气道湿化.ppt

气道湿化方法与最新指南,郑州大学第一附属医院 河南省呼吸疾病研究所 邱亚娟 2014-12-6,1,2,相关概念,湿度：空气中所含水分的多少或潮湿程度，泛指 绝对湿度（AH）：单位容积的气体中所含实际水分的重量。 单位：mg/L 或 g/m3 饱和湿度：一定温度下每单位体积内所能容纳的最大水分含量 （37时饱和湿度为44mg/L） 相对湿度（RH）：在一定温度下，气体实际所含水分与该温度下每单位容积所能容纳的最大水分含量的比值，用%表示 RH=AH/饱和湿度100%,3,4,绝对湿度 饱和湿度 相对湿度,湿化与温化：湿度与温度,5,不同温度下的饱和湿度不同；温度升高，饱和湿度增加 若要加湿，需先加温,为什么要湿化？,6,干燥的医用气体,7,正常气道的生理功能,8,加温加湿 清洁过滤 防御性反射 其他：发声、嗅觉等,鼻呼吸的气道湿化,9,湿热回收,10,25%的热量在呼气时被回收 大部分在鼻咽和口咽被回收,呼吸道：粘液-纤毛系统,11,由纤毛和粘液毯构成 通过纤毛摆动排出痰液， 起到廓清作用 呼吸道须保持一定湿度才能维持正常廓清功能,人工气道为什么需要气道湿化？,气管插管和气管切开绕过了上气道 上呼吸道对吸入气体的过滤、温化、湿化作用消失，防御功能减弱 加上气道开放和机械通气，使呼吸道水分蒸发增加，黏膜干燥，分泌物黏稠 气管黏膜纤毛运动减弱，痰液不易咳出或吸出，严重时可形成痰栓或痰痂，堵塞气道,12,湿化不足的危害,纤毛运动能力下降 气道分泌物粘稠 感染难以控制 引起或加重缺氧,13,上呼吸道可提供75%的热量和水分给肺泡。当上呼吸道不能对吸入气体进行加温湿化时，湿化器就需要补偿丢失的这部分热量和水分 比如说，总的水分需求吸收量是44mg/L，湿化器需要补偿的部分0.7544mg/L=33mg/L,14,美国呼吸治疗协会（AARC） 气道湿化临床实践指南-2012年,湿化目标：最佳湿度和温度,达到人体理想的温湿状态： 气体温度达到37 相对湿度100% 绝对湿度至少30mg/L 中华医学会重症医学分会，机械通气临床应用指南（2006） 中国重症急救医学，2007,19（2）：65-72,15,湿化不当的原因,温化不足：干冷气体 液体不足：干热气体，灼伤气道 湿化过度：形成冷凝水 湿化方法不当,16,气道湿化适应症,机械通气或使用人工气道 吸入干燥的气体，氧流量4L/分以上 高热、脱水 呼吸急促或过度通气 痰夜粘稠或咯痰困难,小结,18,气道湿化的方法,主动湿化 加热湿化器-湿化瓶（HH） 气道内滴注 雾化 湿纱布覆盖法 气泡式湿化 被动湿化 湿热交换器-人工鼻（HME）,19,主动加热湿化器（HH）,原理 将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体混合 现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器,20,加热湿化器,21,影响加热湿化器湿化效果因素,22,环境温度 管路长度 气流速度 通气量 接触面积,流速,温度,气道最高温度,23,接触面积水位线,有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在3344mg H2O/L之间，Y型接头处气体温度在3441之间，相对湿度达100,24,伺服控制通气,传感器使用注意事项,25,1.温度传感器的位置,26,向上 冷凝水影响,2.Y形接头与温度传感器的连接,27,与Y形管有一定距离 呼出气体影响,3.温度传感器与雾化器的连接,28,雾化器应接在探头与Y形管之间，而非探头后面 雾化液影响,热湿交换器（HME）- 结构与工作原理,29,呼气相 干冷气体 （至病人回路端） 冷却、凝结 温湿气体 （来自病人）,吸气相 干冷气体 （来自病人回路） 加热、湿化 温湿气体 （至病人）,仿生骆驼鼻，由多层具有吸水性和亲水性的细孔网纱状结构制成,热湿交换器（HME）,通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿 但它不额外提供热量和水份,30,人工鼻：被动湿化,优点 使用简单 回路干燥，无冷凝水,31,缺点 湿化效率低 增加死腔量 增加气道阻力,人工鼻的适应症,适应征 急诊、麻醉、ICU短期机械通气患者 结核、SARS、HINI等呼吸道传染病患者,32,禁忌症,痰液过于黏稠而且痰量过多 小潮气量通气患者 体温低于32的患者 自主分钟通气量过高（10L/min） 面罩漏气量过多的无创通气,33,人工鼻使用注意事项1,34,人工鼻过滤器,人工鼻使用注意事项2,35,不能与主动加温湿化器、雾化器同时使用,HME和HH的选择,HME：短期使用（96h）或转运过程 HH：长期机械通气患者；或具有HME禁忌患者 HME和HH在病死率、VAP和相关并发症方面无差异,36,小结：HME与HH,结构和原理 优缺点 适应症和禁忌症 使用注意事项 如何选择,37,气道内滴注,38,气道内滴注,指南不推荐常规使用气道内滴注进行气道湿化 不能气道湿化作用（微粒直径大，无法进入细支气管） 造成气道壁上细菌移位，增加VAP的发生率 引起患者呛咳、SpO2下降、BP升高等 如气道分泌物粘稠，可在吸痰前滴注，以利于痰液吸引,39,雾化吸入,缺点 无加热功能 过度湿化危险 增加感染机会 多用于气道内给药,40,湿纱布覆盖法,原理 利用湿纱布中的水分湿化吸入气体 防止空气中的灰尘、微粒进入气道 缺点 不能解决气切术后呼吸道水分的大量丢失 减少通气面积 且吸痰时反复取走湿纱布易增加感染机会,41,气泡式湿化,原理 氧气通过筛孔后形成小气泡，增加氧气和水的接触面积筛孔越多，接触面积越大，湿化效果越好 缺点 无加热功能 湿化效率低（气流量为2.5L/min时，湿度为38%-48%；10L/min，为26%-34%） 气流量越大，氧气与水接触时间越短，湿化效果越差,42,脱机未拔管患者 如何进行气道湿化,43,脱机患者人工气道湿化,直接将未经湿化的氧气输入气道,44,脱机患者人工气道湿化,45,人工鼻,湿化器,加热湿化器用于脱机患者气道湿化,46,加热湿化器与气切面罩/T管,47,无创通气患者 的气道湿化问题,48,无创通气湿化的选择,选择使用，首选加热湿化器 不主张被动湿化 HME的弊端 增加死腔量 增加分钟通气量 增加呼吸功 降低长期耐受性,49,湿化液选择,51,无菌注射用水,优点： 低渗液体，用于气道分泌物粘稠、气道失水多及高热、脱水病人 缺点： 对气道的刺激大，若用量过多，可造成气管粘膜细胞水肿，增加气道阻力,生理盐水,优点： 等渗液体，对气道刺激较小，用于维持气道粘膜-纤毛正常功能 缺点 失水后发生浓缩，对气道的刺激性增强,0.45%氯化钠溶液,优点： 再浓缩后浓度接近生理盐水 对气道的刺激性比生理盐水小,5%氯化钠溶液,优点： 可从粘膜细胞内吸收水份，从而稀释痰液， 主要用于排痰 缺点： 高渗液体，对气道的刺激性较大,-糜蛋白酶稀释液,优点： 通过溶解痰液中的粘蛋白而溶解痰液，主要用于痰液粘稠不易吸引或咳出病人 缺点： 但有人提出-糜蛋白酶可损伤气管粘膜,碳酸氢钠溶液,优点： 干痂或血痂时用 2.5%碳酸氢钠溶液稀释痰液效果最好 缺点： 粘膜刺激大,湿化液选择,58,湿化量,正常人每天从呼吸道丢失的水份约300-500ml，建立人工气道后，每天丢失量剧增 成人以每天200ml为最低