丽水市阳光医保监管统技术方案.doc

丽水市阳光医保监管系统技术方案第一包： 预算价（最高限价格）人民币：125万1基础信息管理子系统知识库、规则库、医疗基础信息的采集和管理1套2实时交易子系统（事中）医疗机构就诊端控制、定点医疗机构部署及推广实施1套3智能审核子系统（事后）开发并部署软件、历史数据分析及迁移、审核规则配置、项目实施1套4数据分析系统对数据中心的相关数据进行挖掘利用、为医保监管、绩效评估、行政决策提供数据支持1套5接口开发开发事中控制、事后审核与医保联网结算平台间的接口。支持各系统开展业务1套6医保联网结算平台系统改造根据业务需要、对定点单位HIS系统进行改造，扩充采集医疗基础信息1套第二包： 预算价（最高限价格）人民币：80万11就诊管理系统子系统（事前）开发并部署软件、控制规则配置、项目实施1套22数据分析系统对数据中心的相关数据进行挖掘利用、为医保监管、绩效评估、行政决策提供数据支持1套33接口开发开发事前控制与医保联网结算平台间的接口。支持各系统开展业务1套44医保联网结算平台系统改造根据业务需要、对定点单位HIS系统进行改造，扩充采集医疗基础信息1套基于人力资源和社会保障部基本医疗保险医疗服务监控信息系统，以及浙江省阳光医保智能审核系统，结合当地医疗保险实际业务，开发智能审核系统软件，以日常就医行为的事后审核为重点，通过制定基本医疗保险医疗服务监控规则，对就医购药信息自动筛选和分析，形成疑点问题，并进一步完成疑点问题核实处理等稽核管理，在各类医疗服务行为发生环节实现所涉参与方的全面监控。利用“医疗服务监控系统”提升医保管理效率，推行医疗费用智能审核系统实现对医疗费的全面监控，是我市医保管理部门谋划已久的工作计划，也是省人社厅建设阳光医保监管平台的要求。智能审核通过知识库的建立与审核规则的制定，可以将参保人员的所有结算数据皆纳入到审核管理范围，既能解决审核管理的覆盖面问题，同时也解决了审核管理的效率问题。我市医保管理部门也将加快工作步骤，及早制定适应我市实际情况的智能审核系统建设方案，争取在2015年7月份开展医疗费用智能审核工作。1.1 建设原则本项目建设将遵循人社部监控审核系统和浙江省阳光医保智能审核系统的功能建设要求，在项目总体框架下，从本项目的建设要求出发，结合实际业务的需要，充分利用信息化技术，对本项目进行全方面的设计。设计遵循的主要原则：（一）遵循标准、规范建设为保证整个工程建设的规范性和可管理性，本项目将建设一套标准规范体系，在建设实施中应严格按照相关标准规范组织建设实施，尤其是针对应用系统设计，将统一遵循应用开发与集成的规范，保证本项目应用建设的规范性和可集成性。其中医疗服务监控规则的制定，需要在完全符合部、省各相关文件要求的基础上，进行科学的、本地化的适当扩充。（二）重视需求、强化效果应用系统建设，准确的需求是基础，更是应用系统设计的核心设计依据，在本项目建设的内容要求来分析，应当结合本地实际业务要求，从满足市级医保经办管理需求出发，设计开发应用系统，确保项目设计具有业务针对性，用户实用性和良好的建设效果。（三）资源整合、信息共享本项目建设的应用系统，从业务角度分析，需要实现监管部门与被监管单位之间的数据共享，尤其是对监管数据的采集利用。在应用设计中，将遵循以下原则：加强信息资源的开发利用，通过加快信息整合、目录体系和交换体系等基础信息系统的建设，促进信息资源的广泛利用，加强监管部门之间的信息资源互联共享。具体设计方法将采取统筹规划数据共享、统一指标体系、统一数据库管理的办法达到资源的充分整合利用和信息共享。（四）应用先进、系统稳定由于医保监控业务随着监管手段的不断创新，对医疗监控业务信息化也提出了更高的要求，对实时数据的采集、处理、存储和传输，以及多样性的数据服务都提出了挑战。因此在系统架构和应用功能设计上，应当结合本项目所涉及的业务（数据）特点，采用先进的数据传输、处理、存储技术满足日益增长的要求。同时，由于系统要保证不间断的稳定运行，必然要求所选择的技术手段要有高度的稳定性，不能仅注重技术的先进性，两者在系统建设中要相结合。（五）架构先进、保证扩展应用主要是根据业务管理的需要而组织建设，所有建设的应用都是在当时的业务格局下规划的，但是，由于业务可变化的特点，如监管数据的增加、监管方法调整、审批流程的更新等，必然导致应用的调整，如此要求应用能够在尽量减少程序变动的前提下方便的进行扩展，在扩展的同时又不影响已有功能的正常使用，对此，在系统技术架构上要考虑采用方便扩展的技术框架，随需而变。（六）高效管理、运维保障当系统功能发生变化时，除中间件之外，系统本身要能够提供丰富的维护管理功能，方便系统进行全网更新，减少系统维护成本。（七）高可用性系统支持7*24小时的正常运行及服务接口，整体可靠性要符合医保实时结算系统的要求；系统具有较强的容错能力和良好的恢复能力，当发生意外情况时，监控进程可以自主地对系统进行恢复；系统具有动态负载均衡能力，完全支持硬件系统性能升级与数量扩充，可持续满足并发访问用户数的增长。（八）先进性和扩展性整体技术架构上应处于领先地位，系统在3至5年内不会由于技术原因而进行更新换代或较大幅度的调整；系统保持足够多的易于扩展性，能支持业务未来的可持续发展需求。1.2 建设内容（一）实现医保费用审核智能化。依托人力资源和社会保障业务专网、市数据中心及原有的医保数据，建设丽水智能审核系统并实现有机衔接，对参保人日常就医行为实现事后审核。通过建立标准化数据库，制定基本医疗保险服务监控规则，逐步扩大“机审”功能，实现对医购药信息的自动筛选和分析、疑点问题发现与核实处理等稽核管理，在各类医疗服务行为发生环节实现对所涉参与方进行全面监控。（二）建设就诊信息事前提示模块。将参保人员在医保经办机构将近3个月的就诊信息和剩余药量情况推送到医生工作站，并通过医保实时结算系统扩充医保交易接口，向医疗机构和零售药店前端提供就医情况、用药合理性等提示性信息的接口服务，实现定点医疗机构间就诊信息共享，避免重复检查、重复治疗、重复给药等医疗浪费行为的发生。同时开发参保人员就诊医疗费短信、网上查询等多种形式的提示功能，方便参保人员及时了解就诊费用和个人账户变化情况，并对就诊情况自我监督，向医保医师提供相关医保规定等查询服务。（三）试点实施按病种付费模式。根据省厅制定的首批60个门诊常见病诊疗用药规范和丽水实际，按照“临床路径清晰、并发症较少”的原则，选择若干种疾病，结合成本核算，制定病种费用支付区间，通过系统向试点医院医师工作站推送相关信息，提醒医师进一步规范医疗服务行为，积累经验后协同有关部门制定我市按病种收（付）费管理办法。同时按计划做好业务需求开发、试点医院接口改造、政策业务培训宣传、与省一卡通平台衔接等准备工作，并加强对试行情况的跟踪，重点监控和分析单病种费用变化情况。（四）试行对两定机构第三方审计。在学习借鉴外地经验的基础上，研究委托第三方机构对部分两定机构进行审计调查，通过购买服务，委托审计事务所等社会中介机构对“两定单位”医保基金使用进行专项审计，重点审计两定机构药品和材料的“进、销、存”，防止两定机构串换药品、以次充好等情况的发生。（五）医保医师管理。第2章 第一包：智能审核系统总体技术要求2.1 系统分析2.1.1 业务模型分析2.1.1.1 医保审核总体业务流程1、两定机构在垫付参保人医保医疗费用后，向所在地医保经办机构提交医疗费用申请拨付单据。2、医保经办机构接到申请拨付单据后，核实单据信息是否完整，然后决定受理或是退回。正式受理的申请拨付单据会被移交到初审人员手中。3、初审人员根据临床经验规则和政策规定的报销规则对单据进行初审，初步 筛选出可疑单据，并在审核意见书中初审意见一栏填写审核意见。可疑单据和审核意见书一并移交复审员进行审核。4、复审人员对可疑单据进行复核，对于的确存在违规的单据在审核意见书中 复审意见一栏填写审核意见。问题单据和审核意见书一并移交终审。5、终审人员根据复审过程所出具的审核意见核算拒付金额，连同审核意见书一并发送给存在违规的定点医疗机构6、定点单位收到审核意见通知单后，可以在窗口期内对需要申诉的单据作出解释并提交补充材料。7、终审人员对申诉材料作出处理，对于超出时间范围的申诉不予受理。8、医保经办机构将该批次的申请拨付费用审核结果发布公示。 2.1.1.2 审核与交互流程1、 系统自动审核，问题单据分为产生违规、待核实和疑点三类记录。违规记录直接提交结算系统。2、 审核人员对每一份待核实和疑点单据进行逐一地核查，对确认违规的扣减记录提交结算系统。3、 结算系统将审核结果，公示给医院端。医院进行申诉。4、 结算系统将申诉记录提交审核系统。期间，结算系统将退款信息提交给审核系统。审核系统扣除与退款相关的扣减记录。5、 对医疗机构申诉记录，终审人员负责审核意见和费用的最终核查，最后结论提交结算系统。 医保经办机构是否否是是人 工扣款/还款人工批量扣款/还款单据送复审批量送复审审核书意见反馈审核意见书下载开始终审完成并生成剔除费用表是否确认单据终审批量送终审重新生成审核意见书还款是否确认反馈意见确认授权并生成审核意见书扣款是否完成单据初审单据复审系统抽查扣款人工批量扣款系统批量扣款人工扣款两定机构医师否，人工返回复审反馈完成后进入下一节点重新下载审核意见书审核意见书确认结束结束下载剔除费用表2.1.1.3 稽核行政业务流程2.1.1.4 医保审核内容根据审核业务要求，初步确定需要审核包括报销规则和临床规则在内的47类违规行为（见列表）。审核人员在审核过程中，对于问题的定性通常还需要借助详细的规则说明才可以完成。比如审核人员在发现疑似重复用药的单据时，需要查阅审核规则中的相应条目。序号大项小项说明1合理用药审核药品相互作用含中草药与中成药相互作用2药物剂量含中药饮片超量3给药途径4注射剂配伍5重复用药6药物禁忌症7药物适应症8药物与性别9药物与儿童10药物与孕妇11药物与哺乳期妇女12药物与老年人13合理输液审核14出院带药审核15诊疗项目审核诊疗项目相互作用解决诊疗项目重复收费16诊疗项目的适应症17诊疗项目的禁忌症18诊疗项目与药物19诊疗项目与医疗设备20诊疗项目与医疗机构超限定医院类型、级别项目21服务设施审核挂床审核22叠床审核23医用材料审核24经济行为审核药品采购和销售审核25医用材料采购和销售审核26医用材料与诊疗项目数量关系审核27诊断依据审核门特病诊断审核28入院指证审核依赖于电子病历29手术指证审核30出院指证审核31单病种专项审核临床路径住院天数检查32临床路径用药审核33临床路径诊疗项目审核34门特就诊符合性审核根据电子健康档案与门特病就诊进行符合性审核35医疗服务行为审核诊疗项目总量异常当日、3日、当月、医疗机构、科室、医师36药品金额总量异常37住院天数异常人次均、单次住院、医疗机构、科室、医师38住院费用异常人日均、人次均、药品费用、诊疗项目费用、医疗机构、科室、医师39门特费用异常人次均、药品费用、诊疗项目费用、医疗机构、科室、医师40医师大处方门诊单次就诊药品数量、金额41诊疗项目总量异常当日、3日、当月、单位、个人、门诊42个人就医行为审核取药总量异常43参保人用药品种数量异常当日、3日、当月、门诊44参保人用药金额异常当月、门诊45参保人提前取药46门诊就诊次数异常当日、3日、当月、当年、单位、个人47住院次数异常当月、当年、单位、个人2.1.1.4.1 项目一致性审核医院上传的项目数据存在的问题：1、 医院上传的的医疗服务项目与医保服务项目名称不一致，但语义有可能一致，也可能不一致。2、 医院上传的的医疗服务项目的价格超限3、 随着新项目、新药物的不断出现，医院对码的错误，造成医院上传的的医疗服务项目的范围与医保服务项目范围不一致。对码依据：（1） 、食药局药品目录，医保目录与之对应（2） 、食药局材料库目录，医保目录与之对应2.1.1.4.2 合理用药审核合理用药审核主要针对门诊单张处方、单日处方或住院单日用药进行用药合理性审核。1、 审核所需数据（1） 参保人基本信息中的性别、年龄；（2） 临床诊断的疾病分类编码；（3） 是否孕产妇、哺乳期妇女；（4） 处方药品数据，包括药品分组、通用名编码和名称、剂型、规格、单次用量、每日次数、使用天数、用药途径和用法、是否皮试、皮试类型等；对中草药处方还需要付数、煎制办法等。（5） 处方医师基本信息中的职务、职称。2、 审核规则（1） 药品相互作用；（2） 药物剂量；（3） 给药途径；（4） 注射剂配伍；（5） 重复用药；（6） 药物禁忌症；（7） 药物适应症；（8） 药物与性别（9） 药物与儿童；（10） 药物与孕妇；（11） 药物与哺乳期妇女；（12） 药物与老年人；（13） 合理输液审核；（14） 出院带药审核。3、 门诊按单张处方传递，按单日多张处方传递，按处方有效日相互重叠处方传递；住院按每日用药传递。2.1.1.4.3 诊疗项目审核诊疗项目审核主要针对门诊和住院发生的诊疗项目，逐项或整批进行规则性审核。1、 审核所需数据（1） 参保人基本信息中的性别、年龄；（2） 临床诊断的疾病分类编码；（3） 是否孕产妇、哺乳期妇女；（4） 诊疗项目数据，包括诊疗项目编码和名称，发生次数、天数；（5） 医疗机构及相关设备。2、 审核规则（1） 诊疗项目相互关系；（2） 诊疗项目的适应症；（3） 诊疗项目的禁忌症；（4） 诊疗项目与药物；（5） 诊疗项目与医疗设备；（6） 诊疗项目与医疗机构。3、 门诊按当日内所有诊疗项目传递，住院按每日内诊疗项目传递。2.1.1.4.4 服务设施审核服务设施审核主要针对住院发生的服务设施费用与床位之间的关系。床位与服务设施费用之间主要检查床位费用与住院天数是否一致，是否存在重叠占床的情况，检查床位费产生时所发生的其他诊疗项目和药品项目的床位信息是否一致。1、 审核所需数据（1） 参保人基本信息中的性别、年龄；（2） 住院期间药品费用信息明细，包括床位信息；（3） 住院期间诊疗项目费用信息明细，包括床位信息；（4） 住院服务设施费用明细，包括床位信息；（5） 住院期间所住床位他人占用情况；2、 审核规则（1） 挂床审核，主要检查床位与服务设施费用明细关系、药品与床位关系、诊疗项目与床位关系等；（2） 叠床审核，主要检查床位与其他人床位使用是否重叠。3、 按整个住院期间的费用项目传递。2.1.1.4.5 医用材料审核医用材料审核主要针对门诊和住院发生的医用材料，逐项或整批进行规则性审核。1、 审核所需数据（1） 参保人基本信息中的性别、年龄；（2） 医院材料数据，包括医用材料编码和名称，使用数量；（3） 诊疗项目数据，包括诊疗项目编码和名称，发生次数、天数；2、 审核规则（1） 诊疗项目与医用材料的相关关系3、 门诊按单日诊疗项目传递，住院按每日诊疗项目传递。2.1.1.4.6 进销存经济行为审核主要是对药品与医用材料的采购和销售进行审核，医用材料与诊疗项目之间数量审核等。1、 审核所需数据（1） 医疗机构药品采购明细数据；（2） 医疗机构医用材料采购明细数据；（3） 医疗机构医用药品、材料库存数据；（4） 医疗机构药品销售明细数据；（5） 医疗机构医用材料销售明细数据；（6） 医疗机构诊疗项目费用明细数据。2、 审核规则（1） 药品采购和销售、库存审核；（2） 医用材料采购和销售、库存审核；（3） 医用材料与诊疗项目数量关系审核3、 按照医疗机构已经上传的药品和医用材料采购、库存数据，对已经发生的药品、医用材料、诊疗项目按照一定关系进行汇总比对。2.1.1.4.7 诊断依据审核诊断依据审核主要是对门诊特殊疾病、住院疾病做出诊断所需要的临床依据进行合理性判断，或需要进行手术、特殊诊疗项目时所具备的临床指证进行必要性判断。1、 审核所需数据（1） 参保人基本信息中的性别、年龄；（2） 临床诊断的疾病分类编码；（3） 住院期间所有费用项目明细；（4） 电子病历数据，重点为住院病案首页，检查检验申请及报告。2、 审核规则（1） 门诊特殊疾病诊断审核；（2） 入院指证审核；（3） 手术指证审核；（4） 出院指证审核。3、 门诊特殊疾病诊断审核，按照门诊特殊疾病申请登记获取数据；入出院及手术指证审核，按整个住院期间的费用项目、住院病案首页及检查检验申请及报告传递。2.1.1.4.8 单病种专项审核单病种专项审核主要针对因单病种住院发生的费用是否符合临床路径要求和规范。1、 审核所需数据（1） 参保人基本信息中的性别、年龄；（2） 临床诊断的疾病分类编码；（3） 住院期间所有费用项目明细；（4） 电子病历数据；（5） 居民电子健康档案数据。2、 审核规则（1） 临床路径住院天数检查；（2） 临床路径用药审核；（3） 临床路径诊疗项目审核；（4） 门特就诊符合性审核（根据电子健康档案与门特病就诊进行符合性审核）。3、 按整个住院期间的费用项目传递。2.1.1.4.9 医疗服务行为审核医疗服务行为审核是以纵向综合统计审核为主，针对医师和医疗机构总体的医疗服务行为进行审核。1、 审核所需数据（1） 医疗机构基本信息、科室信息、医师信息等。（2） 患者基本信息；（3） 门诊特殊疾病登记信息；（4） 住院病案首页信息；（5） 门诊所有费用项目明细；（6） 住院所有费用项目明细。2、 审核规则（1） 诊疗项目总量异常（当日、3日、当月、医疗机构、科室、医师）；（2） 药品金额总量异常（当日、3日、当月、医疗机构、科室、医师）；（3） 住院天数异常（人次均、单次住院、医疗机构、科室、医师）；（4） 住院费用异常（人日均、人次均、药品费用、诊疗项目费用、医疗机构、科室、医师）；（5） 门特费用异常（人次均、药品费用、诊疗项目费用、医疗机构、科室、医师）；（6） 医师大处方（门诊单次就诊药品数量、金额）。3、 按整个期间内所有费用项目统计。2.1.1.4.10 个人就医行为审核个人就医行为审核是以参保人和参保单位为中心纵向综合统计审核为主，针对参保人和参保单位总体的就医行为进行审核。1、 审核所需数据（1） 参保人基本信息；（2） 参保单位基本信息；（3） 门诊所有费用项目明细；（4） 住院所有费用项目明细。2、 审核规则（1） 诊疗项目总量异常（当日、3日、当月、单位、个人、门诊）；（2） 取药总量异常（当日、3日、当月、单位、个人、门诊）；（3） 参保人用药品种数量异常（当日、3日、当月、门诊）；（4） 参保人用药金额异常（当月、门诊）;（5） 参保人提前取药；（6） 门诊就诊次数异常（当日、3日、当月、当年、单位、个人）；（7） 住院次数异常（当月、当年、单位、个人）；3、 按整个期间内所有费用项目统计。2.1.1.4.11 筛查审核筛查审核以指标评价为中心，包括指标管理、指标评估、信用管理等。2.1.1.4.11.1 指标管理指标是反映同类事物在不同行为下的综合数量特征。所有的统计指标都是可以用数值来表现的，这是统计指标最基本的特点。采用指标管理的优点是：1、 避免相同条件下不同统计分析报表的数据项出现不同值；2、 预先计算好的指标可以加快统计分析报表生成速度；3、 可以按照指标对不同事务和行为进行进一步评估。指标具有2个重要特性，周期性和维度性。周期性反映了指标产生的时间周期，一般可以采用日、周、月、季、年等周期，也可以采用特定的周期，如门特疾病结算周期、住院周期等。维度性是反映指标在不同维度（条件）下产生的数值情况，如参保人维度、医疗机构维度等等。指标的维度性是允许多维度的，也就是说每个指标允许同时拥有0n个维度。按照前面章节的分析，指标的维度可以包括：参保人、参保单位、医疗机构、科室、医师、病种、药品、诊疗项目、医疗设备、医用材料等。参考人社部医保审核指标的基础，部分定义如下：类型主题指标内容说明门诊疑似超量取药(疑似频繁就医)单日就诊次数（门诊）门诊就诊次数一个月月就诊次数（门诊）三个月就诊次数（门诊）单日就诊金额（门诊）门诊就诊金额一个月就诊金额（门诊）三个月就诊金额（门诊）疑似超量取(药疑似频繁就医)单日就诊次数（门特）门特就诊次数一个月月就诊次数（门特）三个月就诊次数（门特）单日就诊金额（门特）门特就诊金额一个月就诊金额（门特）三个月就诊金额（门特）一个月透析频次（门特）在该时间段内透析治疗的次数三个月透析频次（门特）过度服务（治疗）单次治疗数量单次治疗数量接诊量高医师日接诊量接诊人次超过定值医师月接诊量医保服务药师冒用药师工作站月累计工作日非正常时间上传接诊量高药师日接诊量接诊人次超过定值药师月接诊量住院审核分解住院年住院次数年内住院次数超过阀值出院指定日期内在同家医院再次住院出院指定日期内在同家医院再次住院是否药品过度使用药品费占医疗费比重药品费占医疗费比重超过阀值药品使用是否超量中草药使用量.指标管理功能包括：指标定义，维度定义，指标维度关系管理，指标值计算管理，报表管理等。2.1.1.4.11.2 指标评估指标评估是指针对每个指标，在每个维度分类及维度分类组合上进行评估，设定指标数值取值范围与评估分值之间的关系，以便在进行分析时，对指标的取值进行一个评分。按照每个维度分类，尤其是参保人、参保单位、医疗机构、科室、医师等，针对所有参与评分的指标计算总评分，从而形成一个排名，对其中排列最前或最后的单位和人员列入重点审核单位和人群。指标评估的结果也可以作为对医疗机构进行医保费用清算的重要参考依据。2.1.1.4.12 信用管理对参保人、参保单位、医疗机构、科室、医师等建立信用评级机制。根据审核情况、指标评估情况、违规情况等，进行信用评分和分级。对信用评级过低的单位和个人，可以采用警告、约谈甚至停止费用结算等措施，有利于保障医保基金安全。单位和个人可以通过网站、应用接口等查询自己的信用评级，并可查看其中造成原因，允许单位和个人进行申诉。2.1.1.5 抗菌药使用专项审核按照卫生部2012-5-8颁布的抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号），从2012-8-1开始施行，也就意味着中国全国范围内抗菌药物管理进入一个新的阶段。借助于抗菌药管理进行专项审核，有助于促进抗菌药使用，降低医疗费用。2.1.1.5.1 指标管理抗菌药使用专项评估除第一项分级管理是针对每个医师和药师进行单独审核外，其他的控制都是基于指标的评估。结合指标管理和指标评估进行处理。其中与费用审核相关的内容包括：(一) 统计指标管理1、 每个指标的公共属性序号属性名称说明1日期精确到天2医疗卫生机构3科室4医生2、 指标及特殊属性序号指标名称属性名称说明1抗菌药物品种药品通用名2剂型3数量4抗菌药品使用量药品通用名5剂型6门诊DDDsDDDs算法见后7在院DDDs8门诊金额9在院金额10抗菌药品使用率门诊人数门诊使用人数/门诊人数*100%11门诊使用人数12门诊使用率13门诊二联使用人数同时使用2种及以上抗菌药的人数14门诊三联使用人数15门诊多联使用率16门诊处方数门诊抗菌药处方数/门诊处方数*100%17门诊抗菌药处方数18门诊抗菌药处方比例19门诊限制级使用人数20门诊特殊级使用人数21门诊限制级使用率22门诊特殊级使用率23在院人数在院使用人数/在院人数*100%24在院使用人数25在院使用率26在院二联使用人数同时使用2种及以上抗菌药的人数27在院三联使用人数28在院多联使用率29住院清洁手术人数I类切口清洁手术只考虑住院30住院清洁手术使用人数31住院清洁手术使用率32门诊使用强度（门诊使用强度+住院使用强度）/(门诊人数+在院人数)33住院使用强度34每百人天使用强度35抗菌药使用送检率（住院患者限制使用级和特殊使用级的送检率）住院人数以出院为准36限制使用级人数37限制级使用率38限制使用级送检数39限制使用级送检率40特殊使用级人数41特殊级使用率42特殊使用级送检数43特殊使用级送检率(二) 指标数据算法所有指标数据通过存储过程进行计算，主要特殊指标算法如下：序号指标名称算法说明1门诊DDDs即用药频度，按照抗菌药使用人日数计算，如使用抗菌药3天，则DDDs=32在院DDDs3抗菌药二联（多联）使用人数同一时间使用2种（或以上）的抗菌药的人数4住院清洁手术人数在住院收费项目中，存在手术编码，且手术为I类清洁手术的5门诊使用强度抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量（累计DDD数）*100/（同期收治患者人天数）门诊使用强度=门诊DDDs6住院使用强度7特殊使用级送检数在住院收费项目中，存在微生物送检的项目编码2.1.1.5.2 抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理，即对抗菌药物进行分级，对医师进行权限分级，控制越级使用抗菌药，包括检查门诊是否使用越级抗菌药物、医生是否使用越级抗菌药物等。1、 抗菌药品分级在药品通用名基础上，对抗菌药进行分级标识和处理。该部分工作属于知识库建设范围，这里不再详细描述。2、 医师权限分级按照医师的职称和职务对医师进行分级，其中l 具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；l 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；l 具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。3、 门诊越级使用审核按照政策规定“严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。”对门诊使用抗菌药超出分级权限的，给予统计并提示审核人员。4、 医师越级使用审核对医师使用抗菌药超出分级权限的，给予统计并提示审核人员。5、 药师调剂审核对违反抗菌药分级使用的情况，对调剂药品的药剂师给予信用评级扣分。2.1.1.5.3 抗菌药品种控制即一个医疗机构各类抗菌药使用种类的控制。按照政策规定，对抗菌药物品种数据量暂作出规定：医院类型三级医院二级医院口腔医院肿瘤医院儿童医院精神病医院妇产医院品种数同一通用名注射剂型和口服剂型各不得超过2种头霉素类抗菌药不超过2种三代及四代头孢菌素类抗菌药口服剂型不超过2种三代及四代头孢菌素类抗菌药注射剂型不超过8种碳青霉烯类抗菌药注射剂型不超过3种氟喹诺酮类抗菌药口服剂型不超过4种氟喹诺酮类抗菌药注射剂型不超过4种深部抗真菌类抗菌药不超过5种通过对医疗机构一段时间内的药品使用数量情况进行统计，得到相关数据后进行评估。抗菌药品种数量统计后，可以反映出医疗卫生机构是否严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理性。产生的抗菌药品种统计表，统计条件包括：日期段、医疗机构类型，统计结果为：序号表格字段说明1医疗机构名称2医疗机构类型根据医疗机构名称，预先定义好其类型3药品品种总数4抗菌药品种数5限制使用级抗菌药品种数6特殊使用级抗菌药品种数7同一通用名超规品种数同一通用名注射剂型和口服剂型各不得超过2种8头霉素类抗菌药品种数头霉素类抗菌药不超过2种9三代及四代头孢菌素类抗菌药口服剂型品种数三代及四代头孢菌素类抗菌药口服剂型不超过2种10三代及四代头孢菌素类抗菌药注射剂型品种数三代及四代头孢菌素类抗菌药注射剂型不超过8种11碳青霉烯类抗菌药注射剂型品种数碳青霉烯类抗菌药注射剂型不超过3种12氟喹诺酮类抗菌药口服剂型品种数氟喹诺酮类抗菌药口服剂型不超过4种13氟喹诺酮类抗菌药注射剂型品种数氟喹诺酮类抗菌药注射剂型不超过4种14深部抗真菌类抗菌药品种数深部抗真菌类抗菌药不超过5种2.1.1.5.4 抗菌药使用控制即一个医疗机构各类抗菌药使用在总药物使用中的比例，包括检查门诊、住院、手术抗菌药使用率、使用强度、门急诊抗菌药物处方比例等是否超标。1、 政策规定抗菌药品使用包括2个方面：使用量和使用率，相关规定如下：（1） 各种医院抗菌药使用率限制综合医院口腔医院肿瘤医院儿童医院精神病医院妇产医院住院使用率门诊处方比例急诊处方比例使用强度住院清洁手术*按成人规定日剂量标准计算DDDs（2） 抗菌药品种使用前10排名指标包括：l 住院使用人数、使用率、使用强度、使用金额l 门诊处方数、处方率、使用强度、使用金额l 急诊处方数、处方率、使用强度、使用金额（3） 抗菌药使用情况指标包括：l 住院使用人数、使用率、使用强度、I类切口清洁手术使用人数、使用率l 住院限制使用级药品使用人数、使用率、使用强度l 住院特殊使用级药品使用人数、使用率、使用强度l 门诊使用处方数、处方率、使用强度l 门诊限制使用级药品使用处方数、处方率、使用强度l 门诊特殊使用级药品使用处方数、处方率、使用强度l 急诊使用处方数、处方率、使用强度l 急诊限制使用级药品使用处方数、处方率、使用强度l 急诊特殊使用级药品使用处方数、处方率、使用强度2、 反映的问题（1） 抗菌药品种使用排名可以反映出该医疗机构中药品使用的种类趋向，尤其可以反映出限制使用级和特殊使用级药品的使用比例情况（2） 抗菌药使用排名可以反映出该医疗机构中抗菌药使用是否存在超标，且超标严重程度等3、 数据处理每日对上传的门急诊处方和诊疗项目、住院医嘱进行处理，统计相关报表。4、 报表报表统计条件统一为：日期、医疗机构、药品编码（指定某种药品时，排名类报表除外）、药物分类等。（1） 抗菌药品种综合使用排名序号表格字段说明1医疗机构名称2医疗机构类型根据医疗机构名称，预先定义好其类型3药品编码4药品通用名5药品商品名6药品剂型7药品规格8使用金额9其中 门诊金额10 急诊金额11 住院金额12使用人次数住院人数+门急诊处方数13其中 门诊处方数14 急诊处方数15 住院人数16使用强度（每百人天）单位：DDDs/100天人17其中 门诊使用强度18 急诊使用强度19 住院使用强度（2） 抗菌药品种住院使用排名序号表格字段说明1医疗机构名称2医疗机构类型根据医疗机构名称，预先定义好其类型3药品编码4药品通用名5药品商品名6药品剂型7药品规格8住院人数9使用人数10使用率11使用总强度单位：DDDs12使用强度（每百人天）单位：DDDs/100天人13使用金额（3） 抗菌药品种门急诊使用排名序号表格字段说明1医疗机构名称2医疗机构类型根据医疗机构名称，预先定义好其类型3药品编码4药品通用名5药品商品名6药品剂型7药品规格8门急诊处方数9使用处方数10使用处方率11使用总强度单位：DDDs12使用强度（每百人天）单位：DDDs/100天人13使用金额（4） 抗菌药品种门诊使用排名同上抗菌药品种门急诊使用排名（5） 抗菌药品种急诊使用排名同上抗菌药品种门急诊使用排名（6） 限制使用级抗菌药品种住院使用排名同上抗菌药品种住院使用排名（7） 特殊使用级抗菌药品种住院使用排名同上抗菌药品种住院使用排名（8） 限制使用级抗菌药品种门急诊使用排名同上抗菌药品种门急诊使用排名（9） 特殊使用级抗菌药品种门急诊使用排名同上抗菌药品种门急诊使用排名（10） 按医疗机构排名上述排名是一个医疗机构内部排名，还可以根据药品对医疗机构进行排名，这里不再详细描述。（11） 抗菌药住院使用综合统计序号表格字段说明1医疗机构名称2医疗机构类型根据医疗机构名称，预先定义好其类型3月度按月统计4住院人数5住院使用人数6使用率7使用总强度单位：DDDs8使用强度（每百人天）单位：DDDs/100天人9使用金额10I类切口清洁手术人数11I类切口清洁手术使用人数12I类切口清洁手术使用率（12） 限制使用级抗菌药住院统计同抗菌药住院使用综合统计（13） 特殊使用级抗菌药住院统计同抗菌药住院使用综合统计（14） 抗菌药门急诊使用综合统计序号表格字段说明1医疗机构名称2医疗机构类型根据医疗机构名称，预先定义好其类型3月度按月统计4处方总数5使用处方数6使用率7使用总强度单位：DDDs8使用强度（每百人天）单位：DDDs/100天人9使用金额（15） 限制使用级抗菌药门急诊统计同抗菌药门急诊使用综合统计（16） 特殊使用级抗菌药门急诊统计同抗菌药门急诊使用综合统计（17） 抗菌药门诊使用综合统计同抗菌药门急诊使用综合统计（18） 限制使用级抗菌药门诊统计同限制使用级抗菌药门急诊统计（19） 特殊使用级抗菌药门诊统计同特殊使用级抗菌药门急诊统计（20） 抗菌药急诊使用综合统计同抗菌药门急诊使用综合统计（21） 限制使用级抗菌药急诊统计同限制使用级抗菌药门急诊统计（22） 特殊使用级抗菌药急诊统计同特殊使用级抗菌药门急诊统计2.1.1.5.5 抗菌药物使用微生物检验样本送检率1、 政策规定住院患者接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的，在使用前进行微生物检验样本送检率如下要求：送检率限制使用级药物特殊使用级药物2、 反映的问题微生物检验样本送检率反映了是否根据药敏使用抗菌药，避免耐药菌产生的关键。3、 数据处理在住院诊疗项目中查找“微生物检验样本送检”类的检验项目如果有则计算。4、 报表报表名称：住院抗菌药限制级和特殊级使用送检率统计表统计条件：日期、医疗机构序号表格字段说明1医疗机构名称2医疗机构类型根据医疗机构名称，预先定义好其类型3月度按月统计4住院人数5限制级使用人数6限制级使用率7限制级送检人数8限制级送检率9特殊级使用人数10特殊级使用率11特殊级送检人数12特殊级送检率2.1.1.5.6 围手术期抗菌药使用审核 围手术期是指手术前、手术过程中和手术后的整个期间。在围手术期内对抗菌药使用，政策有相关明确规定： “住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。”对围手术期内抗菌药使用，可以根据手术编码和抗菌药使用情况进行统计分析，得到相关指标，包括：住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率、术中使用率、术后使用率，次均使用平均强度、使用平均日数等。围手术期抗菌药使用得到的指标作为医疗机构和医师综合考核指标的评估依据之一。2.2 功能需求用例分析2.2.1 概述医保智能审核系统包括系统审核、审核管理、稽核管理、稽核行政处理、统计查询等子系统。1、系统审核子系统系统审核子系统针对医疗服务过程中各类违规行为或疑似违规行为的数据特征，确定出多种单项审核指标或组合指标，从而形成定制的审核规则和分析规则库，基于规则库设置的规则对医保就诊结算信息进行逐条比对、筛选、过滤，产生违规、待核实和疑点三类记录。系统审核子系统包括规则管理、计划调度、审核引擎、自动审核等功能模块。2、审核管理子系统审核管理子系统主要针对智能审核子系统筛查出的待核实和疑点的信息进行人工的确认和反馈。主要包含经办机构费用初审、两定单位反馈、经办机构终审三个业务环节。智能审核系统过滤出的不符合医保支付范围或需进一步核实的医疗费用，由审核人员依据相关政策法规和循证医学的要求进一步进行审核，对系统自动产生的审核结果进行确认。社保经办机构在完成费用初审后，向两定单位公示审核结果。两定单位在线对审核结果进行确认，对有异议的审核结果可进行文字解释或以多媒体的形式提交相关证明材料，实现经办机构和两定单位之间的便捷交互。经办机构和两定单位对审核信息达成一致意见后，由两定单位对审核扣款进行确认，生成最终的结算费用审核剔除信息。确认后可进行后续财务基金处理。3、稽核管理子系统通过系统审核子系统发现的疑点记录，需要通过人工辅助确认，形成待稽核的问题。稽核管理子系统分为审核疑点初审、分析疑点初审、问题稽核管理等主要功能模块。4、稽核行政处理子系统待稽核问题必须经过稽核人员的稽核过程，才能找到确凿的证据，确定问题性质，依法对违规、违法对象（机构、团伙、自然人）进行惩处。稽核行政处理子系统主要包括行政处理处罚登记、行政处理处罚审批、处理处罚决定执行等功能模块。5、统计查询子系统对历史就诊和费用信息进行汇总分析，生成相关的统计分析报表，为决策分析提供数据支持。对审核中发现的违规数据进行统计分析，便于业务部门及时了解医保基金违规使用情况以及严重程度，以便有针对性的采用相应的稽核和防范措施。2.2.2 系统角色系统角色的管理和设置应符合丽水市信息系统用户统一管理要求，通过对医保智能审核系统进行用例分析，系统用例分析结果如下表所示：角色功能时间自动触发系统管理员负责对系统信息进行维护、设置用户、系统使用人员分配初始密码等。审核人员 初审人员根据分组负责本组定点医疗机构单据的初审工作。对可疑单据给出初审意见复审人员负责对初审违规的单据进行复审，违规单据扣款，违规主体扣分等终审人员负责终审及在窗口期接受定点医疗机构申诉，根据申诉情况最终决定是否对审核意见作出修改，最后将终审的结果进行公示稽核人员负责稽核管理。通过审核发现的疑点记录，需要通过人工辅助确认，形成