弥散性血管内凝血.ppt

第八章 弥散性血管内凝血(DIC) Disseminated Intravascular Coagulation,病理生理教研室,本章教学内容,一、DIC的原因 二、DIC的发病机制 三、DIC的诱发因素 四、DIC的分期 五、DIC的临床表现 六、DIC的防治原则,本章教学要求,1掌握DIC的概念。 2掌握DIC的原因和发病机制。 3熟悉影响DIC发生发展的因素。 4熟悉DIC的分期及其特点。 5掌握DIC的主要临床表现及其病理生理基础。 6了解DIC的防治原则。,血液凝固(Blood Coagulation),一系列凝血因子相继酶解激活的过程 凝血酶和纤维蛋白凝块的形成 瀑布效应,选择通路,传统通路,HK、K,PK,抗凝机制(Anticoagulant Mechanism),细胞抗凝系统 单核巨噬细胞 肝细胞 体液抗凝系统 抗凝血酶(AT ) 肝素 血栓调节蛋白蛋白C系统（TM-PC）组织因子途径抑制物（TFPI）,AT-作用途径： 凝血酶与血管内皮表面肝素形成复合物+ AT-，灭活凝血酶及其它激活的凝血因子。 肝素的作用： 肝素主要通过增强AT-的活性起间接抗凝作用；肝素还可刺激血管内皮释放TFPI而抑制凝血过程。 TM-PC系统作用途径： 凝血酶与血管内皮TM结合激活PC ，APC 抑制凝血酶及其它激活的凝血因子。血管内皮的蛋白S与APC协同清除a、a、a。 TFPI作用途径： 先与a结合而抑制a，同时TFPI发生变构；然后在Ca2+作用下与a-TF复合物结合形成四合体，灭活a-TF复合物。,纤溶系统(Fibrinolysis),XIIa、激肽释放酶,tPA、uPA,纤维蛋白（原）,纤维蛋白降解产物 （FDP）,各种组织 EC,肾脏,内源性凝血系统,凝血/抗凝功能异常 低/无纤维蛋白原血症、原发性和继发性纤维蛋白溶解 血小板减少性紫癜 血友病 凝血-抗凝失衡 DIC,案例11-1 某女性患者，因妊娠39+周，伴下腹痛待产3小时入我院。该孕妇于妊娠8个月做产前检查时，诊断 “轻度妊娠高血压综合征”。 体格检查：体温36.8、呼吸20次/分、脉搏88次/分、血压150/100mmHg、皮肤无出血点，心肺无异常。 分娩经过：进入第二产程不久，孕妇在用力分娩时觉有气促，随后不久分娩出1正常男婴。产妇即觉气促加重，呼吸28次/分，心悸明显，心率130次/分，产道发生大出血，约1200ml以上，且流出血不凝固。血压下降至90/60mmHg。产妇呻吟、头晕、烦躁不安，即予吸氧镇静、补液等处理。并作实验室检查，检验报告如下： 血常规：红细胞（RBC）1.501012/L,血红蛋白(Hb)50g/L,白细胞(WBC)11.0109/L,分类正常,血小板(PLT) 45109/L 尿常规：蛋白（+）、RBC（+）、WBC（+）、颗粒管型（+） 凝血象：凝血酶原时间（PT）25秒（正常对照约14秒），凝血酶时间（TT）21秒（正常对照约12秒），纤维蛋白原定量（Fg）0.98g/L。血浆鱼精蛋白副凝试验（3P实验）阳性（+）、外周血红细胞碎片6%、D-二聚体试验（乳胶法）阳性（+） 床边B超检查：宫内未见明显残留物 产后观察见注射部位有血肿、瘀斑。抽血化验病理活体检查报告：血中有羊水成分及胎盘组织细胞。,思考题： 1、该患者发生DIC原因是什么？ 2、促使该患者发生DIC的因素有哪些？ 3、哪些是DIC的临床表现？ 4、为什么说该患者发生了DIC？,DIC的概念 (Concept of DIC),是临床常见的病理过程。 由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤溶功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。,一、DIC 的原因(Etiology of DIC) 1、感染性疾病(Infectious Diseases),细菌感染(infection of bacteria)、败血症(septicemia) 严重病毒性肝炎 (severe infective hepatitis) 流行性出血热 病理性心肌炎,2、肿瘤性疾病 （Malignant Tumors),消化系统 胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌 血液系统 白血病 泌尿系统 前列腺癌、肾癌、膀胱癌 女性生殖系统 绒毛膜上皮癌、卵巢癌、 子宫颈癌、恶性葡萄胎,3、妇产科疾病 (Obstetric accidents),流产 妊娠中毒症 子痫及先兆子痫 胎盘早期剥离 羊水栓塞 子宫破裂 宫内死胎 腹腔妊娠 剖腹产手术,4、创伤及手术(Severe trauma),严重软组织创伤 挤压综合征 大面积烧伤 实质脏器大手术 （前列腺、肝、脑、肺、胰腺等）、器官移植术等,案例11-1 原因羊水栓塞、胎盘组织细胞入血。,二、发病机制（Pathogenesis),凝血和抗凝平衡破坏!,(一）组织损伤，激活外源性凝血系统(Severe tissue injury),Tissue Factor,（二）内皮细胞损伤(Extensive damage of vascular endothelial cells),固相激活胶原暴露，激活内源性凝血系统 液相激活（酶性激活）纤溶酶、胰蛋白酶、激肽释放酶，进一步激活，启动内凝系统 此外，a和f还可直接激活纤溶和激肽系统，进而活化补体系统，促进DIC进一步发展。 释放组织因子，激活外源性凝血系统； 激活血小板 损伤的EC抗凝功能障碍（TM-PC系统、HS-AT-III系统功能降低、TFPI产生减少）。,内皮细胞损伤为什么会导致DIC？,感染、内毒素血症、Ag-Ab复合物、持续缺血缺氧、酸中毒,EC,TF,血小板的粘附、聚集和释放反应，使凝血反应加剧。,胶原暴露,蛋白C与血栓调节蛋白的作用,凝血酶原,凝血活性降低,蛋白C,活化蛋白C,刺激纤溶酶原激活物的释放,内皮细胞表面,血栓调节蛋白,凝血酶,阻碍凝血因子与血小板磷脂的结合,灭活某些凝血因子,血小板粘附在内皮下胶原。,血小板不可逆聚集并释放,在ADP作用下，血小板变形,微血栓内的血小板,（三）血细胞大量破坏，血小板激活(Excessive destruction of the circulating blood cells and platelet activated),释放ADP、TXA2等促凝物质 形成血小板团块 粘附、聚集和释放 释放ADP 细胞膜磷脂 诱导表达组织因子,（四）促凝物质入血(Other thromboplastic material entering the blood),Thrombin,Prothrombin,案例11-1 发病机制羊水及胎盘组织入血，既可固相激活内源性凝血反应，又可通过释放TF而启动外源性凝血反应。,三、诱发因素 （Predisposing Factors to DIC),单核吞噬细胞功能受损 严重肝功能疾病 血液高凝状态 微循环障碍 机体纤溶系统功能降低,（一）单核吞噬细胞功能受损（Block of reticuloendothelial system),清除促凝物质，如内毒素、含TF的细胞碎片、Ag-Ab复合物。 吞噬清除活化了的 凝血因子、纤维蛋 白、纤维蛋白单体、 FDP和红、白细胞 碎片等。 见于长期大量应用糖皮质激素、 反复感染或严重肝病 Shwartzman反应,（二）严重肝功能疾病（Severe hepatic disease),引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-Ab复合物和某些药物等可激活凝血因子使凝血系统激活。 急性肝坏死时可释放大量TF和溶酶体酶。 抗凝血因子（蛋白C、AT-、纤溶酶原等）在肝脏合成和被激活的凝血因子在 在肝脏产生和灭活，因此，严重肝病患者，维持机体凝血、抗凝的平衡能力低。,（三）血液高凝状态（Hypercoagulable state）,1、妊娠期特别在妊娠晚期 生理性高凝状态（血小板及凝血 因子增多；抗凝血物质降低； 纤溶酶原激活物 抑制物增多）。若合并产科意外时， 易发生DIC。 本例病例诱发因素孕妇血液处于高凝状态。 2、酸中毒 可使EC受损；肝素抗凝活性减弱；凝血因子活性增高；血小板聚集性加强。,（四）微循环障碍 （Disorder of microcirculation),休克等原因引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞。红细胞聚集，血小板粘附聚集。加之在原始动因(如菌血症与内毒素血症)或严重缺氧、酸中毒和炎症介质作用下使EC受损均有利于DIC的发生。,（五）机体纤溶系统功能降低（Decrease of fibrinolysis function,高龄 吸烟 妊娠后期 糖尿病患者 临床上不恰当地使用纤溶功能抑制药物,四、分期（Stages of DIC）,高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期,凝血、 纤溶 系统,实验 室检 查,血液凝固性,五、临床表现 (Consequences of DIC),出血 器官功能障碍 休克 贫血,（一）出血(bleeding),广泛、多个部位 出血，不能用原发疾病解释； 常伴有DIC的其它临床表现，如休 克等； 常规的止血药无效。,纤溶酶水解Fbg和Fbn产生的各种片段，统称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。 X、Y、D片段妨碍纤维蛋白单体聚合；Y、E片段有抗凝血酶作用；多数片段可降低血小板的黏附、聚集、释放功能。 FDP片段的检查在DIC的诊断中具有重要意义。,1.3P试验 即血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamine paracoagulation test） 可溶性纤维蛋白单体+FDP 不溶性纤维蛋白聚体生成 可溶性纤维蛋白单体+FDP+鱼精蛋白 不溶性纤维蛋白聚体生成 2.D-二聚体试验 D-二聚体是纤溶酶降解纤维蛋白（Fbn）的产物。 虽然纤溶酶对Fbg和Fbn都有降解作用，但对Fbn的作用更强。DIC时有大量的Fbn形成，故血中既出现出现FDP 又出现D-二聚体。因此，只有继发性纤溶亢进时，血液中才会出现D-二聚体。 原发性纤溶亢进时，如富含纤溶酶原激活物的器官（子宫、卵巢、前列腺等）因大手术或损伤可导致纤溶亢进，血中FDP可增高，但D-二聚体可不增高。因为在此过程没有Fbn形成。,（二）器官功能障碍 (Dysfunction of multiple organs),DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓形成！ 累及脏器不同，可有不同的临床表现,心肌,肝,肺,肾脏,脑,（三）休克(shock),回心血量减少 心输出量降低 外周血管阻力降低 出血,（四）微血管病性溶血性贫血(Microangiopathic hemolytic anemia,MHA),microangiopathic hemolytic anemia 这种贫血除具备溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞（schistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶血性贫血。,发生机制,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,案例11-1 临床表现分析 1、出血 产道大出血；注射部位血肿、瘀斑；凝血相延长；纤维蛋白原减少；3P试验（+）、D-二聚体试验（+）。 2、脏器功能障碍 （1）脑：头晕、烦躁不安。 （2）肾：尿蛋白（+）、RBC(+)、WBC(+)、颗粒管型（+）。 （3）肺：气促，呼吸28次/分。 （4）心：心悸、心率130次/分。 3、休克 ABP 90/60mmHg。 4、溶血性贫血 Hb 50g/L、外周血涂片中RBC碎片6%。,六、防治原则 (Principles of Management of DIC),1、消除病因，治疗原发病 2、改善微循环 3、合理应用纤维蛋白溶解抑制剂 4、重建凝血和纤溶 间的动态平衡,小结,血液凝血系统和抗凝血系统在正常人体维持着低水平的动态平衡，在体内单核吞噬细胞系统功能受损、血液中凝血物质活性显著增高和肝功能严重障碍条件下，若因某些致病因子广泛损伤血管内皮细胞激活了内源性凝血系统，或组织细胞严重损伤激活了外源性凝血系统，凝血与抗凝血之间的平衡关系严重失调，即可发生DIC。,小结（续）,并由此引起一系列相应的病理变化。在此过程中，早期血液处于高凝状态，广泛性微血栓形成，以后转入低凝状态，出现继发性纤维蛋白溶解系统亢进，又可导致广泛出血，并能引起休克、器官功能障碍和微血管病性溶血性贫血。急性DIC病情发展迅速，如不及时正确地治疗，往往危及生命。临床通过实验室检查血液中凝血物质消耗情况和FDP以及D-二聚体的含量，对协助诊断DIC有重要意义。,复习题,1、何谓DIC？ 2、内源性凝血系统的激活方式有几种？具体过程如何？ 3、急性坏死性胰腺炎也会发生DIC吗？为什么？ 4、Shwartzman 反应说明了什么？ 5、蛋白C、蛋白S及血栓调节蛋白的作用机制如何？ 6、急性黄疸性肝炎患者是否会出现DIC？ 7、产科意外为什么容易引起DIC？其机制是什么？,复习题,8.、休克为什么可以引起DIC？DIC又为什么能引起和加重休克？ 9、在消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期实验室检查指标有哪些