。避免遭受污染的人员及设备都设置在此区。 冷区的工作人员通常不須要穿戴个人防护装备。 指挥中心和医疗区通常設置在冷区。,初步評估及处置 A = Airway 评估并维持呼吸道的畅通，及必要時的颈椎固定。 B = Breathing 评估并维持适当的换气和氧气供給。 C = Cardiovascular 评估并治疗心律异常和休克的问题。 D = Disability 反复评估患者的意识，并注意昏迷或抽搐可能是血糖过低、头部外伤等其它因素所导致，而非因中毒。 E = Exposure 评估病人是否有二次污染之虞，对于眼睛暴露的患者，应持续的冲洗，并彻底检查是否有伴随的创伤。,突发中毒事件医学救援-现场控制区域（冷区）,突发中毒事件医学救援- 检伤(Triage),法文Triage 挑选、分类 源于军队、战场 对伤病分等级和危险状况加以区分, 根据医 护顺序将伤兵送往医疗站 对伤兵存活率增加效果显著,突发中毒事件医学救援- 检伤(Triage),1963年 美国Yale-New Haven Hospital 最早实施检伤分类制度 医生担任 1964年 美国New York Hospital 首先由护理人员担任检伤分类工作,突发中毒事件医学救援- 检伤(Triage),检伤目的 在最短时间內，让真正急重症的病人接受合适的医疗救护 缩短病人停留及等待时间 减少病人死亡与残障的可能性 保持急救单位的流畅 协助非紧急患者转诊,院前救援- 检伤(Triage),检伤分为四级 优先处置（红色）: 表示病情危及生命，需立即紧急处理 次优先处置（黄色）: 表示紧急，病人相当痛苦或生命体征异常， 但无生命危险，需在稍后（10分钟內）处理 延后处置（绿色）:表示病情不急，可延后处理 暂不处置（黑色）:为死亡人员,院前救援- 检伤(Triage),院前救援 处置(Triage),现场 急救,分类,分类,洗消,救治,后送,IV,III,I,Exit,II,分类区,Trage 1,Trage 2,Trage 1,Trage 2,Triage-Doctor,Triage-Doctor,Decontamination,洗消区,救治区,后送区,救援现场展开示意图,院前救援-现场标识,现场警示标识 禁止标识； 警告标识； 指令标识； 提示标识。,院前救援心肺复苏,心肺复苏操作步骤：一般情况下，心脏停跳超过46分钟，易造成脑细胞永久性损伤，甚至导致死亡。因此急救必须及时和迅速。心跳、呼吸骤停的急救，简称心肺复苏，通常采用人工胸外挤压和口对口人工呼吸方法。具体救护步骤： 判断意识：先在病人耳边大声呼唤“喂！您怎么啦？”再轻轻拍伤病人的肩部，如病人对呼唤和轻拍没反应，可判断病人无意识。 立即呼救：当判断病人无意识时，应该求助他人帮忙，并拨打急救电话。 救护体位：对于意识不清者，让伤病人仰卧位（脸朝上），放在坚硬的平面上（如水泥地面等）。 打开气道：用最快的时间，先将病人衣领口、领带等解开，用手帕或毛巾等抠除病人口鼻内的污泥、土块、痰、呕吐物等异物，然后用一手压病人的前额，另一手托起病人的下巴，二手同时用力使头后仰，打开呼吸道，保持呼吸道畅道。,院前救援心肺复苏,人工呼吸：先检查病人呼吸，用耳听病人口鼻的呼吸声，用眼看胸部或上腹部呼吸起伏等，如果胸廓没有起伏，也没有气体呼出，即判断病人不存在呼吸，应立即给予人工呼吸。一手捏住病人鼻孔两侧，另一手托起病人下巴，深吸一口气，用口对准病人的口吹入，吹气停止后放松鼻孔，让病人从鼻孔出气。依此反复进行，成人患者每分钟14-16次，每次吹气量约5001000毫升，同时要注意观察患者的胸部，操作正确应能看到胸部有起伏，并感到有气流逸出。 胸外心脏挤压：先吹气两口后，观察病人心跳情况，无心跳立即实施胸外心脏挤压。抢救者左手掌根放在病人的胸骨中下半部，右手掌叠放在左手背上。手臂伸直，利用身体部分重量垂直下压胸腔3-5厘米，然后放松。放松时掌根不要离开患者胸腔，挤压要平稳、有规则，也不能冲击猛压。频率为每分钟80100次。 在实施胸外心脏挤压的同时，就交替进行人工呼吸。心脏挤压与人工呼吸的比例：按国际急救新标准，无论单人或双人抢救均为30：2，即口对口先吹2口气后，再按压30下，再口对口吹2口气，再按压30下，以此类推,院前救援心肺复苏,院前救援毒物洗消,终止毒物吸收与清除毒物 终止毒物继续吸收 经口：催吐、洗胃、活性炭吸附、导泻； 经皮肤：脱去污染的衣物，尽量早期洗消 现场洗消 原则：及时、彻底、有效，不能加重人体损伤,洗消区应设在在急診室外（避免导致医务人员遭受吸入性暴露的危险）。 洗消区应保证通风良好,院前救援毒物洗消,院前救援毒物洗消,步骤： 应先除去身上所有的衣物包括衣服、首饰、鞋子等。 不可带离现场 初步洗消 二次洗消,注意事項： 对于油腻、易沾粘等低水溶性的有毒物质，須先使用温和的清洁剂再以温水冲洗。 严防造成病人低体温。 重大事件，患者比较多时，可指导患者自行或互相协助洗消，因延迟洗消比洗消时间不足危害更大。,院前救援毒物洗消,初步洗消 优先处理伤口及皮肤和头发上明显的毒物，再用温水(约30)从头到脚快速冲洗约一分钟。 软毛刷、海绵 伤口防水处理,二次洗消 彻底的除污，尽量除污到越干净越好。 从头到脚彻底的冲洗15分钟以上。 直到认为干净为止。 特別注意皮肤皱折处、腋窝、外阴部、和双脚等处。,无法在现场完成二次洗消时： 可用毛毯松松地裹住患者身体 救护车上及随车人员做好防护 但记住：病人至少要完成初步洗消后才可后送。,院前救援毒物洗消,院前救援毒物洗消,时间是最重要的因素 步骤： 立即除