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,妊 娠 诊 断,第一节 早期妊娠的诊断,一、 概 述 二、 诊断 症状 体征 辅检 妊娠试验: 超 声 波： B超 超声多谱勒 黄体酮试验 基础体温测定 宫颈黏液检查,一、概 述,妊娠全过程为40周（280天） 分三个时期： 妊娠12周末以前 早期妊娠 妊娠第13 27周末 中期妊娠 妊娠第28周及以后 晚期妊娠,二、诊 断,（一）症 状,1. 停经: 最早最重要的症状。月经周期规则的育龄妇 女，月经过期10天，首先考虑妊娠。月 经不调或哺乳期妇女，月经尚未规律者除外 强调： 哺乳期及月经不规则者无明确停经史。停经不 一定就是妊娠 孕卵植入性出血：妊娠后在应届月经期仍有月经，量少 时间短，来1次或2次。原因不明，孕卵着床的 一种生理过程（包蜕膜与壁蜕膜融合过程）或 胎盘激素对垂体-卵巢轴的反馈作用不完全,2早孕反应（morning sickness） 50%妇女于停经6周左右出现恶心、呕吐、纳差 、嗜酸性食物、偏食、流涎、乏力、困倦 、嗜 睡、头晕等，多发生于清晨空腹时，称为早孕反应 原因HCG增多、胃酸分泌减少、胃排空时间延长有关。能耐受，于妊娠12周左右自行消失 妊娠剧吐早孕反应重者呕吐频繁，不能进食，尿酮体呈阳性反应，甚至酸中毒，需住院治疗。 注意是否合并有肝炎或糖尿病,3尿频、便秘：妊娠后子宫增大 前位子宫压迫膀胱致尿频 后位子宫便泌 妊娠12周后子宫上升至盆腔上方，尿频、 便秘症状消失 4乳房胀痛：约孕8周，乳房逐渐增大，乳 房轻微胀痛及乳头疼痛，初孕妇较明显, 经产妇不明显。哺乳期乳汁分泌减少 5阴道分泌物增多：白带增多，为白色粘 稠状分泌物，无外阴瘙痒,（二）体 格 检 查,1、乳房变化：乳房增大，乳头、乳晕深褐色 蒙氏结节（Montgomery）：乳头周围皮脂腺开口 隆起形成深褐色小结节 2、生殖器官检查： 外阴：色素沉着 阴道：局部静脉淤血，分泌物增加，阴道壁柔软 紫兰色 宫颈：变软、充血呈紫兰色，腺体肥大，宫口粘 液栓堵塞，鳞状上皮厚，柱状上皮生长超过 外口而在宫颈外口表面，呈宫颈糜烂样，肉 眼不能区分有无病理状态，细胞涂片及活检 鉴别,子宫峡部：孕6周左右，子宫峡部极软， 使宫颈与宫体似不相连，称为黑格氏征 （Hegars sign）； 子宫体：增大变软，子宫前后径变宽，略饱满 孕56周时宫体球形。孕8 周=非孕 期子宫的2倍，孕12周= 非孕期子宫的3倍。 孕12周子宫体超出骨盆腔，耻骨联合上方 触及。,（三）辅助检查,利用孕卵着床后滋养细胞分泌的HCG经孕妇尿中排出的原理测定孕妇血、尿中HCG含量，以诊断早期妊娠,1.胶体金早早孕诊断试条： 用胶体金交联抗-HCG单克隆抗体与尿液中 HCG结合，形成双抗体夹心一步法 优点：快速、简便、灵敏、特异、准确、可靠，最 理想的方法。灵敏度25miu/L，准确率99.8%， 临床符合率100% 方法：孕妇尿液（晨尿最好），测试条有标志线一端 插入装有尿液标本的容器中， 3秒后取出，5分 钟内2条红色带 怀孕；1条红色带 未怀孕 注意：试条插入尿液时插入深度不可超过标志线,2. 放射免疫测定法： 原理：用放射性同位素标记抗原和非标记抗 原对特异抗体的竞争结合定量测定血清 中-HCG。其抗血清含抗-HCG抗体， 不与LH抗原发生交叉反应 优点：HCG6ug/ml ，即为阳性， 受精第7 8天，血中可测出HCG，灵敏度 高，正确率达100%,3、超声检查 （1）B超： 阴道超声：孕5周宫内羊膜囊的圆状光环,孕5周 可出现胚芽 腹部B超：6周可见孕囊，长径达1.5cm左右，并按 0.51cm/周增长，8孕周孕囊 4cm。孕6周可出现胚芽，孕7周见胎 心搏动，孕8周胚芽显示率100% （2）A超：基本已淘汰 （3）超声多普勒检查：孕7 8周，单一高调胎心音， 150 160次/分 4、基础体温测定：双相型，体温升高后，未使用任 何孕激素，黄体期体温升高持续超过3周， 确定为妊娠,5、黄体酮试验： 原理：孕激素撤退引起子宫出血 方法：每日肌注黄体酮10 20mg，连用3 5 天 结果： （1）停药后2 7天内出现阴道出血排除妊娠 （该妇女体内有一定的雌激素，注射孕激素后， 子宫内膜由增生期转变为分泌期，停药后激素水 平下降导致子宫内膜剥脱） （2） 停药7天以后阴道未出血早孕可能性大,6、宫颈黏液检查 碱性，PH7 8.5,质稠，成行排列成 椭圆形 7、阴道脱落细胞检查 取阴道上1/3侧壁，用刮片轻轻刮取，涂片固定，用巴氏染色法染色。早孕时，阴道上皮细胞似黄体期，阴道上皮细胞成熟指数（MI）为0/70/30， 伊红细胞指数（EI）下降至50%以下 （四） 鉴别诊断,1、 妊 娠 与子 宫 肌 瘤的 鉴 别 诊 断 妊 娠 子宫肌瘤 症状 有停经史，伴恶心、呕吐 、 月经过多、经期延长、经量增多 食欲不振、疲乏感等 周期缩短、或不规则阴道出血 肿块位置 在下腹正中摸到 肿块在下腹正中触及 肿块性质 子宫体积均匀增大，质地 质硬，表面不 规则呈结节状 软，呈球形规则 部分突凸不平 生长速度 子宫增大快，随妊娠月份增大 生长缓慢，短期内无明显增大 宫颈情况 宫颈呈紫兰色，质软 宫颈着色不显，质不软 妊娠试验 阳性 阴性 B超检查 早孕时可见胚囊胚胎，第 实质性肿块 6 8周时可测得胎心 多普勒超 子宫腔内有胎囊及胎心波 子宫影象正常，宫旁有囊肿波 声波检查 型图像，无胎动胎心。,2、 妊娠与卵巢囊肿的鉴别诊断 妊 娠 卵 巢 囊 肿 症状 有停经史，伴恶心、呕吐 、 无停经史及早孕反应（睾丸细胞瘤 食欲不振、疲乏感等 除外） 肿块位置 在下腹正中摸到与宫颈相 多数在下腹一侧或双侧，触诊时质 连的增大子宫 地较子宫软，肿块活动度大， 可与子宫 分离，推动肿块，宫颈并不随之移动 肿块性质 子宫体积均匀增大，质地 多为囊性或囊实性，囊壁薄，也有 软，呈球形规则 实性者 生长速度 子宫增大快，随妊娠月份增大 生长不如妊娠子宫快 宫颈情况 宫颈呈紫兰色，质软 宫颈着色不显，质不软 妊娠试验 阳性 阴性 B超检查 早孕时可见胚囊胚胎，第 子宫正常，宫旁有囊性包块， 6 8周时可测得胎心 无胎动胎心。 多普勒超 子宫腔内有胎囊及胎心波 子宫影象正常，宫旁有囊肿波 声波检查 型图像，无胎动胎心。,3闭经： 有下丘脑、垂体、卵巢、子宫器质性病变， 无早孕反应，子宫不增大， 质地中，妊娠试 验阴 性，B超宫内无胎囊、胚芽、胎心搏动 4假孕：想象妊娠 多见于文化水平低、极度渴望妊娠或极度恐惧妊 娠的妇女；有类似妊娠的症状如闭经、恶心、呕吐、 乳房增大、腹部膨隆（主要是脂肪沉积或肠胀气 所致），甚至自觉胎动 （为主动脉搏动或肠管蠕动） ；宫颈不着色，子宫不增大，听不到胎心，触不到胎 体，妊娠试验阴性，B超检查无妊娠征象,5充盈膀胱： 尿潴留时致下腹部或盆腔正中包块，见于妇检前未排尿或产时膀胱受压、盆腔手术牵拉膀胱过度、忍尿、糖尿病或膀胱肿瘤等，出现尿窘迫感、疼痛难忍、有时点滴溢尿、尿频、尿急及血尿等，B超肿物内有水样反射波形，导尿后肿物消失 6、腹水： 移动性浊音，平卧时两侧腹膨隆，无停经史，无典型的早孕反应及妊娠期阴道、宫颈、及子宫的变化，无胎心、胎动及胎儿等征象，妊娠试验均呈阴性反应,7肥胖、宫腔积血、肾下垂和异位肾、膀胱肿 瘤、乙状结肠粪块DD 强调：早期妊娠需综合病史、症状、体征及辅助 检查才能确诊 停经：月经不调 早孕反应：肝炎 尿妊娠试验：假阳性或假阴性，不是唯一的诊 断依据 妊娠子宫：子宫肌瘤、卵巢囊肿 B超：不提倡早孕时B超常规检查 多普勒胎心率：母亲血管杂音,第二节 中、晚期妊娠的诊断与治疗,一、 概述 孕中期以后，胎儿和子宫增大，腹部可扪及胎儿，听到胎心音，孕4个月左右，可自觉胎动，B超检查见到胎儿。妊娠12周，孕妇面部出现棕色蝴蝶状斑点，脐耻 之间皮肤黑白线色素加深，腹部、大腿外侧、乳房周围出现妊娠纹（系组织伸展皮下弹性纤维断裂所致），有助于诊断 注意：定期产检，及时发现各种孕期异常情况，如胎儿畸形，胎盘、羊水、脐带情况，是否双胎等。,二、诊断 （一） 临床表现 停经已达3个月以上，有早期妊娠经过，下腹部随停经月份逐渐增大，妊娠18周左右感胎动 （二）体征： 1. 子宫增大：自20周可测量宫高、腹围估计孕周数及 胎儿生长情况，但宫高、腹围常因胎方 位、胎 头是否入盆，双胎、羊水量、腹壁厚度、孕妇脐 耻间距离不同而不同，故仅作参考,表2 不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度 妊娠周数 手测宫底高度 尺测耻上子宫长度 12周末 耻骨联合上2-3横指 16周末 脐耻之间 20周末 脐下1横指 18（15.321.4）cm 24周末 脐上1横指 24（22.025.1）cm 28周末 脐上3横指 26（22.429.0）cm 32周末 脐与剑突之间 29（25.332.0）cm 36周末 剑突下2横指 32（29.834.5）cm 40周末 脐与剑突之间或略高 33（30.035.3）cm,2. 胎动： 定义：胎儿在子宫内的活动称为胎动 规律：孕12周听诊器可听到胎动声。孕18 20周感胎 动，32孕周达高峰，37 38孕周后，略有 ， 过期妊娠明显 孕晚期，胎儿活动有“生物钟”表现：上午812时，胎动均匀，中午较平稳，14时开始中度，傍晚20时最多，夜间睡后，胎动 正常值：3 5次/h，12小时30次/h。连续2日胎动 3次/小时为异常。 腹壁薄或松弛者，腹壁看见胎动，产检时触及胎动 意义：胎儿宫内情况良好的表现,3. 胎心率： 时间：多普勒听胎心音：中孕初（10周） 普通胎心音听诊器：孕18 20周 性质：钟表滴答声，频率120 160次分，规 则，中孕最高可达180次分 意义： 胎心率过快或过慢 胎儿宫内缺氧、窘迫 胎心律不齐 胎儿心脏有传导或器质性病变可能 部位： 孕24周前 脐下正中或偏左、右 孕24周后 胎儿背侧最清楚， 辅助判断胎方位和胎产式， 胎心音位于脐上 臀位 位于脐下偏左或偏右 头位,鉴别：胎动音、子宫动脉杂音、脐带杂音、腹主 动脉音，胎盘杂音 脐带杂音：胎儿血流经过脐带发出的声音，吹风样杂 音，频率与胎心率一致，听诊部位不恒定， 同一部位听诊时而出现，时而消失 脐带杂音 胎儿脐带血流受阻，改变体位， 使受压脐带放松可缓解 胎盘杂音：吹风样杂音响与孕妇脉搏数一致 子宫动脉杂音：吹风样杂音响与孕妇脉搏数一致 腹主动脉音：咚咚样强音响，与孕妇脉搏数一致 胎动音：强弱不一的无节律音响,4.胎体： 孕20周后，可触到胎体 孕24周后可区分胎头、 胎背、胎臀和胎儿肢体 胎头：圆而硬 胎背：宽而平坦 胎臀：宽而软，形状不规则 胎儿肢体：小而有不规则活动 浮球感或胎动浮沉感；孕中期，腹壁厚或羊水过 多不易查清时，用手指经阴道或经腹壁推动 某一部分， 有胎体飘动又回弹的感觉，尤以胎头 明显，这种现象称,（三）辅助检查： 1. B超：最常用、安全、简单、有效 2. 胎心电子监护：孕30周，作胎心监护，了解胎儿 的胎心率，胎心变异度及胎动后胎心率改变（即 无应激试验，NST）。宫缩时，观察宫缩应激实验 （CST）。必要时还可作催产素激惹实验（OCT）， 可观察胎儿胎盘的储备功能 3. 胎儿EKG：胎儿EKG可反映胎心活动情况 孕12周后经孕妇体表测胎儿EKG，成功率80.3%。 判断胎儿是否存活、胎心是否异常、胎儿有无发育 迟缓、宫内缺氧、先心病、过期妊娠或母儿血型不 合等 4. X线：孕20周后X线可显示胎儿骨骼，若孕妇必须 作X线检查，应尽量延至孕7个半月以上,第三节、胎产式、胎先露、