三级护理查房.ppt

,三级护理查房及内科护理 查房示例,昆明市盘龙区人民医院 李宏坡,三级护理查房,护理查房 类型,按查房性质分类,.,是以临床罕见病例、 特殊危重病例、 复杂大手术、 新业务、新技术、 特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及 工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房,.,是由带教老师按教学大纲 要求,组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而 进行的护理查房,.,是通过检查护理程序的 实施情况,如护理措施的 落实、护理效果等, 从而改进护理方法, 提高护理质量为主要 内容的护理查房,三级护理查房,护理查房 类型,三级护理查房,.,1、新收危重患者 2、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重 病危的患者 3、高危压疮患者 院外带入期以上压疮或 院内发生压疮的患者 4、应用新业务、新技术的患者,.,5、疑难或护理效果不佳的患者 6、潜在安全意外事件（如跌倒、 坠床、走失、自杀等）高危 患者 7、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者 8、特殊患者,三级查房的组织,分管责任护士:查房至少2次/班 护理组长/高级责任护士:2次/周 护士长:至少1次/周,三级查房的组织,.,物品准备： 病历、血压计、体温计、 听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等 病人准备： 参照“查房对象” 护士准备 环境准备,.,听：初级责任护士向护士长、 高级责任护士汇报 *患者病情 *阐述主要护理问题 *护理措施及实施效果 *护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题,时间为约5min,三级查房的组织,.,查： *高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充 *对患者进行专科护理查体 *询问、核实初级责任护士的 护理评估 *检查医嘱执行、护理措施落实 情况 *点评护理病历书写质量,三级查房的组织,.,讲： *高级责任护士/护士长分析病情 *就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问 *对护理问题、措施的准确性、 及时性、有效性进行评价 *对病情观察、护理措施、 疑难问题提出指导性意见,三级查房的组织,.,总结： *护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点 *结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求 *向患者及家属征求意见和建议,三级查房的组织,.,记录： *记录人： 查房者护士长（或专科护士）/ 高级责任护士 *内容： 查房时对该病例提出的护理措施 要点，客观记录在护理记录中 *形式： “护士长查房”、“高级责任 护士查房”，并签名,三级查房的组织,脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。 脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。 缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。,脑梗塞,（内科护理查房）,基本资料 患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。,主诉 突发言语不清，左侧肌体乏力3天。,现病史 患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。 于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、 BP165/105mmHg。 入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。 于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。 生命体征稳定于21日改内护级。 22日神志转清，但是反应迟钝。,既往史 患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。 既往有先锋铋过敏史。,功能性健康型态 健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。 营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。 排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。,功能性健康型态 活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。 睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。 认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。 自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。,功能性健康型态 角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。 性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。 应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。 价值信仰型态：患者信仰佛教。,家属健康史 父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。,心理社会史 家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。,客观资料 头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。 心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。 头颅CT（7-22号） ：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。 痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。,客观资料 电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。 电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。 血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。 血气分析（13号）： PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。 血气分析（14号）： PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。 血气分析（18号）： PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。 血气分析（19号）： PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。,主要的护理诊断 调节颅内压能力下降 低效型呼吸型态 营养失调：低于机体需要量 排尿异常-留置导尿 皮肤完整性受损的危险 便秘 躯体移动障碍,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关 预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现 1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。 3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。 4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。 5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。 现患者生命体征正常，无颅内高压出现。,低效型呼吸型态：与肺部感染有关 预期目标：病人的呼吸型态改善 1）保持病室空气清新，温湿度适宜。 2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。 3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。 4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。 5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。 现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关 预期目标：病人保持良好的营养状态 1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。 3）保证每日的输液量。 4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。 患者现神志清，仍于鼻饲流质,排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关 预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。 1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。 2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。 3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。 4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。 5）每周做好尿培养。 6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。 患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损 1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 3）进高蛋白高维生素富热量食物。 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 患者皮肤完整无破损,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次 1）行顺时针腹部按摩。 2）定时鼻饲温开水。 3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用