狼疮性肾炎的新指南解读.ppt

狼疮性肾炎的新指南解读,解放军总医院肾科 周建辉 2012. 10,Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 6, June 2012, pp 797808,指南1,美国风湿病学会 狼疮性肾炎的筛查、治疗和处理指南,Introduction,建议对于临床有狼疮性肾炎活动证据，之前未治疗者，除非有强烈的禁忌证，应进行肾活检，以便肾小球病变可以按现行标准分类（ISN/RPS）（C级）,I型（光镜正常免疫荧光少量沉积）和II型（光镜系膜基质或细胞增生荧光系膜区沉积）通常不需要免疫抑制剂（C级）,通常，III型（50%肾小球增生内皮下免疫复合物）和IV型（50%肾小球增生内皮下免疫复合物）需要糖皮质激素和免疫抑制剂强化治疗。,III型，A,III型，C,III型，A/C,IV型，G（A）,V型（基底膜增厚上皮下免疫复合物）与III型和IV型同时存在时治疗同上。,V型（单纯膜性）处理不同,V型,III型+V型,VI型（90%肾小球硬化）通常备行肾脏替代治疗。 A与C代表急性与慢性化，慢性化指标越高，对免疫抑制剂反应越差,VI型,所有伴肾炎的SLE可以羟氯喹治疗（C级） 所有蛋白尿0.5（或相当的即刻尿）的LN应用RAS阻断剂，减低肾小球内压（A级） 控制血压130/80mmHg（A级） LDL-Ch100mg/dl时应用他汀类（C级） 曾患或现患LN的育龄妇女应询孕期风险（C级）,口服MMF（2-3g/d）或静脉CYC 联用糖皮质激素（A级） 亚洲人可能需要更小的剂量（C级）,2种使用CYC方法： 低剂量CYC（2周1次静脉，0.5g/次，共6次），随后每日口服AZA或MMF（B） 大剂量CYC（每月1次静脉，0.5-1.0g/m2，共6次），随后AZA或MMF维持（A）,糖皮质激素冲击（0.5-1.0gMP，3d）联合免疫治疗，然后每日口服GC（0.5-1.0mg/kg），然后减量至最小维持用量（C级）,开始CYC或MMF治疗后，除非有3个月的显著恶化（蛋白尿或血肌酐加重50%以上），方案应保持6个月不要变动。（A级）,CYC或MMF诱导改善，联用静脉GC冲击，并口服高剂量GC，1mg/kg/d（C级）,V型LN伴肾病范畴蛋白尿，以GC口服0.5mg/kg/d和MMF 2-3g/d开始治疗（A级）,AZA或MMF用来维持治疗（A级）,GC联合MMF或CYC治疗6个月无反应，建议将MMF改为CYC，或将CYC改为MMF，并同时给予静脉GC冲击3d。（C级）,6个月诱导治疗后无改善或加重的病人，或使用CYC和MMF都失败的病人，可以使用rituximab。（C级）,GC联合MMF或CYC治疗中有3个月病情加重，医生可选择改变方案（C级）,血栓性微血管病（TMA）时，建议首选血浆置换治疗（C级）,都是C级 既往为LN，目前没有系统性或肾病活动，不需要肾炎的治疗。 轻度系统性活动，可用HCQ，可能减弱孕期的狼疮活性。,如果有临床肾炎活动，或确实的其它器官疾病活动，医生可用GC，有必要可以加用AZA。,持续肾炎活动，怀疑或证实为III型或IV型伴新月体，28周胎儿存活后应考虑分娩。,2012 Revista Nefrologa. Official Publication of the Spanish Nephrology Society,狼疮性肾炎的诊断和治疗,指南2,证据和建议的分级系统,Classification 分型,LN应按ISN/RPS进行组织学分型,光镜、免疫荧光、电镜,活动性、慢性评分，对血管和间质的描述,临床病理关系,微小病变,系膜增生,局灶性,弥漫性,膜性,硬化性,活动性和慢性化病变,活动性病变,慢性化病变,肾脏的其它病变,肾小管间质性肾炎,血管病变,足细胞病,Indications for renal biopsy and second biopsy,肾活检和重复活检的指征,Indications for repeating a renal biopsy,重复肾活检指征,蛋白尿、肾综、尿沉渣,血肌酐增加，不能解释的肾衰竭,免疫抑制剂无效,不确定活动性或慢性病变,疑有非LN,Clinical and laboratory parameters,临床和实验室数据,蛋白尿应做24h尿，随后复查可用晨尿的蛋白/肌酐 LN患者应检查通常的临床和实验室数据，特别是与心血管事件相关 的一些参数 肾脏损害和免疫学指标应3个月评估一次，包括肌酐、蛋白尿、anti-DNA、补体,Criteria for complete and partial responses,治疗反应,疗效反应标准基于对肌酐、蛋白尿、尿沉渣相对基线的变化,Response criteria,治疗反应判断标准,部分缓解,完全缓解,尿蛋白3.5g者，降至3.5g； 尿蛋白3.5g者，降低超过50%； 血肌酐稳定(波动25%或改善),血肌酐1.2mg/dl(或降低；当基线肌酐1.2，稳定15%)； 尿蛋白0.5g/d； 尿沉渣：Leu小于5，Ery小于5，无红细胞管型 血白蛋白35g/L,Criteria for renal recurrence,复发标准,蛋白尿、血肌酐、尿沉渣、免疫学活动性,Criteria for recurrence,轻度,中度,重度,Corticosteroids,糖皮质激素,如果可能，口服激素尽量低剂量短疗程,严重病人静脉冲击MP 0.25-1.0g,剂量应逐渐减至5mg/d，甚至停药(依据病情活动),Hydroxychloroquine,羟氯喹,Anti-proteinuria drugs,降低蛋白尿,Cardiovascular risk and arterial hypertension,心血管风险和高血压,Gastric protection,胃肠保护,对有过消化道出血、溃疡患者，使用皮质激素和其它抗炎药患者,Bone protection,骨保护,Ovary protection and hormonal contraception,卵巢保护和避孕,Vaccinations and infectious prophylaxis,接种和感染预防,Recommendations for vaccines,Class I,治疗,再次活检,肾外表现决定,Class II,治疗,肾外表现决定,蛋白尿,肾功能,Induction therapy,Classes III (A and A/C) and IV (A and A/C),诱导期治疗,糖皮质激素联合如下药物：,CYC,MMF,MPA,环磷酰胺冲击,每月0.75g/m2，6个月,每14d用0.5g，3个月共6次,此方案需先用MP冲击0.75, 3次+P口服0.5mg/kg/d,马替麦考酚酯 MMF,麦考酚酸 MPA,2周内 加量至,有肾功受损，及细胞性新月体或纤维素坏死，建议CYC,Maintenance therapy,维持期治疗,一旦诱导期部分缓解，进入维持期治疗。,低剂量GC, 联用MMF, AZA 或联用MPA,维持期的MMF剂量,达到缓解，维持2年 逐渐减量，直至停用,维持期硫唑嘌呤AZA起始量,进入维持期缓解，泼尼松最大量10mg/d。随后尽可能减低至5mg/d以内。,MMF或AZA结束以后，强的松应维持一段时间，根据情况长短不一。,临床无活动，无既往复发，可缓慢逐渐减量直至停用,Induction therapy,Class V,诱导期治疗,泼尼松，联用以下：,CYC,CYP或FK,MMF或MPA,AZA,CYC或MMF用量与III型和IV型相同。 如用AZA，剂量1.5-2mg/kg/d； 如用CYP，剂量2-5mg/kg/d； 如用FK，剂量0.15-0.2mg/kg/d。,V型合并III型或IV型，治疗应按前面III和IV型原则。,Maintenance therapy,维持期治疗,MMF CYP或FK AZA,诱导期达到部分缓解，进入维持期治疗。 建议小剂量皮质激素联用以下药物：,Chronic renal failure class VI lupus/dialysis/transplant,肾活检,VI型LN主要为临床诊断，活检不常规做。,只有当患者有LN病史，且有不明原因的GFR显著快速下降时，可行肾活检。,当GFR小于30ml/min，应做特别的评估，以便准备肾脏替代治疗和密切监控尿毒症状。,建议CKD5期的VI型LN：维持RAAS阻断剂治疗，密切监控并发症发生，主要是高血钾和肾功能恶化。,如果没有肾外的狼疮活动，建议缓慢减少免疫抑制剂量直至停用。,对于由于急性发作导致肾衰竭而进入晚期CKD者，应将诱导治疗期延长到透析后至少4-6个月，直至确认无恢复可能。,Alternatives to renal replacement therapy: Haemodialysis vs peritoneal dialysis in lupus nephritis.,在评估临床状况并参考个人意愿后，提供一种透析方式，血透或腹透。,对无需强化免疫抑制治疗且无狼疮活动者，建议给予腹膜透析。,透析,对于狼疮活动剧烈，需要强化免疫抑制治疗者，建议给予血液透析。,对于已经替代治疗的SLE，预防感染的措施要增加，无论血透或腹透。而且，用于控制肾外狼疮活动的免疫抑制剂量应尽可能降低。,Kidney transplantation,肾移植,尸体或活体肾移植可作为狼疮的肾脏替代治疗方法,急剧进展的肾衰竭，如果透析期间狼疮持续活动，建议推迟肾移植。,除移植前的常规检查外，还要检查狼疮活动指标和磷脂抗体。,移植后可用标准的抗排斥药剂量,Pregnancy/postpartum,怀孕/围产,LN缓解且肾功稳定可以怀孕,晚期肾衰竭避免怀孕,应在高危妊娠的多学科一致认同下方可怀孕,LN患者应恰当计划怀孕， 比如至少缓解6个月后，至少是部分缓解。,当计划怀孕时，免疫抑制和免疫调节治疗应首先调整以便维持对肾和肾外狼疮活动的控制，同时应避免使用致畸药。,孕期用药提示,Antiphospholipid syndrome,抗磷脂综合征,建议抗凝治疗,延长抗凝治疗，以处理肾脏静脉血血栓形成,透析病人的抗磷脂阳性无建议,移植病人抗磷脂阳性，抗凝治疗应基于个体,Recurrence of lupus nephritis,复发LN,LN复发，应排除其它疾病（血栓性微血管病伴抗磷脂阳性，NSAIDs继发肾炎，缺血性肾病等）以及依从性问题,复发者，应采取普通措施（控制体重，避免阳光，降尿蛋白，羟氯喹，控制血管风险因素等）,获得完全或部分缓解的中到重度复发，建议重新先前的诱导和维持期治疗。应尽早治疗以减少残留慢性纤维化的风险。,如果先前用过CYC作为诱导治疗，而累积量已足够，毒副作用的原因，应选择MMF。,如果临床发现病情变化，如提示血栓性微血管病。 如果怀疑LN分型的变化 如果肾外表现，生化的活动指标，肾脏累及的表现不一致，提示肾功