促凝血药合理应用龚巧燕.ppt

Case,青年（43岁）男性患者，咳嗽、咳痰2+月，反复咯血19天，无发热，胸痛。因大咯血（咯血量一次约200ML）和肺部感染可能于2010年5月26日入我院感染科治疗。 辅助检查示： 凝血功能：PT：10.7 INR:0.9 APTT:19.7(20-40）TT：17.7 FIB：2.09 实验室检查：WBC：5.67，NEUT%：71.8%，未查见抗酸杆菌，真菌实验阴性，PPD:阴性，肝功：TBIL：12.1,ALT:26,AST:14,GLU：7.14，BUN：3.34，CREA：39.7，URIC：137.0，RBC：3.44，HGB：104，HCT：0.32 影像学检查: 左肺下叶前内基底支气管闭塞，局部似见软组织密度影，与不张前内基底段无法分界，左下肺外、后基底段斑片，条素影及磨玻璃影，多系炎症；右中肺内侧段及左舍叶见条索影及小斑片影，并见点状钙化，多系慢性感染所致，气管前腔静脉后，主动脉窗、隆突下、左侧肺门淋巴结显示，部分增大、部分钙化；心脏未见异常。 临床诊断：咯血待诊：肺部感染？左肺支气管新生物？肺癌？ 患者实验室检查结果示：凝血功能基本正常，肝肾功正常，贫血，血糖稍高。,入院第一天药物治疗方案,0.9%NS100ml+哌拉西林他唑巴坦钠4.5g ivgtt q8h 0.9%NS45ml+酚妥拉明50mg 微量泵 4ml/h 0.9%NS34ml+垂体后叶素16ml 微量泵4ml/h 0.9%NS100ml+卡洛磺钠注射液 80mg ivgtt q12h 0.9%NS100ml+氨甲环酸 0.5g ivgtt qd VitC注射液250ml+酚磺乙胺 3g ivgtt qd 云南白药胶囊 50mg p.o Tid 血凝酶1KU im prn,主要内容,凝血原理及止血机制,常用促凝血药的药理及应用,常用促凝血药的不良反应,1,2,3,一、,凝血原理及止血机制,凝血机制,为何会引起出血,？,血管壁 血小板,凝血因子 抗凝物质,相互作用不平衡,血管壁异常 血小板功能异常 凝血因子活性异常 纤维蛋白功能异常 局部组织损伤,二、,常用促凝血药的药理及应用,促凝血药的分类,血管止血药 促进凝血活性的止血药 抗纤维蛋白溶解的止血药 作用于血小板的药物 具有止血作用的非止血药,血管壁出血的发病机理： 主要是血管壁的通透性和脆性增高，血管周围的结缔组织松弛，血管的收缩能力减弱或损伤等因素所致。 血管止血药的作用机制：作用于微血管，改善其功能和结构而达到止血的作用,1.血管止血药,1.血管止血药常见品种,肾上腺色素制剂： 卡巴克洛【卡洛柳钠即安洛血（水杨酸盐） 卡络磺钠即阿度那（磺酸钠盐）】 曲克芦丁（芦丁） 酚磺乙胺(止血敏） 垂体后叶素 激素类 维生素C 肾上腺素、去甲肾上腺素,1.血管止血药,卡巴克洛【卡洛柳钠即安洛血（水杨酸盐） 卡络磺钠即阿度那（磺酸钠盐）】 药理：降低毛细血管通透性，缩短出血时间 应用：毛细血管受损和病变出血，如： 视网膜出血 慢性肺出血 脑出血、痔出血、子宫出血等。 注意： （1）对动脉出血和大量活动性出血无效 （2）水杨酸过敏者禁用卡络柳钠（卡洛柳钠）,1.血管止血药,曲克芦丁（芦丁） 药理：收缩毛细血管（弱），且降低其脆性和通透 性，且具抗炎、抗过敏作用 应用：脑出血 脑供血不足 血栓性静脉炎等 注意：偶见过敏反应,1.血管止血药,酚磺乙胺(止血敏） 药理:增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性， 增加血小板数量,缩短凝血时间,加速血块收缩 应用：各类出血，如: 手术出血（术前预防） 脑出血 胃肠道、泌尿道出血等 注意： （1）可与其它类型（氨甲苯酸、VitK）合用协同止血 （2）与地塞米松有发生酸碱中和反应产生沉淀的危险，故不宜混合使用,1.血管止血药,垂体后叶素 药理:非选择性收缩内脏小动脉。 应用：各类大出血 肺出血 食管及胃底静脉曲张破裂出血 产后出血、促进宫缩、引产 注意：禁用于高血压、冠心病及心力衰竭患者 孕妇禁用 一次极量不超过20U,1.血管止血药,维生素C 药理作用:主要是在细胞内质网合成前胶原-肽链时，需要维生素C、铁离子和氧参与，由胶原蛋白组成的胶原纤维，其韧性很强，保证了结缔组织功能，使血管基底膜的细胞间隙及毛细血管通透性保持正常状态。,1.血管止血药,糖皮质激素类 药理:主要是作用于微血管，促使微血管收缩，特别是内脏器官的血管收缩，可以减少内脏血流量，使局部出血减少，易于形成止血栓而堵塞伤口；或者增强某种特异器官的收缩，压迫血管而达到止血作用。,2.促进凝血活性的止血药,血液和血液制品 凝血酶 维生素K 蛇酶：血凝酶（立止血、巴曲亭、巴曲酶） 人凝血因子（抗甲种血友病因子、海莫莱士） 其他： 新凝灵 硫酸鱼精蛋白 中药止血剂（云南白药）,2.促进凝血活性的止血药,凝血酶 药理:从健康人或动物血提取的凝血酶原，经激活而获得凝血酶的无菌冻干品。凝血酶作为凝血因子a，可不需经过血液凝固的第一、第二阶段而直接作用于纤维蛋白原，使之转变为纤维蛋白，使血液快速凝固、填塞出血点而达到止血的目的。因其作用于止血的最后环节，故不需其他众多因子的参与为速效的局部止血药，局部外用时1-2分钟即可止血。 应用： （1）局部止血；（2）消化道出血 注意： （1）仅可口服或局部涂布，严禁注射给药，否则将引起器官或血管栓塞等严重后果。 （2）凝血酶必须与出血创面直接接触才起作用，故消化道出血时，口服凝血酶后应适当变换体位，以利于凝血酶更准确均匀而紧密作用于出血部位消化道出血。,2.促进凝血活性的止血药,血凝酶（立止血、巴曲亭、巴曲酶） 药理:从蛇毒Bothrops atrox的毒液中提取纯化而得的酶制剂，含有类凝血酶和类凝血激酶，促进出血部位血小板的聚集，形成白色血栓，并通过血小板释放血小板3因子激活，形成凝血酶，而起到止血的作用。 应用： 各类出血； 外科手术预防治疗用出血 上消化道出血；肺出血、肾出血； 月经过多和五官科出血 注意：（1）出血部位凝血，血管内无此作用 （2）本药虽无促进血栓形成的报道，为安全起见，有血栓或 栓塞史者禁用。 （3）慎用 ：血栓高危人群(高龄、肥胖、高血脂、心脏病、糖尿病、肿 瘤患者)。血管病介入治疗、心脏病手术者。术后需较长期制动的手术(如 下肢骨、关节手术)，易诱发深静脉血栓。妊娠3个月内孕妇不宜使用。 （3）日最大用量8ku，用药期间观察出、凝血时间,2.促进凝血活性的止血药,维生素K （维生素K1，维生素K3，维生素k4） 药理:参与肝脏依赖维生素K凝血因子（凝血酶 原）、的合成催化 应用：VitK缺乏或活力下降导致凝血因子合成障碍： 注意： (1）VitK4、VitK3可引起肝损伤，肝功能不良者使用 VitK1。肝硬化引起的低凝血酶原性出血VitK无效 （2）新生儿出血：一般用VitK1 （3）用于抗凝剂（华发林等)引起的低血酶原血症，先 用最小有效剂量，后测定凝血时间调整剂量。,2.促进凝血活性的止血药,硫酸鱼精蛋白 药理:通过离子键与强酸性肝素形成稳定复合物，使肝素失去抗凝作用。主要用于肝素过量和体内产生类肝素物质所致的出血。 应用：一般1mg可中和1mg（125U）肝素 1次用量不超过50mg。 由于肝素在体内代谢迅速，肝素注射后间隔时间越长，本品需要量越小 （1）30-60分钟后，需0.5-0.75mg可中和1mg肝素 （2）2小时后仅需0.25-0.375mg,3.抗纤维蛋白溶解的止血药物,氨基己酸 氨基己酸为1 氨甲苯酸（止血芳酸）： 止血效力较氨基己酸强45倍 氨甲环酸（妥塞敏） 止血效力较氨基己酸强610倍 抑肽酶 凝血酶,止血效力,3.抗纤维蛋白溶解的止血药物,氨甲苯酸、氨甲环酸、氨基己酸 药理:抑制纤维蛋白溶酶原激活纤维蛋白溶酶抑制纤维蛋白降解。 应用：纤溶性出血等各类出血 肺出血 上消化道出血 肝硬化出血 注意：(1)止血作用：氨甲环酸氨甲苯酸氨基己酸 (2)血栓形成倾向和血栓栓塞病史者慎用 (3)氨甲苯酸日最大用量：0.6g，过大易促进血栓形成。 （4）与其它凝血因子(如因子)等合用，应警惕血栓 形成。一般认为应在给予凝血因子8小时后再使用本药。,3.抗纤维蛋白溶解的止血药物,抑肽酶 药理:由牛肺、腮腺或胰腺提取的碱性多肋能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶以及溶解纤维蛋白的蛋白水解酶，是一种广谱蛋白酶抑制剂。分子上第15位赖氨酸可以抑制纤溶酶位点，阻止纤溶酶原转变为纤溶酶，故纤溶亢进引起的出血有止血效应；,4.作用于血小板的药物,醋甘氨酸乙二胺 消化道/外科/妇科/痔疮/眼鼻出血疗效好 喀血、颅脑出血、肝功不良及血小板数量极少出血疗效差 重组人血小板生成素（特比澳、rhTPO、rHuTPO) 用于实体瘤化疗后血小板减少症（50109/L) 重组人白介素11（迈格尔、巨和粒，rhIL-11) 用于各种原因的血小板减少症的治疗 酚磺乙胺(止血敏）,5.具有止血作用的非止血药,作用机制：这类药可以降低肺动脉压，减少回心血量及肺血容量，促进肺血流向扩张的躯干四肢血管，达到“内放血”的目的。,5.具有止血作用的非止血药,硝酸甘油：扩张全身动、静脉，对静脉血管的扩张作用远较动脉血管作用强，用药后回心血量减少，肺动脉压力降低而控制咯血 普鲁卡因：抑制血管运动中枢，兴奋迷走神经，使外围血管扩张，肺循环血量减少 氯丙嗪：为肾上腺素受体阻滞剂，抑制血管运动中枢，舒张血管平滑肌，降低心脏前后负荷，使肺循环压力降低，而达到止血目的。 阿托品 、山莨菪碱（654-2）：解除血管平滑肌痉挛，使四肢血管扩张，肺部的血液流至四肢，产生“内放血”效果，肺动脉压力随之降低 其他：双氢克尿噻 、呋塞米、甲硝唑、消心痛,垂体后叶素和酚妥拉明联用,垂体后叶素：作用于血管平滑肌，用药后内脏小动脉（包括肺小动脉）收缩，肺内血流减少，使肺循环压力降低，体循环压力增高，有利于血管破裂处血凝块的形成和稳定，而达到止血作用。 因为它能使冠状血管等小动脉收缩,同时也能兴奋肠胃平滑肌等，故可出现心悸、头痛、血压升高、腹痛等不良反应。 酚妥拉明：为肾上腺素能受体阻滞剂，通过其扩张小血管，使右房压，肺动脉压、肺毛细血管楔压、肺血管阻力及全身血管阻力下降，血流从肺流向周围血管而起“内放血”作用，有效地降低肺动、静脉压，减轻肺淤血，有利于血液凝固而止血。,6.其它,云南白药 生长抑素 （益达生） 奥曲肽（善宁、善得宁）,6.其它,云南白药：著名成药（国家保密配方） 药理：三七为主要成分，三七有“止血神药”之称，散瘀血，止血而不留瘀，对出血兼有瘀滞者更为适宜。明显促进大鼠和家兔的血小板聚集，增强血小板的活化百分率及血小板表面糖蛋白的表达。能缩短大鼠和家兔的血凝时间，对家兔动脉血管条有明显的收缩作用。 止血活性成分：三七氨酸（三七素），钙离子等 现有剂型：六种（胶囊、散剂、喷雾剂、酊剂、膏剂、创可贴） 临床应用:用于跌打损伤，瘀血肿痛，吐血、咳血、便血、痔血、崩漏下血，支气管及肺结核咳血，溃疡病出血，曲焕章疮疡肿毒及软组织挫伤，闭合性骨折，以及皮肤感染性疾病。,6.其它,生长抑素（益达生） 药理：(1)抑制生长激素、胃酸、胃蛋白酶、胃泌素、胰腺内分泌和外分泌在基础或应急状态下的分泌，降低酶活性.(2)减少内脏血流，降低门静脉压力，降低侧枝循环的血流和压力. 应用：用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；消化性溃疡应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血； 注意： （1）胰岛素依赖患者使用时应每3-4小时监测血糖 （2）过敏、产妇和哺乳期妇女禁用,6.其它,奥曲肽（善宁、善得宁） 药理：同生长抑素 应用：门脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血 应激性溃疡及消化道出血 ER-CP术后急性胰腺炎并发症等 注意： (1)过敏者、孕妇、哺乳期妇女、儿童禁用 (2)长期治疗前和治疗后6-12个月进行胆囊超声检查1次,选用与比较,入院第一