2017-12骨盆骨折殷珲.ppt

一例多发伤患者的护理查房,九病区 殷珲,基本资料,患者 杨永华 女 50岁 住院号：0000073683 诊断：多发骨盆骨折、肋骨骨折、双侧胸腔少量积液、腰2左侧横突、腰3右侧横突骨折、左外踝骨折、左肾小结石、左肾囊肿、双眼球挫伤、脑出血、全身多处软组织损伤 修正诊断：多发骨盆骨折、肋骨骨折、双侧胸腔少量积液、腰2左侧横突、腰3右侧横突骨折、左外踝骨折、左肾小结石、左肾囊肿、双眼球挫伤、全身多处软组织损伤,影像学资料（术前）,左耻骨上下支 右髂骨骨折,骨盆骨折外固定支架术后,影像学资料,左侧5-9肋骨骨折 左外踝骨折,脑出血？,骨盆外固定架,治疗经过,患者因碾压伤于2017-10-31 17:35收住入院，摄片示：多发骨盆骨折、肋骨骨折、双侧胸腔少量积液、左外踝骨折，脑出血，立即收住ICU监护治疗。查体:神志清，回答切题，右侧颜面部肿胀，双侧眼结膜肿胀，睁眼困难，双侧瞳孔不等大，左侧2.5mm，右侧3mm，对光反射存在,自述视物模糊,双下肢多处皮肤擦伤,左下肢肿胀(+)有压痛,双上肢及右下肢肌力感觉无异常. 11-04复查头颅CT:未见明显异常,修正诊断:多发骨盆骨折、肋骨骨折、双侧胸腔少量积液、左外踝骨折。查体:神志清，回答切题，右侧颜面部肿胀较前减轻，双侧眼结膜肿胀较前减轻，双侧瞳孔等大约3mm，对光反射灵敏,双下肢多处皮肤擦伤,左下肢肿胀(+)有压痛,双上肢及右下肢肌力感觉无异常.,治疗经过,11-06 转入骨科：神志清，回答切题，右侧颜面部肿胀，双侧眼结膜可见充血，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏。胸带及骨盆固定带固定有效，左下肢予石膏托固定，敷料处有黄色渗液，趾端温暖，心前区皮肤散在小水泡，予碘伏消毒处理，其余全身多处皮擦伤，外观干燥，无渗出。,治疗经过,11-07 08:30在静脉全麻下行骨盆骨折闭合复位外固定支架术，钉道处敷料有渗血，予换药一次。胸带固定有效，左下肢予石膏托固定，敷料处有黄色渗液，趾端温暖，心前区散在小水泡，予碘伏消毒处理，其余全身多处皮擦伤，外观干燥，无渗出。术后予抗炎，促进骨质愈合，外固定支架处换药等对症治疗,治疗经过,患者于11-24撤除左下肢石膏，11-30解除胸带固定，患者现术后37天，无明显不适主诉，查体：神智清,无头晕、头痛、呼吸困难、咳嗽咳痰、畏寒发热等症状,钉道孔处敷料清洁干燥，左膝关节屈曲活动进一步恢复，约50-60，小腿痂皮逐渐脱落，末梢感觉活动血运均良好。11-28摄片示:骨盆骨折外固定术后,位置尚可,腰椎序列正常,无明显骨折症象,腰2左侧横突，腰3右侧横突骨折,左侧第5-9肋骨折,左外踝骨折,位置尚可.继续卧床休息，维持外固定支架，12-14号拆除外固定支架，定期复查x线，观察骨折愈合情况，继续康复功能锻炼，积极预防长期卧床并发症，观察病情变化 。,个人史：患者无吸烟、饮酒史 既往史：否认糖尿病、心脏病、肝炎结核伤寒等传染病史,27年前剖宫产手术史 遗传史：家庭成员均体健，无家族性遗传病史 过敏史：无,专科护理查体,颜面部肿胀，双眼结膜充血，双侧瞳孔等大约3mm，对光反射灵敏,视力正常，颈软，气管居中，胸廓对称，两肺呼吸音粗，未及干湿啰音，心律齐，65次/分，腹部平软，肠鸣音4-5次/分，有一约12cm手术疤痕，脊柱生理性弯曲存在，外固定架钉道处明显有压痛，未见明显皮肤青紫。骨盆挤压分离试验（+），双上肢及右下肢肌力肌张力可，未见明显外伤畸形，左下肢下腿明显肿胀，有压痛，未见皮肤青紫。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引,辅助检查,心电图示：窦性心律 ：67次/分； DR:右侧髂骨骨折，双侧耻骨上下支骨折 CT:左侧第5-9肋骨折 双侧胸腔积液 腰2左侧横突，腰3右侧横突骨折 左外踝骨折 左肾小结石 B超：左肾囊肿10*8mm,实验室检查 (血常规 ),肝功能检测数据 （采样日期2017.11.02）,肝功能检测数据 （采样日期2017.11.07）,肝功能检测数据 （采样日期2017.11.19）,肝功能检测数据 （采样日期2017.12.13）,肝功能检测数据 对比,（血浆）检验数据 （采样日期2017.10.31）,（血浆）检验数据 （采样日期2017.12.13）,（血清）检验数据 （采样日期2017.10.31）,（血清）检测数据 （采样日期2017.10.31）,术后护理评估,相关评分 : 压疮评分：14分（11-06）； 15分（11-09） 17分（11-20） 现压疮评分:17分 疼痛评分静息时0-2分、活动时1-3分 自理能力评分：20分（11-06） 25分（11-13） 现自理能力评分：25分 AUTAR评分：15分（高危）,术前护理问题,P1:失血性休克的可能 P2:疼痛 P3:低效型呼吸形态 P4:清理呼吸道无效 P5:有皮肤完整性受损的危险 P6:生活自理缺陷 P7:睡眠形态的紊乱 p8:躯体移动障碍 p9:排尿和排便形态异常 P10:潜在并发症:下肢深静脉血栓,肺不张、肺炎,腹膜后血肿 腹部脏器损伤 尿道及膀胱损伤 直肠、肛管及阴道损伤 神经损伤,急救处理,迅速扩充血容量：建立两条以上的静脉通道 (选择上肢或颈部） 保持呼吸道通畅及充分供氧 纠正酸中毒 改善心功能 应用血管药物 (必须首先补充血容量 ),病情观察,意识和瞳孔：有无头痛,呕吐,瞳孔直径,对光反射情况 皮肤色泽与肢端温度：可反映外周灌注情况。 生命体征：体温,脉搏,呼吸,血压,血氧饱和度 尿量：是早期诊断休克的主要指标,留置尿管,观察尿液颜色,有无血尿,有无会阴处水肿,监测24小时尿量。 腹部情况：有无腹痛、腹胀、呕吐、肠鸣音腹膜刺激征。 神经损伤情况：有无会阴区、下肢麻木及运动障碍。,术后护理问题,P1:失血性休克的可能 P2:疼痛 P3:低效型呼吸形态 P4:清理呼吸道无效 P5:有失用综合征的危险 P6:皮肤完整性受损的危险 P7:自理能力缺陷 P8:睡眠形态紊乱 P9:便秘 P10:知识缺乏 P11:焦虑 P12：潜在并发症:下肢深静脉血栓、感染、肺不张、肺炎、腹膜后血肿、腹部脏器损伤、尿道及膀胱损伤、直肠、肛管及阴道损伤、神经损伤、肝功能的损伤、肾结石的发作、废用性骨质疏松。,P1:疼痛 1 、评估疼痛的部位、性质、时间、频率、伴随症状，病人自主疼痛评分及采用过的减轻疼痛的措施。 2 、评估非语言性的疼痛表现，如不安、紧张、身体扭曲、面部表情异常、出汗、呼吸窘迫、心动过速等。 3、在疼痛的过程中，解释工作尽可能简单， 鼓励病人表达疼痛感受。 4、遵医嘱给予抗生素。 5.遵医嘱按时使用止痛剂，奥尔分2mlq12h肌肉注射，并密切观察其副反应。 7、进行适当的患肢按摩以分散注意力。,护理评价： 措施落实后，病人主诉疼痛有所减轻，生命体征平稳 ，静息时0-2分，活动时1-4分,失用综合征的危险,1、护理目标：患者能够理解并说出功能锻炼的目的和意义；能够正确演示功能锻炼的方法；在住院期间患者不发生关节僵硬和肌肉萎缩。 2、护理措施：a、向患者讲解功能锻炼的目的、意义和方法。 b、指导患者进行功能锻炼。1）上肢的主动运动。2）协助 并指导患者进行左下肢的被动活动：包括髋关节、膝关节、踝关节的被动屈伸活动，由远端至近端按摩大小腿的肌肉。3）指导患者进行右下肢踝关节及膝关节主动屈伸练习。功能锻炼需遵循循序渐进，由被动到主动，由易到难，以身体能够承受为限。 评价：有失用综合征的危险，需继续加强功能锻炼。,有皮肤完整性受损的危险 I1:制定翻身表，一种姿势不超过2小时,避免局部长期受压。 I2:翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤,避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑 I3:使用压力缓解工具：气垫床，床单上垫柔软，吸汗的大浴巾，促进患者舒适。 骨隆突部位垫海绵垫。每次更换体位时应观察容易发生褥疮的部位。 I4:放取便盆时避免推、拉动作，以免损伤皮肤。 I5:保持功能体位。 I6:鼓励摄入充足的营养物质和水分. 评价:患者现皮肤完好，未发生压疮,生活自理缺陷 护理目标：患者的各种需求均得到满足。 护理措施：1.将患者的食物、水、药物、便盆均置于患者伸手可取处。 2.保持患者床单元清洁舒适。做好皮肤、口腔护理。协助 患者进食进水、穿衣、床上擦浴、床上大小便。 3.定时巡视患者，及时发现患者的需求，并给予满足。 评价：患者现自理能力评分：25分，仍需加强生活护理。,睡眠形态的紊乱 I1:解除紧张的情绪，安抚患者。 I2:营造安逸舒适的睡眠环境，促进患者入睡。 I3：减轻患者疼痛等不适感。 评价：患者现睡眠约6-7小时,便 秘,护理目标：患者的便秘得到预防或缓解。 护理措施：每天早上空腹喝一杯温开水。 保证饮食中，纤维素的含量和充足的水分摄入。每天的饮水量在2000-3000毫升。 指导患者在床上进行力所能及的运动。 提供隐蔽的环境，养成定时排便的习惯。,便 秘,协助患者采取最佳的排便姿势。 合理地利用腹内压。 进行适当的腹部按摩，顺结肠走形方向。刺激肠蠕动帮助排便。遵医嘱，给予乳果糖、四磨汤、莫沙必利等药物口服，并予用药指导。 使用开塞露。 评价：患者现排便1/2-3天，仍需加强指导。,知识缺乏：（双眼挫伤相关知识；肺功能锻炼相关知识，骨盆骨折术后锻炼相关知识，肾结石和肾囊肿相关知识，肝功能损害的相关知识） I1：向病人及家属介绍疾病的相关知识，及手术前后的注意事项。 I2：经常和患者交流，增加患者的知识。 I3: 指导患者进行相应的功能锻炼。 评价:患者及家属对疾病有一定的认识，能按指导多饮水，大于2000ml每天，进食适量蛋白质、少量脂肪、丰富的维生素的饮食，并能配合进行正确的功能锻炼：深呼吸，有效咳嗽，吹气球，双下肢直腿抬高、股四头肌等长收缩及踝泵功能锻炼。,P11.潜在并发症 I1：根据医嘱正确使用抗生素。每日外固定架处换药，操作遵循无菌原则，保持单位的清洁干燥，加强营养，增强抵抗力。 I2：指导患者进食清淡易消化饮食，多食粗纤维食物。指导腹部环形按摩。指导床上活动，促进肠蠕动。必要时给予缓泻剂。 I3：指导患者多饮水防止泌尿系统感染。 I4：指导使用床头手拉棒，做扩胸运动，防止肺部并发症。 O:患者12-13复查血常规正常，近期体温正常，右侧钉道周围右渗液，于12-14拆除外固定支架。肝功能数值较前好转，D-2聚体较前下降，但仍高于正常值，仍需继续加强DVT的观察和护理。,深静脉血栓的预防,基本预防： 饮食方面：需要进食低盐低脂饮食，忌油腻高脂肪饮食，多进食含铁丰富食物，增强抵抗力，多饮水建议2000ml/日 活动方面：术前就可以开始进行踝泵运动练习，术后患肢抬高，进行踝泵运动练习，在病情允许情况下早期下床活动 2、物理预防：在确定无血栓情况下，可以进行腿部肌肉按摩 加强肢体的温度、颜色、疼痛以及肿胀情况的观察。,废用性骨质疏松的预防,1.按医嘱正确服用骨化三醇0.25ug bid；仙灵骨葆胶囊0.45g bid；醋酸钙1袋 bid，讲解用药目的，注意事项，观察用药后反应。 2.加强功能锻炼。 3.钙质的摄取相对平衡，条件允许时，每天晒1小时太阳。,废用性骨质疏松的预防,1.按医嘱正确服用骨化三醇0.25ug bid；仙灵骨葆胶囊0.45g bid；醋酸钙1袋 bid，讲解用药目的，注意事项，观察用药后反应。 2.加强功能锻炼。 3.钙质的摄取相对平衡，条件允许时，每天晒1小时太阳。,外固定支架的优点和缺点,优点： 对骨的血供破坏少 对软组织覆盖干扰少 对开放骨折的稳定非常有效 加压与延长随意调整 感染风险下良好的选择 操作简单,缺点： 固定针穿过软组织 限制关节活动 钉道感染 笨重，病人不能忍受 骨折后期骨成角畸形,钉道的护理,1早期钉道护理：患者的外固定支架有4枚固定螺钉，钉道周围用干纱布敷料轻轻遮挡，以防污物流入。不宜过紧，若填塞过紧，分泌物排泄不畅，反易致感染。 2后期钉道护理：一般用用75%酒精棉球消毒后，干纱布敷料轻轻遮挡钉道，若钉道有鲜血流出，则要报告医生，查明原因。遇有钉道严重感染的病人要立即报告主治医生，加强局部护理，保持引流通畅，加强全身支持疗法及抗菌治疗。 3.每日每班观察钉道周围有无红肿热痛的征象，做好交接。 4.保持针道处包扎敷料的清洁干燥,功能锻炼,(1)踝泵练习：用力、缓慢、全范围反复屈伸踝关节 (2)股四头肌(大腿前侧肌群)等长练习：在不增加疼痛的前提下尽可能多做，可尽量避免肌肉萎缩，同时促进下肢血液循环。 (3)腘绳肌(大腿后侧肌群)等长练习：在不增加疼痛的前提下尽可能多做，可尽避免量肌肉萎缩，同时促进下肢血液循环. (4)同时强化上肢肌力，以维持基本身体素质，为体位转移和下地扶拐行走等做准备。但必须在床上进行，必须确保练习时骨盆无受力和移动。,功能锻炼,伤后34周必须医生确定骨折开始愈合后，方可开始练习。 (1)开始轻柔的髋关节活动度练习：但必须是在床上仰卧进行，同时必须保证轻柔缓慢主动动作。不可勉强进行，更不能由非专业人员帮助暴力推拿。整个练习过程控制在无或微痛范围内。先练习髋关节屈伸，再练习内外旋，最后练习外展内收。 (2)开始直抬腿练习；尽量伸直膝关节后直腿抬高至足跟离床15cm处，保持至力竭为1次。 (3)开始后抬腿练习：尽量伸直膝关节后直腿抬高至足尖离床5cm处，保持至力竭为1次。,出院指导,1.遵医嘱继续合理用药，不适随诊。 2.告知进食清淡易消化的低脂低盐，适量蛋白食物，高纤维素，丰富维生素的食物，忌：高脂肪高蛋白，高铜饮食，以促进骨折愈合，防止便秘。 3.向患者讲解功能锻炼的重要性，鼓励患者出院后继续进行功能锻炼。 4.嘱患者充分休息，并卧硬板床，满避免过早负重。 5.嘱患者出院后1个月、2个月、3个月复查X线，根据骨折愈合情况指导下床活动。,骨盆解剖组成,骨盆是由骶、尾、髋（髂、耻、坐）骨连接而成的坚强的骨环结构。 两侧髂骨与骶骨构成骶髂关节，髋臼与股骨构成髋关节，两侧耻骨借纤维软骨构成耻骨联合。 骨盆是脊柱与下肢间的桥梁，躯干的重量通过骨盆传达到下肢，下肢的震荡也通过骨盆上达脊柱。,骨盆解剖血供,大出血主要源自： 骨折端松质骨 ； 骨折周围软组织 中微小动静脉 ； 骨盆中小动静 脉(髂内分支)； 大的动静脉(骼总 、髂内、髂外动静脉)； 骨盆静脉丛 。 骨盆骨折患者出血 85%源于静脉源性出血 ， 但休克患者动脉源性出血更为常见一 。【1】,【1】 Dyer GS，Vras M& Reivew of the pathophysioloem rrhage in pelivc fractureInjruy，2006；37(7)：(t)2 613,骨盆解剖神经及脏器,腰骶丛,1、骶神经根从骶孔出来，可因骶骨骨折损伤； 2、坐骨神经从骶髂前经过出坐骨大孔，累及坐骨大孔或髋臼后柱的骨折，有可能累计坐骨神经干； 3、股神经干由耻骨支前支通过，耻骨骨折移位可损伤股神经；,真骨盆容纳子宫、卵巢、输卵管、阴道及邻近的输尿管、膀胱、尿道、直肠等器官,骨盆骨折的定义,骨盆骨折是一种严重创伤，主要由于压砸、碾轧、撞挤或高处坠落等损伤所致，多系闭合伤。开放性骨盆骨折常合并腹腔脏器损伤。,骨折分类,1996年，Tile根据骨盆骨折后骨盆是否稳定提出以下分类方法： A型(稳定型)：移位轻微，一般不泼及骨盆环，骶、尾骨骨折、耻骨支坐骨支骨折、髂前上棘撕脱骨折等。 B型(旋转不稳定型)：即部分稳定性骨折，骨盆的前后环均损伤，骨盆旋转不稳定、垂直稳定，骨盆后方及盆底结构完整。根据损伤机制不同，分为