《妇产科学》温医大：子宫颈肿瘤2017.ppt

目的和要求,掌握子宫颈癌的临床分期、临床表现、诊断及鉴别诊断。掌握子宫颈癌的处理、预防、预后及随访。 熟悉子宫颈癌的组织发生和发展、病理及转移途径。熟悉子宫颈上皮内瘤变（CIN）与子宫颈早浸癌的关系。 了解子宫颈癌的病因、流行病学及本病在普查、防治中的重要意义。,Epidemiology-worldwide Incidence,通过筛查可降低发病率和死亡率,我国在过去30多年中，宫颈癌死亡率下降了69%（农村63.71%；城市78.4%） 在妇女恶性肿瘤的死亡排序中，宫颈癌由过去的第2位降至第8位,5,病因,HPV感染 性行为及分娩次数 宫颈癌是目前人类所有癌症中唯一病因明确的癌症。,原始鳞状上皮,原始鳞柱交界,转化区化生的 鳞状上皮,新鳞柱交界,柱状上皮,那氏囊肿,腺开口,宫颈上皮及转化区,8,组织发生和发展,重要概念：转化区 （移行带transformation zone） 原始和生理鳞-柱状交接部之间的区域,原始鳞-柱状交接部,幼女、绝经 后妇女 低雌激素影响,生育年龄高雌激 素影响状态,原始鳞-柱状交接部外移,原始鳞-柱状交接部外移,鳞状上皮化生 鳞状上皮化,外移的原始鳞-柱状交接部,生理鳞-柱 状交接部,鳞状上皮化生 鳞状上皮化,外移的原始鳞-柱状交接部,生理鳞-柱 状交接部,转化区,原始鳞状上皮,原始鳞柱交界,转化区化生的 鳞状上皮,新鳞柱交界,柱状上皮,那氏囊肿,腺开口,宫颈上皮及转化区,15,组织发生和发展,癌变过程 转化区反复变动过程中受致癌因素的刺激,HPV致子宫颈癌机理图式,HPV 感 染,持 续 HPV 感 染,细 胞 分 化 失 调,高 度 CIN,浸 润 癌,免疫因素 遗传易感性？,辅 助-致 癌 剂, 30 岁, 30 岁,10 年,10 年,17,Precancerosis,CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia 宫颈上皮内瘤变,19,CIN分级,CIN I 级轻度异形(细胞核增大，核质比例略增大，核染色稍加深，核分裂象少，细胞极性正常） CIN II 级中度异形(细胞核明显增大，核质比例增大，核深染，核分裂象较多，细胞极性尚存） CIN III 级重度异形和原位癌(细胞核异常增大，核质比例显著增大，核型不规则，核分裂象多，细胞拥挤、排列紊乱、无极性）,CIN I 级,1/3,CIN II 级,2/3,CIN III 级,全层,23,宫颈浸润癌的形成,CIN原位癌浸润癌 当宫颈上皮化生过度活跃，或宫颈上皮内瘤样病变继续发展，异型细胞突破上皮下的基底膜累及间质则形成宫颈浸润癌。,宫颈癌,宫颈癌,宫颈不典型增生与癌,鳞状细胞浸润癌( 75-80% ) 大体形态：,外生型：息肉状、乳头状或菜花状肿物，组织脆、易出血，常累及阴道，少侵犯宫旁，预后较好。,大体形态：,内生型：向颈管内生长，常浸润深部及宫颈旁组织，常累及宫旁组织，预后较差。 溃疡型：由上二型合并坏死感染形成，可形成深溃疡，似火山口，预后差。 4.颈管型：病灶发生于宫颈管内易转移淋巴结。,组织病理（镜检）,原位癌：宫颈上皮细胞发生异型性，未突破基底层。 病变累及宫颈腺体，但腺体基底膜完整，仍属于宫颈原位癌范畴。,组织病理（镜检）,镜下早期浸润癌：病变突破基底膜深度5mm，宽度7mm。 宫颈浸润癌：病变突破基底膜深度5mm,或淋巴管发现癌栓.,分级,根据癌组织分化程度和每高倍视野的细胞分裂相数分为高分化，中分化，低分化。级别愈高，预后愈差。 级：高分化 级：中分化 级：低分化,病 理,腺癌：约占20-25%。目视与鳞癌无特殊差异。,镜检,腺癌：粘液腺癌 宫颈恶性腺瘤 鳞腺癌,35,Route of metastasis,一、直接蔓延 二、淋巴转移 三、血行转移,转移方式：,直接蔓延：最常见。 沿阴道粘膜：由上向下。 向四周软组织：主韧带、骶韧带、膀胱、直肠。 向子宫体：较少见。,转移方式：,淋巴道转移：重要转移途径 一级组：宫旁、子宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结 二级组：腹股沟深浅、腹主动脉旁 3.血性转移：极少见。,宫颈癌分期,临床分期：,FIGO分期法(临床分期) I期：局限于宫颈 IA期：显微镜下轻微间质浸润 IA1 深度 3mm 水平扩散7mm IA2 深度3且5mm水平扩散7mm,临床分期：,IB期：间质浸润深度达到或超过5mm，宽度超过7mm IB1 癌灶最大径线4cm IB2 癌灶最大径线4cm,临床分期：,FIGO分期法 II期：肿瘤超越子宫，未达盆壁，或未达阴道下1/3 IIA期：无宫旁侵润 IIA 1 癌灶最大径线4cm IIA 2 癌灶最大径线4cm,临床分期：,FIGO分期法 II期：肿瘤超越子宫，未达盆壁，或未达阴道下1/3 IIB期：有宫旁侵润,临床分期：,FIGO分期法 III期：累及阴道下1/3 肿瘤扩展到骨盆壁 引起肾盂积水或肾无功能 III A期：肿瘤累及阴道下1/3，没有 扩展到骨盆壁,临床分期：,FIGO分期法 III期: 累及阴道下1/3 肿瘤扩展到骨盆壁 引起肾盂积水或肾无功能 III B期：肿瘤扩展到骨盆壁或引起肾盂积水或肾无功能,临床分期：,FIGO分期法 IV期：肿瘤超出真骨盆范围，或 侵犯膀胱或直肠黏膜 IVA期：肿瘤侵犯邻近的盆腔器官 IVB期：远处转移,Clinical stage （FIGO 2009）,Clinical stage（FIGO 2009）,48,49,Clinical manifestation,I A期一般无症状 I B 期以上可出现 1.阴道出血：接触性出血 2.阴道排液：肿瘤坏死、溃烂、感染 3.疼痛及转移：晚期癌表现 体征,三阶梯诊断,宫颈刮片细胞学检查 阴道镜检查 宫颈活检,筛查：子宫颈刮片细胞学检查,巴氏染色及分类,TCT液基薄层细胞学,53,TBS细胞学分类,ASC :不典型鳞状细胞 AGC :不典型腺细胞 ASC-US:意义未明不典型鳞状上皮细胞 ASC-H:不能排除HSIL不典型鳞状上皮细胞 LSIL :轻度鳞状上皮内病变 HSIL :重度鳞状上皮内病变,54,HPV检测,检测16、18、31等13种高危型（hc2） 单独检测16、18型,55,子宫颈活检和子宫颈管搔刮活检,*协助活检准确取材的方法 1. 碘试验 2. 阴道镜检查,2006ASCCP名词的定义,阴道镜: 指在应用3%-5%的乙酸溶液及复方碘溶液后，用阴道镜检查宫颈、阴道，某些病例中检查外阴；可同时对可疑瘤变的病变获得阴道镜直接活检。,阴道镜检查,醋白试验,CIN阴道镜图象特征-白色上皮,宫颈锥形切除连续切片,62,其他检查,血液学检查 胸片 IVP B型超声,膀胱镜和乙状结肠镜 CT、MRI PET-CT,63,Differential Diagnosis,1.子宫颈良性病变：柱状上皮异位、息肉、内异症、结核溃疡 2.子宫颈良性肿瘤：肌瘤 3.子宫颈恶性肿瘤：黑色素瘤、转移性癌,64,CIN的治疗,CIN 1的治疗需结合细胞学结果，LSIL随访，HSIL阴道镜检查不满意者锥切。 CIN 2、3：阴道镜检查满意可采用锥切或灼烧，阴道镜检查不满意采用锥切。不采用子宫切除术。 可用灼烧法和锥切术。,原始鳞状上皮,原始鳞柱交界,转化区化生的 鳞状上皮,新鳞柱交界,柱状上皮,那氏囊肿,腺开口,宫颈上皮及转化区,子宫颈锥形切除术,冷刀锥切（CKC）,宫颈锥形切除术 Leep（环形电圈切除）,处理,根据临床分期、年龄、全身状况、医疗条件、生育要求决定个体化治疗方案。 采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。,71,保留生育功能的治疗方法,IA1期：子宫颈锥形切除术 IA2IB12cm期：广泛子宫颈切除术+盆腔淋巴切除,72,不需保留生育功能,IA1期+LVSI(-)：筋膜外全子宫切除术 IA1期+LVSI(+) IA2：改良广泛性子宫切除术及盆清 IB1、 IIA1:广泛性子宫切除术及盆清,必要时行腹主动脉旁淋巴结取样 IB2、 IIA2：广泛性子宫切除术及盆清和腹主动脉旁淋巴结取样，或同期放、化疗后行全子宫切除术,放射治疗：,部分IB2期、 IIA2期、IIBIVA期患者； 全身情况不适宜手术的早期患者； 子宫颈大块病灶的术前放疗； 手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。,74,Radiation therapy,盆腔外照射,近距离腔内放疗,75,Chemotherapy,化疗对延长生存期或提高生活质量有一定作用，对盆腔外转移或复发而又不适合放疗或手术者，强烈推荐临床试验性化疗。 顺铂是最有效药物，对复发或转移推荐作为一线化疗药物。卡铂、拓朴替肯和紫杉醇也有效。 对晚期子宫颈癌同时进行顺铂为基础的化放疗可以明显提高患者的生存预后。,76,77,Prevention,病因明确 预防HPV疫苗 筛查和随访阻断子宫颈癌发展过程,78,关于HPV疫苗,四价疫苗（6、11、16、18型）接种3年后，既往无感染者防止16或18型感染引起CIN和的有效率为99%，有感染者有效率为44%。预防效果59.5年。 FDA批准两种-四价疫苗和二价疫苗（针对16、18型），前者适用于926岁女性，后者适用1025岁女性。开始性生活前接种最有效。 70%的子宫颈癌由16和18型HPV引起，但其他类型的HPV感染仍可使接种者发生子宫颈癌，疫苗接种不能取代筛查，接种者仍要接受筛查。,2012 NCCN 子宫颈癌筛查指南,79,子宫颈癌合