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导管射频消融术,宁波市第一医院心脏中心 储慧民,无症状性心房颤动,应选择,房颤的治疗目的,减少心脑血管病事件 改善生活质量,流行病学 临床特征及预后 AFFIRM等临床试验启示,Rho RW, Page RL: Asymptomatic Atrial Fibrillation. Progress in Cardiovascular Diseases 2019, 48:79-87. Copyright 2019, Circulation.,无症状性房颤流行病学,总人数,阵发房颤,慢性房颤,初发房颤,Circulation 1994,12倍,阵发性房颤中无症状性房颤发生率,未服用抗心律失常药物有症状阵发性房颤中持续心电监护中发现房颤发生时， 无症状性表现几率比有症状者高12倍,无症状房颤现状,Isreal等采用持续性心电监测发现110例患者的房颤复发情况和持续时间，随访42月。 持续时间超过48小时的房颤患者有1/3是无症状的，即使房颤停止发作3个月甚至更长时间后，仍有16%的患者会出现超过48h的房颤。,房颤检出率在应用植入式Holter与 常规 ECG随访时的差别(88%vs46%),ECG,植入性Holter,J Am Coll Cardiol 2019;43:4752,房 颤 发 作 人 数,ECG未记录到的无症状性房颤发病率(38%),植入性Holter记录不同持续时间 无症状性房颤发生率,服用抗心律失常药物治疗(包括I类、索他洛尔、地高辛、胺碘酮、钙离子拮抗剂)后， 在平均19个月的随访期内，在50例持续时间48 h的房颤中，19例(38%)完全没有症状,无症状房颤的危害性,房颤导致的认知障碍发生率远大于非房颤患者。（升高1倍左右），这可能与多次无症状房颤的血栓事件相关。 抗心律失常药物的应用可能与房颤发生时的症状减少相关。 年龄增大和左房直径增大与无症状房颤导致的脑栓塞有直接相关性。,流行病学 临床特征及预后 AFFIRM等临床试验启示,AFFIRM亚组分析,无症状性房颤与有症状者相比，男性多见，其心衰及冠心病发生率较低，但脑卒中发生率明显增加。,无症状性房颤最高心率较低，持续时间较长。,年龄较大,发病时间较长,CHADS评分高,随访60个月无症状性房颤患者较有症状者抗心律失常药物治疗效果较后者差,以血栓形成为事件终点,以心血管事件为终点无症状与有症状房颤患者生存曲线,在发现脑卒中和TIA患者里面24%房颤患者为阵发性房颤，患者在21天内记录道房颤发生，而97%次数发作时无症状。,AF 发 作 人 数,发现的时间,荟萃分析发现在中风人群中阵发性房颤人群无症状性阵发性房颤多,上述研究结果表明，与症状性房颤患者相比，无症状性房颤多见于年龄大，糖尿病，CHADS评分较高，发病时间较长，心室率较低，且抗心律失常药物控制差，其脑卒中等主要事件发生率较高，临床预后较差。,流行病学 临床特征及预后 AFFIRM等临床试验启示,室率控制与节律控制:孰优孰劣?,室率控制与节律控制对于主要事件终点无显著差异？,AFFIRM研究节律控制vs室律控制 对预后的影响,节律控制组与室律控制组预后无明显差异,预后：室率控制=节律控制?,窦律不重要？,AAD维持窦律效果差 且因副作用停药率高,AAD长期治疗AF，维持窦律者仅2360%1 5年内，因副作用停药高达30以上1,应用抗心律失常药物（除胺碘酮外）1年有效率约50%2； 最为有效的药物-胺碘酮期有效率为65%; 1年后有35%的复发率2,1、Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, et al. Circulation. 2019;109(12):1509-1513 2、Naccarelli GV, Wolbrette DL, Khan M. Am J Cardiol 2019;91(Suppl):15D-26D,窦律维持依然重要,AFFIRM研究后续分析中发现： 1、维持窦律者，其生存得到明显改善 2、AAD组维持窦律效果差；窦性心律本身的优势可被药物副作用所抵消 3、心率控制组患者部分在研究后期自行转为窦律 4、入选对象未包括所有较年轻，脑卒中低中危险的AF患者，而研究及临床观察证明恰恰是这类人群从窦律中获益最多,长期房颤导致心房增大 心搏出量下降 窦房结功能被抑制-病窦发生！ 潜在的中风隐患始终没有被避免（特别是阵发性无症状房颤患者） 服用抗心律失常药物下的房颤中仍有很多原来的阵发性房颤转化为无症状的阵发性房颤，危险反而更大了。,无症状不等于无危害,无需药物，维持窦律才是最好的,临床文献支持荟萃分析1,两个相互独立的回顾性研究评价射频消融和药物治疗的有效性和安全性 RFCA 63个相关研究AAD(胺碘酮、多非力特、索他洛尔、普鲁帕酮）34个研究 成功率：RFCA一次手术且不用药物 57%，多次手术且不用药物者71%；多次手术且应用药物或不知是否用药者 77%; AAD组 52% 并发症：RFCA 4.9%；药物组 30% 结论：射频消融治疗更有效，更安全,临床文献支持荟萃分析2,回顾分析所有对比射频消融和药物治疗两者的有效性和安全性的相关研究 数据库： 截至日期2019年1月，随机对照 6个随机、对照、大样本试验研究入选 房颤复发率：1年随访中出现房颤发作（短阵30秒3分钟内的不算） RF同AAD相比RR平均值0.33（0.21-0.51）-相关的风险可以下