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心肺脑复苏术 CPCR,概 述,心肺脑复苏（cardiac pulmonary cerebral resuscitation，CPCR） 是指针对心跳呼吸骤停后所采取的一系列抢救措施。随着技术的进步，患者恢复自主呼吸和循环的可能性较以往有了很大的提高，但是长时间心跳骤停后导致缺血缺氧性脑病，却成为影响预后的严重障碍。故出现心肺脑复苏（CPCR）的概念，旨在强调脑保护和脑复苏的重要性。 目前多数文献中CPR和CPCR是通用的。 参照2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南部分内容,2010指南已不支持的措施 1 、心脏骤停后起搏 2、普鲁卡因胺治疗VF和无脉VT 3、去甲肾上腺素 4、 VF或无脉VT胸前叩击 5、心脏骤停的电解质疗法 -镁剂 6、心脏骤停常规补液,心跳骤停的常见原因,时间就是生命,心跳停止3秒钟 -黑朦 心跳停止5-10秒钟-晕厥 心跳停止15秒钟 -昏厥或抽搐 心跳停止45秒钟 -瞳孔散大 心跳停止1-2分钟 -瞳孔固定 心跳停止4-5分钟 -大脑细胞不可逆损害,心跳骤停的心电图类型,心跳骤停常见的心电图类型包括心室颤动（VF）、无脉搏性室性心动过速（VT）、心室停顿和无脉搏电活动（PEA）等几种，以VF最常见。 依据是否需要进行电击除颤、及电击是否能够有效恢复灌注性心律，又分为可电击性心律和非可电击性心律两类。 可电击性心律：包括VF和无脉搏VT，发病率最高，抢救成功率也最高。抢救成功的关键在于及早电击除颤和及时有效的CPR。 非可电击性心律：指心室停顿和无脉搏电活动。无脉搏电活动涵盖一组不同的无脉搏心律：假性电机械分离、心室自主节律、心室逸搏节律及除颤后心室自主节律等，复苏效果极差。 处理两类心律失常的主要区别在于前者电除颤有效，而后者行电除颤往往无益。其他抢救措施，包括胸外心脏按压、气道管理和通气、静脉通路建立、应用肾上腺素及纠正可逆性病因等均相同。,“生存链”：由“四环”改为“五环”,五个步骤的基本思想：是强调争分夺秒抢救生命,复苏程序,CPCR程序归纳为三阶段，目前仍得到普遍认可。三阶段即： 基础生命支持（BLS） 高级生命支持（ALS） 延续生命支持（PLS） BLS 阶段是指心跳骤停发生后就地进行的抢救，基本目的是在尽可能短的时间里进行有效的人工循环和人工呼吸，为心脑提供最低限度的血流灌注和氧供。BLS 大多在没有任何设备的情况下进行，即所谓徒手心肺复苏。,一、BLS：C-A-B 代替 A-B-C,A：Airway 打开气道 B：Breathing 口对口人工呼吸 C：Cerculation 胸外心脏挤压/ 人工循环 C-A-B：胸外按压-开放气道-人工呼吸 BLS主要是指徒手实施CPR，包括ABCD 4个步骤，即开放气道（A）、人工呼吸（B）、胸部按压（C）及自动体外除颤器（AED）/电除颤（D，defibrillation）。,胸外按压,判断患者反应：应迅速判断患者有无意识和呼吸。一旦发现患者无呼吸、意识丧失、对刺激无任何反应，即可判定为呼吸心跳停止，应现场立即开始CPR。同时应注意将有效的呼吸动作和心脏骤停早期无效的“叹息样”呼吸动作相鉴别。意识消失是心跳骤停的首要表现。 判断有无心跳：徒手判断心跳停止的方法是触颈总动脉搏动，首先用食指和中指触摸到甲状软骨，向外侧滑到甲状旁沟即可。应在 10 秒钟内完成。 判断有无呼吸：心跳停止者大多呼吸停止，偶尔也可有叹息样或不规则呼吸，有些患者则有明显气道梗阻表现。判断的方法是：用眼睛观察胸廓有无隆起的同时，施救者将自己的耳面部靠近患者口鼻，感觉和倾听有无气息。判断时间不应超过 10 秒钟。若不能肯定，应视为呼吸不正常，立即采取复苏措施。,图1-2 呼救,图1-1 判断意识,图1-3 将患者放置仰卧体位,近年来，触摸颈动脉搏动判断心跳的方法受到质疑，原因在于即使是受过训练的医务人员，也很难在短时间内准确判断脉搏，从而导致复苏的延误甚至放弃。 2010 年 AHA 指南取消了既往 CPR 程序中的“看、听和感觉呼吸”，强调在确认成人患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸之后立即开始复苏步骤。 专业医务人员检查脉搏的时间不应超过 10 秒钟；若 10 秒钟内不能确定存在脉搏与否，立即进行胸外按压。,判断患者有无脉博, 触摸颈动脉搏动,胸外按压,高质量的胸外按压是复苏成功的关键。其要点如下： 按压部位为胸骨下半部分的中间，直接将手掌置于胸部中央相当于双乳头连线水平即可； 按压手法是施救者用一只手的掌根置于按压点，另一手掌重叠于其上，手指交叉并翘起；双肘关节与胸骨垂直，利用上身的重力快速下压胸壁； 成人患者按压频率至少为 100 次/分钟，按压深度至少为 5cm； 按压和放松时间大致相当，放松时手掌不离开胸壁，但必须让胸廓充分回弹；,正确,按压/通气比对所有年龄段患者实施单人 CPR 以及对成人实施双人 CPR 均按照 30:2 给予按压和通气。 因小儿停跳多系窒息所致，故专业急救人员对婴儿及青春期前儿童进行双人 CPR 时，可采用 15:2 的按压-通气比。而新生儿 CPR 时，对氧合和通气的要求远远高于胸外按压，故保留 3:1 按压/通气比； 不要依赖颈动脉或股动脉搏动来评估按压是否有效。为了保障高质量的胸外按压，除以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓充分回弹外，必须保证按压的连续性，最大限度地减少按压中断的次数和时间。 正确的胸外按压极易疲劳，多人施救应尽可能轮换进行，以免影响按压质量。一般约 2 分钟应轮换 1 次，可利用轮换时间进行心律检查。,成人、儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结*,开放气道,心跳骤停后昏迷的患者舌根、软腭及会厌等口咽软组织松弛后坠，必然导致上呼吸道梗阻。解除上呼吸道梗阻的基本手法有： 仰头抬颏法：施救者一手置于患者额头，轻轻使头部后仰，另一手置于其颏下，轻轻抬起使颈部前伸；对于创伤和非创伤的患者，均推荐使用仰头抬颏法开放气道。 托颌法：施救者的食指及其他手指置于下颌角后方，向上和向前用力托起，并利用拇指轻轻向前推动颏部使口张开。托颌法适用于怀疑存在颈椎损伤（如高处坠落伤、头颈部创伤、浅池跳水受伤等）患者。 如果托颌法未能成功开放气道，应改用仰头抬颏法。 绝大多数口腔软组织导致的气道梗阻，通过以上手法便可解除。效果不佳时，应查找其他导致梗阻的原因。 若口腔内可见固体异物，应立即用手指清除。患者若戴有假牙，已经破损或不能恰当固定者，应该取除。但固定良好的完好假牙可保留，以维持口腔的整体外形，便于面罩加压通气时的有效密闭。,图 畅通呼吸道仰头抬颏法,托颌法,人工呼吸,（1）口对口和口对鼻通气：CPR 的基本技术之一，施救者一手捏住患者鼻子，另一手推起患者颏部保持气道开放，眼睛观察胸部运动。平静吸气（不必深吸气）后，用口包住患者口腔向里吹气。吹气时间大约 1 秒钟左右，观察到胸部隆起即可。对口腔严重创伤而不能张开者、口对口通气无法密闭者、或溺水者在水中施救等，可采用口对鼻通气。 （2）应用气囊-面罩进行人工通气：院内 CPR 时一般用气囊-面罩进行人工通气。单人进行气囊-面罩通气时，施救者一只手用拇指和食指扣压面罩，中指及其他手指抬起下颌，另一只手捏气囊，技术要求颇高，且容易疲劳。 双人操作则容易保障有效的开放气道和通气。无论单人还是双人操作，通气量只需使胸廓隆起即可，频率保持在810 次/min，避免快速和过分用力加压通气。过度通气（过多次吹气或吹气力量过猛）可能有害，应予避免。 无论采取何种方式通气，均要求在通气之前开始胸外按压。 单人施救者应首先进行 30 次胸外按压，然后开放患者气道进行 2 次人工呼吸。,图 口对口人工呼吸,图 口对鼻人工呼吸,球囊面罩,体位：仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端。 手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密闭无漏气。 2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角 处,向前上托起下颌，保持气道通畅。 3、用右手挤压气囊 挤压球囊的1/22/3,使胸廓扩张，超过1s 。 频率 12-20次/分； 潮气量 潮气量应控制在足以产生可见的胸廓起伏； （500-600ml，6-7ml/kg CPR足够） 【成人麻醉需要的潮气量为8-10ml/kg】,二、ALS：电击治疗,除颤器使用方法,体表电除颤 （1）早期体表电除颤是心跳骤停后存活的关键，其理由如下： 目击下心跳骤停最常见的初始心律是室颤； 电击除颤是治疗室颤的有效手段； 除颤成功的可能性随时间推移而迅速降低（从患者倒地至首次电击的时间每延迟 1 分钟，死亡率增加 7%10%）； 若不能及时终止室颤，有可能在数分钟内转变为心室停顿等更加难治的心律失常。 电极板位置：前-侧电极位置是合适的默认电极板位置。可以根据个别患者的特征，考虑使用任意三个替代电极片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）。将电极板贴到患者裸露的胸部上任意四个电极片位置中的一个都可以进行除颤。,放在胸骨右缘 右侧锁骨下方,放在左下胸乳头左侧,电 极的中心适在腋中线上,除颤电极板安放位置,电除颤的适应症：室颤/无脉搏的室速（可电击性心律）是电除颤治疗的适应症。没有证据表明电除颤对治疗心室停顿等 （非可电击性心律）有益，相反重复电击可能导致心肌损害。目前除颤器一般具有快速监测和诊断功能，确定是否存在室颤，不必要进行盲目除颤。 除颤剂量（电击能量）：不同除颤仪和除颤波形所需要的电能不同，一般除颤器均在显著位置标明有效除颤电能，双相波初始电击使用 120J200J，其后选用相同或更大剂量。不了解使用设备的有效剂量范围时，可以使用设备的最大电能。单相波初始及后续电击均采用 360J（先前建议由 200J、300J 到 360J 依次递增）。若电击成功除颤后室颤复发，再次电击采用先前成功除颤的电能进行； 儿童：可以使用 2 至 4 J/kg 的剂量作为初始除颤能量，但为了方便进行培训，可考虑使用 2 J/kg 的首剂量。对于后续电击，能量级别应至少为 4 J/kg 并可以考虑使用更高能量级别，但不超过 10 J/kg或成人最大剂量。,电击前的 CPR：对院外心跳骤停患者，应立即开始 CPR，尽早电除颤。院内停跳一般发生于监测下或目击下，可考虑首先进行电除颤； 电击次数：对所有室颤/无脉搏的室速电除颤治疗时，均采用单次电击策略。 单次电除颤完毕立即恢复 CPR，首先行胸外心脏按压，完成 5 个 30:2 周期（约 2 分钟）的CPR 后，再停止 CPR（暂停时间不超过 10 秒钟）检查是否恢复自主心律及脉搏。,呼吸管理,在 ALS 阶段，开放呼吸道和保障充分通气仍然是重要的任务。常用于开放气道的辅助器械分为基本气道设备和高级气道设备两种。 基本气道开放设备：指口咽通气道和鼻咽通气道，分别经口和鼻孔放置，深入到咽部，将后坠的舌根等软组织推开，从而解除梗阻。怀疑颅底骨折时，应避免选用鼻咽通气道； 高级气道设备：包括气管内导管、食管气管联合导管 （combitube） 和喉罩（laryngeal mask） 三种。一般认为，气管内导管是心跳骤停时管理气道的最佳方法，后二者可作为有效的替代措施。 但进行气管插管等操作时必须中断胸外按压，应尽可能缩短按压中断时间。究竟选用何种方法，取决于心跳骤停现场的条件，以及施救者的经验和能力。,建立复苏用药途径,抢救心跳骤停的用药途径有 3 种：静脉途径、骨髓腔途径、气管途径。一般优先采用静脉途径，静脉通路难以建立或根本无法建立时，考虑采用后二者。 静脉途径又分为外周静脉和中心静脉 2 种。与外周静脉比较，经中心静脉用药血浆药物峰浓度高，循环时间短。但中心静脉置管操作需要中断 CPR，并且有许多并发症。而外周静脉置管快捷简便，一般作为首选。为了促进药物尽快进入中心循环，经外周静脉用药须再推注 20ml 生理盐水，并抬高肢体 1020 秒钟。,过去一般认为骨髓腔途径仅适用于无法建立血管通路的儿童患者，现已证明在成人也同样有效。经骨髓腔用药达到充分血浆浓度的时间与中心静脉相当。目前国外已有用于成人骨髓腔穿刺置管的套针上市。此外，骨髓腔途径也可以用于抽取骨髓进行静脉血气分析、电解质和血红蛋白浓度等检测。 某些抢救药物可通过气管给予。但是通过气管给药所达到的血浆药物浓度难以准确预知，最佳用药剂量也不完全明了。已证明 CPR 时气管内应用肾上腺素的剂量，是静脉用药剂量的 3-10 倍。故肾上腺素气管内给药时，单次剂量为 3mg，用至少 10ml 的注射用水稀释后应用。已经证明，用注射用水稀释较生理盐水吸收更佳。,心肺复苏期间的静脉输液,如果心跳骤停与大量液体丧失导致的低血容量有关，应及时补液以迅速恢复血容量。对正常血容量的心跳骤停患者是否需要常规输液，尚无人类研究的资料。 实验性 VF 动物的研究结果既不支持也不拒绝常规静脉输液。无低血容量存在时，过量输注液体似乎并无益处。复苏期间建立静脉通路的主要目的是用药。除非明确存在低血糖，一般应避免输注含葡萄糖溶液。输注含糖液体容易引起高血糖，从而加重停跳后的神经系统功能障碍。,复苏药物,（1）肾上腺素 （2）血管加压素 （3）胺碘酮 （4）利多卡因 ：目前仅推荐在没有胺碘酮时应用利多卡因抢救心跳骤停。 （5）硫酸镁：使用的指征：对电击无效的顽固性 VF 并可能有低镁血症；室性快速性心律失常并可能有低镁血症；尖端扭转型室性心动过速；洋地黄中毒。 （6）阿托品 ：其应用指征为：血流动力学不稳定的窦性、房性或交界性心动过缓。 （7）碳酸氢钠 ,三、延续生命支持（PLS） （亦称心脏骤停后的治疗）,脑保护和脑复苏是两个不同的概念。 脑保护指缺血前应用药物或采取措施预防脑损害发生，脑复苏则是已发生全脑缺血后采取措施来预防和治疗缺血性脑损害。 心脏停跳对脑血流灌注及脑功能的影响 全脑停循环后的血流灌注分为 3 个阶段： 心脏停跳时为无血流灌注期（5 分钟以上停跳，即使自主血流恢复，仍有血流灌注障碍）； 短暂的脑充血期（30min 左右）； 延迟性的全脑或多灶性低灌注期。,在心脏复跳，恢复脑血流灌注后，损害仍在继续。重新获得氧作为酶促氧化反应的底物，因线粒体功能障碍，产生再氧合损伤。再氧合损伤是一系列的瀑布样生化反应，包括铁离子、氧自由基、NO、儿茶酚胺、氨基酸等释放以及钙移位等。最终结果是线粒体损伤和 DNA 断裂，易受损脑部位的易受损神经元死亡（凋亡），形成缺血缺氧性脑病。,体温管理,（1）低温脑保护的可能机制：实验研究表明，低温治疗可以作用于缺血缺氧性脑损害病理生理进程的多个靶点，主要包括：延缓最初的 ATP 消耗速率；降低兴奋性神经递质的释放；改变细胞内信使的活性；减轻血脑屏障的破坏；减轻炎性反应；改变基因表达和蛋白质合成；降低细胞内钙浓度；改变谷氨酸受体调节。 （2）高热的治疗：复苏后 72 小时内的体温升高均应进行积极的治疗。心跳骤停后最初 24 小时内发生高热甚为常见。研究表明，体温在 37以上时，每升高 1，不良神经学结局的风险便增加。故应该采用药物或主动性降温等方法将体温控制在正常范围。对于复跳后血流动力学稳定、自发出现的轻度低温（32），也不必主动升温。,自主循环恢复后的呼吸支持,自主循环恢复后缺氧和高碳酸血症，均可能增加再次停跳，或继发性脑损伤的风险，故保障充分的氧供和维持正常 PaCO2 水平是复苏后呼吸管理的基本目标。 心跳停止后过度通气引起的低碳酸血症，可导致脑血管收缩，降低脑血流量，从而加重脑缺血。过度通气还升高气道压，增加内源性 PEEP，导致脑静脉压和颅内压升高，进而降低脑血流。应使 PaCO2 维持在正常水平（4045mmHg），并同时调节吸氧浓度使动脉氧饱和度94%，避免过高的吸入氧浓度带来的氧毒性。,自主循环恢复后的循环支持,心血管疾病和冠脉缺血是心跳骤停的常见原因，因此对心跳骤停患者应尽快行 12 导联心电图，明确有无 ST段抬高和新发的左束支传导阻滞。当高度怀疑急性心肌梗死时，应立即启动针对急性心梗的治疗，恢复冠脉灌注。 即使没有 ST 段抬高，也应该考虑针对急性冠脉综合症进行内科或介入治疗。恢复冠脉灌注能够显著改善心跳骤停患者的心肌功能和神经学预后，不应因为患者昏迷或正接受治疗性轻度低温疗法而延缓介入治疗。,自主循环复苏后的早期阶段大多仍然需要应用缩血管药维持血压，应该加强血流动力学监测，一般应该进行动静脉穿刺置管以便监测直接动脉压和中心静脉压，必要时采用有创性或无创性心输出量监测。 自主循环恢复后最初 2 小时，平均动脉压水平高于 100mmHg 的患者，与低于 100mm 者比较，神经学功能恢复更佳。考虑到全脑缺血后可能发生脑水肿，需要更高的脑灌注压才能维持充分的脑血流，适当提高血压水平是合理的，建议将收缩压维持在 90mmHg 以上，平均动动脉压不低于 65mmHg。同时应着重解决组织氧供和氧耗的平衡问题，在微血管水平上改善组织的灌注。 平均动脉压（MAP）DBP1/3脉压差 =1/3（3x DBP 脉压差） =1/3（3x DBP SBP DBP ） =1/3(SBP2 DBP),控制抽搐/肌阵挛,成人心脏停跳自主循环恢复后，抽搐/肌阵挛发生率为 5%15%，其中 40%患者处于昏迷状态。抽搐时脑代谢增加 4 倍，癫痫发作时颅内压升高，均加重脑损伤。故复苏期间任何时候发生的抽搐/肌阵挛均应积极控制。可选用苯二氮卓类、苯妥英、异丙酚或巴比妥类药，近年来较多应用异丙酚持续静脉输注。上述药物均可导致低血压，须恰当应用，并加