心电图详细讲解.ppt

心电图 electrocardiography,心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。 心电图（electrocardiogram，ECG)：是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。,心电图学基础 （一）心电图产生的原理 basic principles of the electromechanics,静息的心肌细胞保持于复极化状态，细胞膜外侧具正电荷，细胞膜内侧具负电荷，两侧保持平衡，不产生电位变化。,自律细胞 （复极化状态repolarization status）,自律细胞autorhythmic cell,收缩细胞contractile cell,当心肌细胞一端的细胞膜受到一定程度的刺激时，其对钾、钠、氯、钙等离子的通透性发生改变，引起细胞膜内外正、负离子的流动（主要是钠离子的内流），使细胞膜内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除极化（depolarization），使膜外侧具负电荷而膜内侧具正电荷，即产生动作电位（dipole）。,除极化过程 in process of depolarization,心肌细胞受刺激,此种电偶相继向另一端推移，产生动作电流，直至整个细胞完成除极化。 心肌细胞的电活动可通过心肌闰盘等结构的本身直接传递，导致心脏电激迅速向周围扩布。 此时若将检测电极置于体表一定位 置，便可测得一定的电位变化。,0 0 0 0,（1）心肌静止时 resting myocardium （复极状态 repolarization status ）,（2）心肌细胞受刺激 stimulated myocardium （从左到右开始除极 depolarization beginning from left to right）,对向细胞除极方向的电极处，可测得正电位而描出向上的波； 背离细胞除极方向的电极处，则可测得负电位而描出向下的波。,（3）除极过程 process of depolarization （从左到右除极 depolarization from left to right）,除极方向,心肌细胞完成除极后，继之出现极化状态的恢复过程称为复极化（repolarization）。,（4）复极状态 repolarization status （完成复极 repolarization completed）,心肌除极化和复极化连续过程 porcess of myocardiac depolarization and repolarization,正常人除极:心内膜心外膜 复极:心外膜心内膜 除极波与复极波方向一致,心电综合向量,与心肌细胞数量呈正比 电极位置与心肌细胞距离呈反比 电极方位与心肌除极方向的角度,（二）正常心电图波形 normal electrocardiographic complexes,心脏的传导系统由以下几部分组成,窦房结 SA node 结间束 internodal atrial pathways 房室结 AV node 希氏束 AV bundle 右束支 right bundle branches 左束支 left bundle branches Purkinje 纤维网 Purkinje system,正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。,正常心电图波形 normal electrocardiographic complexes,P波表示心房除极化 P waves signal depolarization of the atria QRS 综合波表示心室的除极化 QRS complexes signal depolarization of the ventricle ST段和T波由心室复极化形成 T and U waves arise form ventricular repolarization,S-AN,A-VN,心电图综合波、间期和段的检测 determination of ECG complexes, intervals, and segments,定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格0.1mV 横坐标每1大格分为5小格， 每1中格0.2sec， 每小格0.04sec,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,1.波：表示心房除极化，宽度小于0.12sec；振幅在肢导联小于0.25mV，胸导联小于0.20mV,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,2. PR段（PR segment）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动.,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,3. P-R间期（P-R interval）：P波与P-R段合计为P-R间期，反映自心房开始除极到心室开始除极的时间，正常为0.120.20sec,P-R interval,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,4. QRS波群（QRS interval）：表示心室除极化全过程，正常为0.060.10sec，最宽小于0.12sec,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,5. 心室肌兴奋时间（ventricular activation time, VAT）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1V20.03sec，在V5V60 .05sec,VAT,QRS波命名,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,6. ST段（ST segment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，心室缓慢复极过程。其后出现向上或向下转折的一个波为T波,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,7. 波（T wave）： 心室快速复极过称，正常情况下，波的方向大多和主波方向一致,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,、V4V6导联向上，aVR向下，、aVF、V1V3导联可以向上、双向或向下，但若V1的T波向上，则V2V6导联就不应再向下。,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,8. Q-T间期（Q-T interval）：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.320.44sec,Q-T interval,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,9. U波（U wave）：在T波后0.020.04sec出现，方向大体与T波相一致。代表心室后续电位。U波明显增高常见于血钾过低,正常心电图波形 normal electrocardiographic complexes,P波表示心房除极化 P waves signal depolarization of the atria QRS 综合波表示心室的除极化 QRS complexes signal depolarization of the ventricle ST段和T波由心室复极化形成 T and U waves arise form ventricular repolarization,S-AN,A-VN,临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性。 临床常用的心电图导联共12个。,（四）心电图导联 leads of the ECG,肢体导联 bipolar extremity,RA,LA,LL,LARA，LLRA，LLLA,加压肢体导联 augmented extremity leads,aVR,aVL,aVF,包括aVR、aVL、aVF导联, , , ,胸前导联（precordial leads）,V2,V3,V1,V4,V6,V5,前正中线,锁骨中线,腋前线,腋中线,包括V1、V2、V3、V4、V5、V6导联,肢体导联反映左、右、上、下一个平面上的心电活动，为c额面心电图 胸壁导联反映左、右、前、后一个平面的心电活动，称为横面心电图 十二导联心电图：肢体导联-、aVR、 aVL、 aVF 胸导联-V1、V2、V3、V4、V5、V6,心电图的临床应用 Clinical application of the ECG,（一）心电图的测量方法 determination method of the ECG,心电轴:心室除极过程中平均电势方向和强度 determination of axis deviation,通常可根据肢体、 导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位： 若、导联QRS波的主波均为正向波，则可推断为正常心电轴（090）；, ,若导联出现较深的负向波， 则属心电轴右偏；, ,若导联出现较深的负向波，则属心电轴左（上）偏。此处，还可改变取其他二个互相直交的导联，例如导联与aVF导联以判定之，其结果大致相仿，但并不完全相同。, ,（二）心房与心室肥大 atrial and ventricular hypertrophy,当心房/室肥大达一定程度时可引起心电图发生改变，其心电的改变与下列因素有关： 1、心肌纤维增粗、截面积增大，有心肌除极所产生的电压增高。（P/QRS波振幅变化） 2、心房/室壁增厚、心房/室腔扩大以及由心肌细胞变性所致传导功能低下，使心肌激动的总时程延长。（P/QRS波时间延长） 3、心室壁肥厚、劳损以及相对供血不足引起心肌复极顺序发生改变。（ST段和T波的改变；ST-T改变）,1. 心房肥大 ATRIAL HYPERTROPHY,正常窦性心律时，每个 QRS波前均有一个P波，P波在、aVF 、V4 V6 P波向上。aVR P波向下。V1 P波可以双向，但（1）（2）。 正常P波 宽度0.12sec， 高度肢导0.25mV 胸导0.20mV,V1,( 1) (2),RA,LA,1 2,LA,RA,左心房肥大 left atrial hypertrophy,P波增宽，时间0.12sec, 常伴有显著的切迹，两峰间距0.04sec：P波在、aVL导联表现最突出，V1 P波多呈双向，（2）（1），Ptfv1（V1 P波终末电势） 0.04mm.s。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,1 2,右心房肥大 right atrial hypertrophy,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，V1 P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电压0.15mV，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,双侧心房肥大 biatrial hypertrophy,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，其时间0.11sec，V1P波可呈双向，P波宽度也增宽，其电压0.15mV。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,2. 心室肥大 ventricular hypertrophy,正常人: 1. V1V6R波逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R/S1。 V1、V2导联多呈rS型，RV11.0mV。 V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型，R波不超过2.5mV。 V3、V4导联，R波和S波的振幅大体相似，,正常人: 2. 、导联的QRS主波向上，aVR导联的QRS主波向下 aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型 RaVR0.5mV R1.5mV RaVL1.2mV RaVF2.0mV,左心室肥大 left ventricular hypertrophy, ,V1 V2 V3,V4 V5 V6,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,（1）左室高电压表现： RV5（或RV6）2.5mV 或RV5SV14.0mV（男） RV5SV13.5mV（女）,左心室肥大 left ventricular hypertrophy, R1.5mV， RaVL1.2mV， RaVF2.0mV, RS2.5mV, ,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,（2）心电轴左偏，但-30， 常呈逆钟向转位 （3）QRS总时间0.10sec （0.11S） （4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV以上；在以S波为主的导联中，反见T波直立者，表示左室肥大伴心肌劳损。,V1 V2 V3,V4 V5 V6,左室高电压指标一项或几项是必要条件，结合其他阳性指标之一，一般可诊断左室肥大。如同时伴有ST-T改变，可诊断为“左室肥大伴心肌劳损”。 符合条件越多，诊断可靠性越大。 如仅有QRS电压增高，而无其他任何阳性指标者，诊断LVH应慎重，可诊断为左室高电压。,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,V1 V2 V3, ,V4 V5 V6,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,（1）右心室高电压表现： V1或V3R导联RS1 RV1SV51.05mV （重症可1.2mV） aVR导联 RS或RQ1 或R 0.5mV （2）心电轴右偏，常见 顺钟向转位 （3）QRS总时间正常，,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,（4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV；以S波为主的导联中，反见T波直立，表示右心室肥大伴心肌劳损,V1 V2 V3,V4 V5 V6,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,（）某些右室流出道肥厚，右心室收缩期负荷过重，可引起严重右心室肥大，V1导联不出现R波，而表现为： V5（V6）呈rS型（R/S+ 90。,双侧心室肥大 biventricular hypertrophy,左右心室均发生肥大时，两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现正常的心电图，或仅表现为左心室肥大的图形而掩盖右室肥大的存在。 如果左、右心室的除极过程存在时相的差别。则仍有可能将左室肥大与右室肥大，按时序先后分别显示出来。,V1 V2 V3,V4 V5 V6,正常心电图波形 normal electrocardiographic complexes,P波表示心房除极化 P waves signal depolarization of the atria QRS 综合波表示心室的除极化 QRS complexes signal depolarization of the ventricle ST段和T波由心室复极化形成 T and U waves arise form ventricular repolarization,S-AN,A-VN,（三）心肌缺血、损伤和梗死 myocardial ischemia, injury and infarction,绝大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠状动脉粥样硬化所引起，除临床表现外，心电图的特征性改变及其演变规律是确定诊断和估计病情的主要依据。 心肌缺血、损伤和梗死发生后，随着时间的推移在心电图上可先后出现相应的心电图改变。当一个区域的心肌发生缺血时，从中心到其边缘区域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同时出现上述三种图形改变。,心肌缺血 myocardial ischemia,当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的正常进行，从而产生ST-T心电向量的改变。 在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，缺血心肌复极在后。,缺血型心电图改变,心内膜面下心肌缺血 subendomyocardial ischemia,由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的，高耸的对称性T波。,缺血区,透壁心肌缺血 transmural myocardial ischemia,由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的，对称性的T波。,缺血区,损伤型心电图改变,心肌缺血时，除发生T波改变外，还可以出现损伤型ST段的改变。 随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，表现为ST向量从正常心肌指向损伤心肌。,心肌损伤 myocardial injury,心电图特征主要为ST段的偏移 心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低； 心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。, ,心肌缺血 myocardial ischemia,心电图特征 ST段呈水平型或下垂型下移0.05mV, ,临床意义,冠心病患者 心肌缺血时出现阵发性ST-T改变,运动试验 exercise electrocardiographic stress testing,运动前 各导联ST段及T波基本正常,运动试验,运动中 运动试验阳性就是在运动中，心电图出现ST波和T波的缺血性改变，提示冠状动脉血供不足。,运动试验 exercise electrocardiographic stress testing,运动后数分钟 各导联ST段及T波恢复正常,心肌缺血 心电图鉴别诊断,上述STT波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现 ， 亦可见于冠状动脉供血不足、心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。,心肌梗死 myocardial infarction,冠状动脉发生完全或不完全闭塞 临床症状 心肌坏死标志物升高 心电图特征性改变及其演变规律,心肌梗死,缺血型改变: 缺血性T波改变 心内膜下肌层-高而直立的T波 心外膜下肌层-T波倒置 损伤型改变: ST段抬高 坏死型改变: 异常Q波 坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。,心肌梗死 myocardial infarction,异常Q波心电图特征 1. 在R波向量本来就偏小的导联（V1、 V2、V3），呈QS波； 2. 在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.03sec）; 3. R波减小(Q/R 1/4)。,Q1/4 R,Q0.04sec,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程 in process of myocardial ischemia, injury and infarction,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,请结合下列心电图观察演变过程,心肌梗死的演变过程 in process of myocardial infarction,变化曲线,ST段,急性期 (数小时至数周),近期 (数月),阵旧期 (数年),Q波,T波,早期 (数分至数小时),ECG波形,亚急性期 (数周至数月),心肌梗死 myocardial infarction,当异常Q波、抬高的ST段以及倒置的T波同时出现，并具有一定的演变规律才是急性心肌梗死的特征性改变。 必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。 早期有效的再灌注治疗，可改变心电图表现及其演变过程。,心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction,心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判断。,心肌梗死的定位, aVF 下壁 aVL V5 V6 侧壁 V1-V3 前间隔 V3 -V5 前壁 V1- V5 广泛前壁 V7- V9 正后壁 V3R-V5R 右心室,心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction,下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波, aVF,急性广泛前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction,V1 V2,V4 V5,V1V5均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。,急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h, aVF,V1 V2 V3 V5,急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h, aVF,V1 V2 V3 V5,急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction,C. 心肌梗死发生后3w, aVF,V1 V2 V3 V5,心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction, aVF,后下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波，V1V3出现反常R波增高,心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction,后下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波，V1V3出现反常R波增高,V1 V2 V3,急性后下壁心肌梗死 acute post-inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h,急性后下壁心肌梗死 acute post-inferior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h, aVF,V1 V2 V3 V5,急性后下壁心肌梗死 acute post-inferior wall infarction,C. 心肌梗死发生后3w, aVF,V1 V2 V3 V5,心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction,前间隔梗死：V1V3出现坏死型Q波,V1 V2 V3,急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h, ,V1 V2 V3 V5,急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h,V1 V2 V3 V5, ,急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction,C. 心肌梗死发生后10d,V1 V2 V3 V5, ,根据其临床表现和心电图改变可分为: 1、Q波型和非Q波型心肌梗死; 2、ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死等；,心肌梗死分类,Q波型心肌梗死的图形演变过程,Qr型,A. 梗死前 B. 梗死发生 （min-h）,QS型,C. 梗死发生 D. 梗死发生 （h-1day） （1week）,ST段抬高心肌梗死,V1-V导联J点抬高0.2mV 其他导联J点抬高0.1mV,急性广泛前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction,V1 V2,V4 V5,V1V5均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。,非ST段抬高心肌梗死的图形演变过程,正常 心肌梗死,V4 V4 V4,心电图改变,ST段压低 ST segment depression 出现深而对称的负向的T波 appearance of deep symmetrical negative T waves R波降低（和T波倒置） reduction of R wave voltage ( and T wave inversion ),非ST段抬高心肌梗死 non-Q-wave infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h,V1 V2 V4 V5 V6, ,非ST段抬高心肌梗死 non-Q-wave infarction,B. 心肌梗死发生后24h,V1 V2 V4 V5 V6, ,非ST段抬高心肌梗死 non-Q-wave infarction,C. 心肌梗死发生后1w,V1 V2 V4 V5 V6, ,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,A. 急性心肌梗死发生前,V1 V2 V4 V6, ,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,B. 心肌梗死发生后1h,V1 V2 V4 V6, ,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,C. 心肌梗死发生后3w,V1 V2 V4 V6, ,心肌梗死 myocardial infarction,当异常Q波、抬高的ST段以及倒置的T波同时出现，并具有一定的演变规律才是急性心肌梗死的特征性改变。 必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。 早期有效的再灌注治疗，可改变心电图表现及其演变过程。,心肌梗死,缺血型改变: 缺血性T波改变 损伤型改变: ST段抬高 坏死型改变: 异常Q波,（四） 心律失常(arrhythmia),正常人的心脏起搏点位于窦房结(sinoatrial node,SAN), 并按正常传导系统顺序激动心房和心室。 如果心脏激动的起源异常和/或传导异常，称为心律失常。,心脏的传导系统由以下几部分组成,窦房结 SA node 结间束 internodal atrial pathways 房室结 AV node 希氏束 AV bundle 右束支 right bundle branches 左束支 left bundle branches Purkinje 纤维网 Purkinje system,正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。,心脏激动起源异常所导致的心律失常 arrythmias involving abnormal inpulse formation 心脏激动传导异常所导致的心律失常 arrythmias involving abnormal cardiac conduction,心脏激动起源异常,SAN起搏点本身激动的程序与规律异常 窦性心律失常- 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏,心脏激动起源异常,心脏激动全部或部分起源于SAN以外的部位 主动性： 期前收缩（房性、房室交界性、室性） 心动过速（房性、房室交界性、室性） 扑动与颤动（心房、心室） 被动性： 逸搏与逸搏心律（房性、房室交界性、室性）,激动传导异常,生理性传导障碍：干扰与脱节 病理性传导阻滞：窦房阻滞 房内阻滞 房室传导阻滞 室内阻滞 意外传导 传导途径异常：预激综合征,一.窦性心律及窦性心律失常 sinus rhythm and sinus arrhythmias,（1）窦性心律 sinus rhythmia,心电图特征 1. 有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即、 、aVF、 V4 V6 P波直立，aVR P波倒置）； 2. 正常窦性心律的频率一般为60100bpm；同一导联中PP间期差值应0.12sec。,(2)窦性心动过缓 sinus bradycardia,心电图特征 窦性心律的频率低于60次min。 多见于颅内高压 、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时。,(3)窦性心动过速 sinus tachycardia,心电图特征 窦性心律的频率成人超过100次min。 窦性心动过速时，PR间期、QRS及QT时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。 窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。,(4)窦性心律不齐 sinus arrhythmia,心电图特征 窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.12sec。 多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。,(5)窦性停搏 sinus arrest,心电图特征 在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大 或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在 规则的PP间隔中P波突然消失，而且所失去的P波在 时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。,(6)病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSS,心电图特征 1. 明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）； 2. 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。 3. 明显的窦性心动过缓而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。,病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSS,病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSS,二.期前收缩 premature contraction,是指起源于SAN以外的异位起搏点提前发出的激动，又称为过早搏动（premature beats)，是临床上最常见的心律失常。 产生机制包括：1）异位起搏点的兴奋性增高；2）折返激动；3）触发活动。 根据异位搏动发生的部位，分为房性、房室交界性、室性期前收缩，其中室性期前收缩最为常见，房性次之，交界性比较少见。,心电图共同特点,主动提前发生 联律间期:异位搏动与窦性搏动间的距离 代偿间歇(Y) 间位性期前收缩,期前收缩（过早搏动）按其出现的频率而人为地分为偶发性，多发性和频发性。在某些频发性早搏中，可见一 定的配对规律： 如 1正常1早搏称二联律 2正常1早搏称三联律。,单源性期前收缩 多源性期前收缩:同导联2种或以上,1.室性早搏 ventricular premature beat,心电图特征 1. 提早出现的QRST波群增宽变形，QRS时限常0.12sec，T波方向多与主波相反。 2. 有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常PP间隔的二倍）； 3. 提早出现的QRS波前无相关P波。,2.房性早搏 atrial premature beat,心电图特征 提早出现的P-QRS波， P波形态与窦性P波不同， P-R0.12sec; 代偿间歇不完全； 有时早搏之P波之后可不出现QRS波，称为房早未下传。,X 2X,早搏之P波引起的QRS波有时也可增宽变形，形成右束支传导阻滞图形，称房性早搏伴室内差异传导（aberrant conduction）。,V1,3.交界性早搏 junctional premature beat,交界性早搏的激动发源于房室交界区，其激动下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相近。,交界性早搏 junctional premature beat,心电图特征 1. QRS波与窦性者相同或略有变形； 2. 如交界区激动逆向上传至心房，可产生一个逆行的P波（PII, III, aVF倒置，PaVR直立）； 3. P波可出现在QRS波之中，之后，也可在其前，但P-R0.12sec；也可不出现P波； 4. 常有完全性代偿间歇。,偶发单源性室性早搏 occasional unifocal ventricular premature beat,频发单源性室性早搏（呈二联律） frequent unifocal ventricular premature beat (in the form of bigeminy),多源性频发室性早搏 frequent multifocal ventricular premature beat,连发室性早搏 repetitive ventricular premature beat,短阵室性心动过速 a brief episode of ventricular tachycardia,R-on-T现象 R-on-T phenomenon,三.异位性心动过速 ectopic tachycardia,异位性心动过速是异位节律点自动性增强或折返激动引起异位心律(期前收缩连续出现3次或3次以上)，其中最常见的是阵发性心动过速（paroxysmal tachycardia）。,1.阵发性室上性心动过速 paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT,房性和交界性阵发性心动过速，常统称为阵发性室上性心动过速。临床上最常见的室上性心动过速类型为预激旁路引发的房室折返性心动过速（AVRT）以及房室结双径路引发的房室结折返性心动过速（AVVRT）,心电图特征： 1、心动过速发作时有突发、突止的特点； 2、频率一般在160-250bpm，节律快而规则； 3、P波常不易明辨，如可见多为逆行波，QRS波群形态与时限一般正常。,阵发性室上性心动过速 paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT,2.阵发性房性心动过速 paroxysmal atrial tachycardia, PAT,可见II异联T波增宽有切迹，提示房性心动过速的P波与T波相重叠。,V1,3.阵发性交界性心动过速 paroxysmal junctional tachycardia, PJT,发作前 发作中, ,4.阵发性室性心动过速 paroxysmal ventricular tachycardia, PVT,心电图特征： 1. QRS波呈室性波形，宽大畸形，QRS时限通常0.12S； 2.心室频率为140 200次min，节律可稍不齐； 3.如能发现P波，并且P波频率慢于QRS波频率，P-R无固定关系（房室分离）； 4.偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波。,阵发性室性心动过速 paroxysmal ventricular tachycardia, PVT,发作前 发作中 发作后,5.非阵发性心动过速 nonparoxysmal tachycardia,实际上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。交界性的频率为70130次/min，室性的频率为60100次/min。一般没有阵发性发作与终止的特点，多渐行渐止。,6.扭转型室性心动过速 torsive ventricular tachycardia,扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现310个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。,四.扑动与颤动 flutter and fibrillation,可出现于心房或心室。心肌的兴奋性增高，不应期缩短，其频率较阵发性心动过速更高，同时伴有一定的传导障碍，易于形成折返激动，是主要的发生原因。,心房扑动 atrial flutter,心电图特征 1. 无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则；、 aVF导联中清晰,通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的结果，大多呈短阵性。,心房扑动 atrial flutter,心电图特征 2. F波频率为240350次/min，大多以2:1或4:1下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；,心房扑动 atrial flutter,3. QRS波的时限一般不增宽。此图可见每6个F波后出现一个QRS波；如F波的大小和间距存有差异，且频率350次/min，称不纯性心房扑动。,心房颤动 atrial fibrillation,心房颤动是很常见的心律失常,心电图特征 1. 各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(颤动波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min； 2. 心室律绝对不规则，心室率快慢不一； 3. QRS波一般不增宽；,心房颤动 atrial fibrillation,4. 若是前一个RR间距偏长，而与下一个QRS波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的QRS波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。,V1,心室扑动 ventricular flutter,心电图特征 1. 无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动； 2. 扑动波频率达200250次/min,心室颤动 ventricular fibrillation,心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。,心电图特征 1. QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波； 2. 频率达200500次/min,五.逸搏与逸搏心律 escape and escape rhythms,当上位节律发生病损或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时，（如病窦综合征)或者因传导障碍而不能下传时，（如三度房室传导阻滞），或者其他原因造成较长间歇时（如早搏后代偿间歇），其低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心室。仅12个异位搏动称逸搏。, 房性逸搏 atrial escape,按逸搏发生的部位分为房性逸搏、房室交界性逸搏和室性逸搏三种。其中以房室交界性最多见，房性最为少见。, 交界性逸搏 junctional escape,交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm,交界性心律其激动发源于房室结区或结希区，其下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相似，所以QRS结与窦性者相同或相似。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P波（、aVF 的P倒置，aVR的P直立），P波可出现于QRS波之中、之后，也可在其前，但PR0.12sec， RP0.20sec，,交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm,P在QRS波之中,P在QRS波之后,P在QRS波之前, , 室性逸搏 ventricular escape,心电图特征 其QRS波群的特点各与相应的早搏波相似，差别在于早搏属提前发生，而逸搏则在长间歇后出现。,将室性逸搏与室性早搏进行比较，可以看出，室性逸搏的QRS波形态与室性早搏的QRS波相似，其差别在于室性早搏的QRS波提前出现，而室性逸搏的QRS波在一个较长的间歇后出现。,室性早搏 室性逸搏,逸搏连续3个以上者称逸搏心律,8:20AM,11:10AM,心脏传导异常所致的心律失常 arrhythmias involving abnormal cardiac conduction,心脏传导异常包括了病理性传导阻滞、生理性干扰脱节、传导途径异常。 心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞和各类束支传导阻滞。 按阻滞程度可分为一度（传导延缓）、二度（部分激动发生中断）、三度（传导完全中断）。 按阻滞发生情况，可分为永久性、暂时性、交替性、及渐进性。,一.传导阻滞,1.窦房阻滞 2.房室传导阻滞 3.束支及分支阻滞,1.窦房阻滞,二度型窦房阻滞 二度型窦房阻滞,二度型窦房传导阻滞,二度型窦房传导阻滞,PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期短于基本PP间期的两倍 窦性周期=同等传导间期/同等传导间期中的SS数,二度型窦房阻滞,二度型窦房阻滞：规律的窦性PP间距中出现长间歇，等于正常窦性PP间距的倍数。,2。房室传导阻滞 A-V block,窦房结的冲动在激动心房的同时，经房室交界区传入心室，引起心室激动。房室传导情况主要表现在P与QRS波的关系上。,一度房室传导阻滞 first degree A-V block,心电图特征 PR间期延长为主要表现：成人P-R0.20sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的PR间期延长超过0.04sec。（P-R间期随年龄