抗生素临床规范使用.ppt

1,抗生素临床使用规范管理,行政干预临床不合理用药的起因 患者投诉 患者要求 院长职责 医院长远发展需要,当时我院不合理使用抗生素的表现,无指征用药； 重复用药； 频繁换药； 使用时间长； 无病原学依据； 使用剂量大。,不合理用药的后果,严重影响医疗质量和医疗安全 可造成某些药源性疾病的新流行病学趋势 形成医疗纠纷的重要原因 严重损害“白衣天使”的形象 损害医院的利益 损害患者的利益,5,临床药物使用规范管理,6,细菌耐药是危害公共安全的人为因素 院长是合理使用抗菌药物第一责任人,7,突出重点 下大气力 八项措施行政干预临床用药,8,措施1：健全管理组织机构、实行院科两级管理,措施2：完善各项管理制度、健全监督制约机制,措施3：加大监督检查力度、切实发挥监管作用,措施4：建立临床药师制,措施5：通用名称开具处方实现“一品二规”结构,措施6：加强抗菌药物管理、多学科协作遏制耐药菌,措施7：临床药品超常预警、加大干预处罚力度,措施8：贯彻落实基本药物制度、加强临床用药规范管理,措施1 健全管理组织机构 实行院科两级管理,2003年7月9日成立医院临床用药管理专家组和用药评议组 2004年12月7日成立麻醉和精神药品管理领导小组 2011年3月药事管理委员会更名为药事管理与药物治疗学委员会 2011年4月成立抗菌药物管理工作小组,抗菌药物管理工作小组,组 长： 孙喜琢 院长 副组长 ： 王 凡 党委书记兼副院长 齐志明 副院长 成 员： 孙 梅 医务部副主任 席雅琳 药学部副主任 边春香 感染管理科科长 徐维家 检验科主任 姜秋红 护理部主任 刘春芳 呼吸内科主任 杨荣利 ICU主任 王承敏 主任医师 丁爱丽 副主任药师,措施2 完善各项管理制度 健全监督制约机制,为加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据相关文件要求，以院发文件(中心院发201131号)形式制定大连市中心医院抗菌药物专项治理工作七项措施，并在实际工作中逐步落实。,抗菌药物分级管理制度,住院医师非限制使用 主治医师限制使用 主任医师特殊使用,大连市中心医院抗菌药物使用分级管理目录（2011年6月28日）,措施3 加大监督检查力度 切实发挥监管作用,定期抽查运行病志，合理用药检查基本达到全覆盖 完善药品不良反应监测网络，停用引发严重不良反应的药物 （2006年8月参加卫生部全国抗菌药物临床应用监测网）,措施4 建立临床药师制,6名专职临床药师每天参与临床科室查房，对患 者用药进行监护指导。 2006年、2007年先后派2名临床药师到卫生部临床药师培训基地进修学习。 2007年12月被卫生部医政司确定为全国42家临床药师制试点单位之一。 2010年选派4名临床药师到卫生部临床药师师资培训基地进行师资培训。 2010年9月被确定为卫生部临床药师培训基地 （院长亲自参加申报临床药师基地答辩；奖金倾斜：每月给药剂科增加6个人院内平均奖）,措施5 通用名称开具处方 实现“一品二规”结构,控制源头：合理的品种结构,经过近几年的努力，药物与治疗学委员会不断调整药品结构，坚持每种药品通用名称只保留1-2个生产厂家的产品，严格执行“一品两规”。,新药遴选办法,一、为确保新药遴选有序、合理进行，结合本院实际用药情况，制定新药遴选办法； 二、鉴于我院现有药品种类已经基本满足临床需求，药事管理与治疗学委员会只受理我院没有的药品（按通用名称）的新药申请； 三、遴选原则 1 、以现有各类药品总数为基础，原则上增加一个，淘汰一个；（西药品规总数1000种，中药品规200种） 2、优先考虑国家一类新药和专利期内的原研药品； 3、不予受理的品种： （1）曾发生过严重质量事件的厂商生产的品种； （2）疗效不确切，作用机理不清楚的、有些中西药组方缺乏安全性依据的品种； （3）曾经或极可能发生严重不良反应的，可以依据SFDA的药品不良反应信息通报及本单位药品不良反应报告等，对药品不良反应报告较多、临床毒副作用大的品种； （4）被北美、欧盟、日本、英国、澳大利亚等国家禁用的品种； （5）维生素类复合制剂； （6）中药提取物注射剂；,药品采购工作方案,按照辽宁省关于医疗机构药品采购等有关问题的通知，我院将于2011年 1月 20日起全面执行采购辽宁省医疗机构药品采购手册中标（成交）品种。根据通知精神，经药事管理与药物治疗学委员批准，为进一步完善药品采购工作制度，制定本次采购药品方案. 1、药品采购总的原则是临床需要，质量优先，价格合理，服务周到； 2、中标药品分为不同的质量层次，尽量选择质量层次高的药品，相同质量层次选择价位相对低廉的药品； 3、规格选择尽量不低于临床单次最小用药剂量； 4、肿瘤化疗药品尽量选择输液装；水针剂；以减少配制过程对医护人员产生的细胞毒性； 5、在不影响临床使用的前提下，优先选择质量层次高，价格低廉的原有生产企业中标产品； 6、我院现在使用的产品未中标，优先选择相同规格、相同包装、相同剂型、质量层次高的产品； 7、采购重点监控限额品种控制在采购药品总金额的5%以内； 8、未纳入中标目录中用量少的特殊专科用药和临床急救用药向大连市主管部门申请备案采购； 9、未在我院药品目录的其他中标药品拟进入医院应按照新药遴选办法进行筛选 10、配送商业公司选择信誉好；服务周到；综合能力比较强的企业；,坚持药品通用名称开具处方,2004年9月1日开始执行药品通用名称开具处方，信息系统维护药品通用名称。 自2007年5月1日起全面施行处方管理办法,措施6 加强抗菌药物管理 多学科协作遏制耐药菌,自2003年7月9日起，我院陆续出台： 关于加强临床用药管理的暂行规定 关于抗菌药物分级使用管理的暂行规定 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的暂行规定 关于多重耐药菌医院感染预防控制管理制度 关于“超级细菌”感染的预防控制预案,我院合理用药指导及示范培训工作,2011年5月20日我院举办“2011年大连市中心医院医疗质量大会” 2011年7月11日 我院承办了“大连市抗菌药物临床应用专项整治活动现场经验交流会” 2011年8月我院医务部及药学部多次组织院内抗菌药物应用重点科室进行专项讨论学习 2011年9月7日我院举办“药物基因组学及其在合理用药中的应用”市级继续医学教育学习班,由医院组织专家对全院具有处方权的医生进行规范应用抗菌药物培训，统一考核。为保证效果，培训共分两批进行，从而使每个有处方权的医师均得到规范化培训。进而强化医生规范使用抗菌药物意识，加强各级医师处方权管理，切实落实抗菌药物分级管理制度。,多学科联动采取有效措施预防和控制多重耐药菌的传播，关注细菌耐药监测结果。,为了及时发现、早期诊断多重耐药 菌感染和定植，提高了临床病原学 的送检率。,2002-2010年分离的革兰氏阴性杆菌菌株数,菌株数株,2002-2010年分离率前六位革兰氏阴性杆菌变迁,肺克,大肠,阴沟,绿脓,不动,嗜麦芽,分离率 (%),2002-2010年大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率变迁,耐药率 (%),2002-2010年不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率变迁,2002,2003,2004,2005,2006,2007,2008,2009,耐药率 (%),2002-2010年克雷伯菌属对常用抗菌药物的耐药率变迁,2002,2003,2004,2005,2006,2007,2008,2009,耐药率 (%),2002-2010年铜绿假单胞菌属对常用抗菌药物的耐药率变迁,2002,2003,2004,2005,2006,2007,2008,2009,耐药率 (%),2002-2010年不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率变迁,2002,2003,2004,2005,2006,2007,2008,2009,耐药率 (%),我院于2007年开展了耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE) 产超广谱-内酰胺酶(ESBL+)的细菌和多重 耐药的鲍曼不动杆菌等耐药菌的前瞻性目标 监测，通过前瞻性干预，有效预防和控制了 耐药菌院内感染的发生。,针对多重耐药鲍曼不动 杆菌已成为医院感染的主 要病原菌，感染科注重过 程监测，及时发现感染的 危险因素，在医务人员、 相关科室的积极参与，多 重耐药菌的鲍曼不动杆菌 医院感染得到明显的控 制。全年医院感染病例数 51例，一季度21例、二 季度为16例、三季度5 例、四季度9例。,我院每半年公布抗菌药物的细菌耐药情况，为临床病原学检测前经验性使用抗菌素提供依据。 我院接受抗菌药物治疗住院患者 微生物检验标本送检率达30%以上；现在基本做到了有样必采。,2010年大连市中心医院 细菌耐药性监测结果,2010年临床分离病原菌的种类与构成比 分离株数占前十位的科室及门诊患者主要病原菌分布 2554株病原菌标本来源情况 多种细菌对临床常用抗菌药物的耐药情况,措施7 临床药品超常预警 加大干预处罚力度,对每月用药量居前10位药品统计分析 对销量异常药品生产厂家（供应商）给予黄牌警告。2003年至今，先后有14个“问题药品”品种被停止使用。,定期对不合理用药情况进行院内通报 2003年6月成立医疗质量提高班。凡病志中出现3次以上不合理用药的医生一律到医务科参加为期1至3个月的学习，学习期间暂停处方权，停发岗位工资和效益工资。学习期满后，若再次出现相同问题，则进入待岗程序。,措施8 贯彻落实基本药物制度 加强临床用药规范管理,制订基本药物优先选择及合理使用措施，进入临床路径的病种治疗方案优先选择国家基本药物，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。,52,8年的时间内，运用行政干预手段在用 药管理中发挥了前馈管理和后馈管理的重 要作用，药品比例逐年下降，住院药品费 用没有明显的增加。,2010-2011年度药品费用比例和抗菌药物费用比例对比图,57,行政干预临床 不合理用药的弊端,58,实施过程中，只能坚持运行病志的10%，干预面不够广 经过8年的检查，管理人员与医生之间存在抵触情绪，处罚手段效果已不明显。 管理成本明显加大，不合理用药现象仍广为存在。,59,积极探索 联合开发 信息化手段干预临床用药,计算机系统强制干预 2004年9月正式开通合理用药监测软件 （PASS），通过处方审查功能，医药信息在线查询功能、审查结果的统计和分析功能，规范用药，提升质量。,2005年PASS监测黑灯统计图,2007年PASS统计,2008、2009年 PASS统计,对合理用药的管理仅从基本合 理用药管理入手，还不能全面解决 不合理用药问题。,PASS系统的不足,2009年7月与软件公司联合自主研发“合理用药管理信息化系统”，在我院投入使用，全国多家医院对该系统予以推广使用。,66,药品费用比例管理模块,围手术期预防应用抗菌药物管理模块,特殊药物限定使用管理模块,排他药物管理模块,门诊处方评价模块,医疗质量管理与控制指标自动生成模块,合理用药相关信息查询模块（信息中心）,67,药品费用比例管理模块,68,全院药品费用比例 2009年-2011年,69,药品费用比例超标科室连续3年呈下降趋势,2009年 2010年 2011年,70,围手术期 预防应用抗菌药物管理模块,71,72,特殊药物限定使用 管理模块,能够实现的功能： 严格指证用药 ：如神经节酐酯 限定科室用药：如复方骨肽、左卡尼汀、紫杉醇等,74,75,76,排他限定管理模块,77,78,药品不良反应报告模块,药品不良反应事件,药品不良反应事件上报,药品不良反应事件报告,药品不良反应事件查阅,80,门诊处方评价模块,82,合理用药相关信息 查询模块（信息中心）,药品说明书 疾病编码 各种指南,能够实现的功能：,临床医药信息中心,详尽的疾病诊疗信息,医疗质量管理与控制指标自动生成模块,第一代头孢菌类 第二代头孢菌类 第三代头孢菌类 第四代头孢菌类 青霉素类 喹诺酮类等,90,信息化干预管理手段应用价值：,借助药品费用控制，全程行政干预 提供药品费用趋势决策分析 有效控制药品费用比例 规避不合理用药行为,91,体 会,92,如何使这一超理想化的信息化干预手段实施下去？ 解决好：患者利益、医生利益、医院利益三者之间的矛盾。,93,我们的做法： 结合临床路径单病种付费中给医生“明补”。 最大限度提高医护人员的薪酬水平：奖金、 夜班补贴等。 开展快乐工作项目。,94,借力专项整治工作多措并举 控制抗菌药物的临床应用,95,一、制定抗菌药物专项整治 工作方案与目标,96,从源头控制,西 药： 669种（878个品规） （其中抗生素： 50种 68个品规） 中成药： 185种（186个品规）,97,为加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据相关文件要求，以院发文件(中心院发201131号)形式制定大连市中心医院抗菌药物专项治理工作七项措施，并在实际工作中逐步落实：,98,二、加强感染管理控制,99,我院于2007年开展了耐甲氧西林金黄色葡 萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE) 产超广谱-内酰胺酶(ESBL+)的细菌和多 重耐药的鲍曼不动杆菌等耐药菌的前瞻性 目标监测，通过前瞻性干预，有效预防和 控制了耐药菌院内感染的发生,100,多重耐药鲍曼不动杆菌已成为医院感染 的主要病原菌，我院注重过程监测，及时 发现感染的危险因素，在医务人员、相关 科室的积极参与下，多重耐药菌的鲍曼不 动杆菌医院感染得到明显的控制,101,2002-2010年分离的革兰氏 阴性杆菌菌株数,菌株数（株）,102,2002-2010年分离率前六位革兰氏阴性杆菌变迁,肺克,大肠,阴沟,绿脓,不动,嗜麦芽,分离率 (%),103,104,(一)对耐药菌的形势，医务人员认识不足,整改措施 采取多种形式，提高培训的教育实效。在全员培训的基础上，根据各学科多重耐药菌医院感染危险因素不同，进行分学科培训，提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。,105,(二)加强医务人员的手卫生 手卫生依从性有待提高，国外大量文献报道： 有效手卫生可降低30%-40%外源性医院感染。,整改措施 1、开展手卫生活动周活动，进一步规范医院的“手卫生”工作，以建立一种长效机制，使“手卫生”成为医务人员的一种自觉行为，有效预防多重耐药菌传播。 2、加大监督检查力度，提高手卫生依从性。 （1）定期公布各科室手消毒液的消耗量。 （2）每月以抽查的形式，在医务人员操作前进行随机采样。 （3）以明查暗防的形式定期进行手卫生检查。 3、手卫生设施方面：院领导高度重视，改善手卫生设施，将手触式水龙头改为感应性水龙头，防止洗手后的二次污染。 4、解决干手方式：采用纸巾干手，防止洗手后的二次污染。,106,（三）严格实施隔离措施,按规定要求：发现多重耐药或定植患者时，应单间隔离病人，由于住院难问题的存在，个别病房实施床旁隔离都很难实现。建议外科楼投入使用后，内科病房床间距应在1米以上，尤其是病房ICU。,107,(四) 切实遵守无菌技术操作规程 个别医务人员无菌观念淡漠，表现在无菌操作（换药、各种穿刺、侵入性操作等）前、接触无菌物品前不进行手卫生。无菌操作中使用已污染的物品。 整改措施 应提高医务人员无菌观念，规范技术操作规程，改变一些工作常规和行为习惯。,108,（五）加强医院环境卫生管理 医院环境清洁与否直接关系到病人与医务人员的健康。多重耐药菌医院感染与环境的污染更是紧密相关，应加强诊疗环境的清洁、消毒工作，目前拖布与抹布不能集中清洁与消毒，在多重耐药菌传播中将存在很大的隐患（有些国家已取消拖布）。 整改措施 加强培训及监督，新招聘的保洁团队可以做的更好。,109,（六） 提高病原学送检率 为了及时发现、隔离、早期诊断多重耐药菌感染和定植患者，防止发生流行、暴发，要求治疗性抗生素使用前应有样必采，进行病原学检测及药敏试验，指导临床合理应用抗生素。 整改措施 采用信息化干预手段，在治疗使用抗生素时给予提示与干预。,110,多学科联动采取有效措施预防和控制多重耐药菌的传播，关注细菌耐药监测结果,111,（七）提高采样送检的合格率，使药敏试验更有效。 整改措施 注重培训，提高采样送检的合格率，使药敏试验更有效。防止不合格标本采集导致的假阴性及污染菌导致的假阳性结果。,112,三、规范类手术切口 预防使用抗菌药物管理,113,将I类手术切口患者及介入治疗患者预防使用抗菌药物作为抗菌药物专项治理工作的重点监控对象。医务部组织有关院内专家，根据卫生部抗菌药物使用相关要求，对各科室类手术切口疾病逐一进行讨论，确定各I类手术切口感染相对高危因素。原则上要求不符合感染高危因素的类手术切口病例一律禁止使用抗菌药物。,114,118,四、严格控制开具抗菌药物处方,119,120,121,除呼吸内科、儿科外，其他临床科室医生原则上不允许在患者出院带药中开具抗菌药物，如有特殊情况确需带抗菌药物，需向医务部提交申请，并通过专家组审核。门诊医生开具抗菌