呼吸治疗科机械通气的撤离.ppt

2019/9/24,机械通气的撤离,2019/9/24,To weaning, or Not to weaning,Phoa LL. Singapore Med J. 2019 Oct;43(10):504-8. 312 patients received mechanically ventilated in MICU. UE accounted for 8.7% .The rate of reintubation after failed UE was 58.3% . Epstein SK. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Jun;161(6):1912-6. 75 patients with unplanned extubation .Forty-two (56%) patients required reintubation after unplanned extubation (74% immediately, 86% within 12 h).,2019/9/24,撤机前需具备的一般临床参数,呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善 停用镇静肌松药物 神经恢复到正常状态 无脓毒症或显著发热 稳定的心血管状态（休克、心力衰竭和严重心律失常已纠正） 电解质、代谢功能紊乱和酸碱失衡已纠正 预期近期没有需要全麻的外科操作 适当的气体交换（动脉血氧合）：FiO20.4和PEEP5cmH2O情况下，PaO260mmHg(SaO290%); PaO2/FiO2200; PaO2/PAO20.35; A-aDO2350mmHg 适当的呼吸泵功能 适当的睡眠,2019/9/24,呼吸功能的判定指标,呼吸力学指标 呼吸频率（Rr）：6 bpm 潮气量（VT）：5 ml/kg 肺活量（VC）：10-15 ml/kg 静态顺应性（Static compliance）：25 ml/cmH2O 浅快呼吸指数（f/VT(L)）：105 呼吸肌强度指标 最大吸气压（PImax）：-20-30cmH2O Egans , Fundamentals of respiratory care. seventh edition .976,2019/9/24,呼吸功能的判定指标,呼吸驱动（通气需求） 分钟通气量（VE for normal PCO2）：20L/min或2*VE 综合指标：压力（CROP）指数 Egans , Fundamentals of respiratory care. seventh edition .976,2019/9/24,评价撤机指标的临床研究,Yang KL, N Engl J Med. 1991 May 23; 324 (21) : 1445-50. the area under the ROC curve: f/VT ratio 0.89, CROP index 0.78, (P 0.05), Plmax 0.61, (P0.001), and VE 0.40, (P 0.001). 结论：f/VT具有更好的预测价值，测定较复杂的指标并没有保证比f/VT比率有更好的价值。 Yang KL. Intensive Care Med. 1993;19(4):204-8. The combined usage of rapid shallow breathing index and PI/PImax ratio provided the highest accuracy with sensitivity of 0.81 and specificity of 0.93. 结论：PI/PImax 和f/VT 结合可提高撤机预测的准确性。,2019/9/24,评价撤机指标的临床研究,Sassoon CS, Mahutte CK. Am Rev Respir Dis. 1993 Oct;148(4 Pt 1):860-6. P0.1*f/VT， sensitivity 0.97 ，Specificity 0.60； P0.1， sensitivity 0.97 ，Specificity 0.40；f/VT， sensitivity 0.97 ，Specificity 0.40 结论： P0.1*f/VT只能轻度改善特异性 Mohsenifar Z，etal.Ann Intern Med. 1993 Oct 15;119(8):794-8. PHi， sensitivity 1.00 ，Specificity 1.00 结论： PHi操作简单、迅速，对预测撤机后果可能具有临床实用价值,2019/9/24,评价撤机指标的临床研究,STUDY OBJECTIVES :Serial measurements of the RSBI as a predictor of weaning outcome in elderly medical patients (70 years old) . DESIGN: Prospective observational (49， f/VT 130,) study using parameters suggested from retrospective analysis (10，f/VT 105). RESULTS: Using an f/VT or =130 as the threshold value for prospectively predicting successful weaning, the diagnostic accuracy, sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value increased from 84%, 92%, 57%, 87%, and 67%, respectively, when measured at the beginning of the weaning trial to 92%, 93%, 89%, 97%, and 80%, respectively, when measured 3 h later. The area under the receiver operating characteristic curve for f/VT also improved from 0.81 to 0.93. 结论：自主呼吸下连续监测 f/VT（130）在老年患者中具有很好的预 测价值 Krieger BP,etal. Chest. 2019 Oct;112(4):1029-34.,2019/9/24,评价撤机指标的临床研究,长期呼吸机支持（3W）撤机预测指标 Scoring system,Gluck EH. Chest. 2019 Oct;110(4):1018-24.,2019/9/24,评价撤机指标的临床研究,结果：prospective patient data,Gluck EH. Chest. 2019 Oct;110(4):1018-24.,2019/9/24,撤机技术,T-Tube PSV SIMV Closed-Loop Mode Servo controlled ventilation （ASV） MMV ALV/VSV NPPV,2019/9/24,T-tube试验,方法：交替使用呼吸机支持和完全依靠自主呼吸的撤机手段。在撤机过程中逐渐增加患者自主呼吸时间，直至患者能够适应长期自主呼吸状态并保持较好的通气和氧合能力。 T-tube完成撤机过程的两个主要功能： 作为准备撤机病例的筛选方法，即SBT 困难撤机病人的撤机方法,2019/9/24,自主呼吸试验（SBT）,“T”管、5cmH2O CPAP或5-8cmH2O PSV，FiO240% 30-120分钟 成功标准 测ABG正常范围 RR35pbm 心血管功能状态稳定 无WOB增加，反常呼吸、激惹 考虑撤机拔管 SBT失败后一般需经过24h再进行第二次试验，以使呼吸功能恢复到第一次试验前水平。,2019/9/24,不同SBT对撤机结果的影响,ESTEBAN,etal Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 156, Number 2, August 2019, 459-465,2019/9/24,不同SBT对撤机结果的影响,Objective: Comparison of pressure support and T-tube weaning from mechanical ventilation: randomized prospective study. Result:,CONCLUSION: In patients with weaning difficulties, PSV with 8 cm H(2)O was more successful weaning method than T-tube. Matic I, Majeric- Kogler V. Croat Med J. 2019 Apr;45(2):162-6.,2019/9/24,SBT的持续时间,2019/9/24,SBT的持续时间,Perren A, Intensive Care Med. 2019 Aug;28(8):1058-63. Epub 2019 Jul 13. Protocol-directed weaning from mechanical ventilation: clinical outcome in patients randomized for a 30-min or 120-min trial with pressure support ventilation. MEASUREMENTS AND RESULTS: In the 30-min group 43 patients (93%) tolerated the SBT and were extubated while 4 (9%) needed reintubation within 48 h; in the 120-min group 46 patients (88%) successfully completed the trial and were extubated while 2 (4%) were reintubated. ICU mortality in the groups with short and long periods was 6% and 4%, and in-hospital mortality 20% and 17%, respectively. CONCLUSIONS: An SBT with PSV of 7 cmH(2)O lasting 30 min is equally effective in recognizing the successfully extubated patients as a 120-min trial .,2019/9/24,SBT总结,通过T-管行SBT试验可以减少再插管率。 不同方法行SBT似乎并不影响试验失败率，再插管，或拔管成功率。 延长T- 管SBT时间作为筛选试验并不能显示其优势,2019/9/24,困难撤机病人使用T管间断脱机,存在的问题： 易诱发呼吸肌疲劳并能使患者精神紧张； 对左心功能不全的病例可能因胸腔内压骤然下降，使回心血量明显增加而使心衰加重； 因不能使用呼气末正压而难于防止部分未完全恢复正常的肺泡萎陷； 脱机时需密切监护,2019/9/24,PSV方式撤机,方法： 根据需要，以一定的PS辅助患者吸气，帮助克服机械通气管路阻力和增加潮气量 通过调节PS水平，分担患者的呼吸肌负荷，减少呼吸做功 撤机过程中，逐步降低PS水平，直至刚可克服通气管路阻力（6-8cmH2O）,稳定2-4h后可脱机 撤机过程规律、平稳，患者感觉舒适、易于接受，人机协调性好，对呼吸肌力和耐力起到锻炼的作用 顺应性和气道阻力改变时，需调整PSV水平，呼吸中枢受抑制者不能应用。,2019/9/24,SIMV方式撤机,特点： 随着患者自主呼吸能力的恢复，渐降IMV频率，使患者自主呼吸的成分逐渐增加，直至过渡到完全自主呼吸 理论上：病人呼吸功的增加与指令呼吸次数的减少成正比。但研究表明，病人每次呼吸的用力水平和指令容量控制通气的次数之间的关系远不是线性的 很少文献报道SIMV+PSV模式对撤机有利,2019/9/24,MVV方式撤机,特点： 保证患者的每分通气量不低于预设水平 缺点： 患者通气需求增加时，呼吸机不会自动增加分钟通气量。 患者呼吸浅快时，易致呼吸肌疲劳 暂时没有与自主呼吸试验比较的撤机效果的文献报导,2019/9/24,容量支持通气（VSV）,特点： 以PSV为基础的通气方式 计算机根据每次呼吸测定的胸肺顺应性和压力-容量关系，自动调节PSV水平 VS在保证潮气量的同时可以满足病人的流量的需求 病人的呼吸驱动力增加时，呼吸机自动降低支持程度，有助于病人脱机。 VS具有所有PS的优点，更安全，更容易操作 无指导使用的相关文献,2019/9/24,不同方法对撤机结果的影响,2019/9/24,NPPV 在撤机中担当的角色,2019/9/24,NPPV for Early Extubation of COPD,Fail T-piece trial p 48h:RR36.P145.BP180.PaO250,Nava et al. Ann intern med 2019.128:721 *p0.05,2019/9/24,Girault et al, AJRCCM 2019,2例IPSV死亡，3个月生存率无明显差异,2019/9/24,NPPV for “persistent” weaning failure,Failed T-piece weaning trial 3 consec days: 65%COPD or CHF,Ferrer et al. AJRCCM. 2019 168:70. *P0.05,2019/9/24,Hill et al., AJRRCCM 2019 RCT of early extubation,330 patients screened to yield 25 patients Only 20% COPD patients,2019/9/24,NPPV能用于早期拔管吗？,As a routine? NO For selected COPD patients? Yes ,but,2019/9/24,对于早拔管行NPPV的几点建议,主要针对COPD病人，而非常规应用 选择最佳NPPV病例：能配合、咳嗽佳、无过多分泌物 无需辅助呼吸5min 能耐受PSV15cmH2O 无困难插管,2019/9/24,不同疾病的撤机策略,慢性阻塞性肺疾病急性发作： 撤机发生困难的因素 撤机前气道痉挛、水肿。 气道分泌物过多或气道缺乏湿化、过于干燥。机械通气时镇静剂给予过多。 营养问题。 电解质紊乱：低钾、低钠、代碱等。 PaCO2低于患者稳定时的水平，抑制呼吸中枢。 通气时间较长，特别是SIMV的“假性自主通气”导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖。 合并中枢性低通气。在夜间，特别是高流量吸氧易再次发生呼衰。,2019/9/24,慢性阻塞性肺疾病急性发作,撤机策略：肺部感染控制后撤机。营养支持，减少碳水化合物比重。多采用CPAP+PSV撤机。FiO2宜在0.35以下。不主张T管过渡，以免增加气道阻力和无效腔。无创机械通气作为序贯撤机，可提高撤机成功率。撤机前避免过度纠正CO2潴留。,2019/9/24,不同疾病的撤机策略,神经肌肉疾患的撤机 临床上较常见的有多发性神经根炎、重症肌无力等。呼吸力学特点表现为胸肺顺应性较大。如不合并肺部感染，原发疾病控制后多能较快达到撤机指标。临床上有部分患者拔管后出现再次呼吸衰竭。 撤机策略：对于重症肌无力患者，撤机前应鼻饲吡啶斯的明，维持足够的呼吸肌张力。CPAP+PSV或T管过渡，观察非正压状态下患者的呼吸恢复情况。无创通气作为后备。翻身拍背，防止误吸。,2019/9/24,不同疾病的撤机策略,心血管外科术后撤机 瓣膜置换术、冠脉搭桥术后 由于手术时间长、术中麻醉药物用药量大，加上体外循环对心、肺影响较大，术后呼吸机支持时间通常较长。随着手术技术的提高，不停跳冠脉搭桥术的出现，这类患者撤机成功率提高。如不出现肺部并发症，多可顺利撤机。 撤机策略：撤机前重点评估术前心功能状况。术后引流量、血管活性药物应用情况、心电监护有无恶性心律失常出现等。呼吸功能恢复后，争取尽早撤机拔管。,2019/9/24,不同疾病的撤机策略,先天性心脏病术后 左向右分流的先天性心脏病撤机无特殊要求。右向左分流的先天性心脏病撤机需慎重。如法四，术前肺动脉狭窄，肺血流减少，术后畸形纠正后，肺血流量增大，左心负荷增大，易出现肺水肿。 撤机策略：评估术前肺动脉发育情况及左室大小，紫绀严重程度。术后血管活性药物使用剂量。观察氧合指标，胸肺顺应性变化，有无肺部湿啰音。PEEP调整宜缓慢，调整后注意氧合状况和呼吸音的改变。,2019/9/24,各种创伤患者的撤机,颅脑外伤 撤机指征：无原发性脑干损伤；已行开颅血肿清除、去骨瓣减压术后、亚低温治疗后；已度过脑水肿急性期，无继发性癫痫、意识改善(GCS8分)；无代偿性过渡通气、自主呼吸25次/分，节律规则，氧合佳。 撤机方法：多数患者需保留人工气道。呼吸恢复后，CPAP或T管撤机。,2019/9/24,各种创伤患者的撤机,胸部外伤 撤机指征：如合并创伤性湿肺，胸片提示病灶吸收、无大量胸腔积液和气胸。氧合正常，PEEP降至5cmH2O以下。 撤机方法：如无明显反常呼吸，通过SIMV或PSV撤机；如有明显反常呼吸影响氧合，撤机拔管后可行无创通气。,2019/9/24,各种创伤患者的撤机,腹部外伤 撤机指征：无活动性出血、血流动力学稳定；不合并严重腹腔内感染、无麻痹性肠梗阻；呼吸力学监测无限制性通气功能障碍。 撤机策略： 直接通过PSV撤机。由于此类患者常合并胃肠道功能障碍，腹腔感染，肠胀气，呼吸支持时间需较长。为防止呼吸机依赖，可用低水平辅助通气。,2019/9/24,撤机种类,快速撤机：几个小时内成功撤机 麻醉以后过渡病人 慢速撤机：需要几天几周的撤机技术 ARDS，COPD，高龄或虚弱病 困难撤机： 呼吸机依赖或脑损伤或者神经肌肉病变,2019/9/24,快速撤机,对象：CMV72hrs患者 方法：当患者满足一定的临床和生理学指标，进行SBT， 30min-120min。测定VE、MIP、f/VT、ABG。患者耐受，撤机拔气管插管。 Egans , Fundamentals of respiratory care. seventh edition .976,2019/9/24,慢速撤机,对象：CMV72hr患者： 方法：逐步撤机 。根据通气参数（Rr 、PSV），氧合参数(FiO2、PEEP )以25%的频度逐级递减参数，直至达到撤机标准。如在任何一级失败，则回到前一级支持水平。,2019/9/24,困难撤机病人的处理,识别和纠正撤机失败的原因 呼吸需求超过呼吸能力，撤机往往失败,2019/9/24,困难撤机病人的处理,识别和纠正撤机失败的原因 呼吸肌工作负荷过大 顺应性下降： 肺顺应性下降：肺不张、肺炎、肺纤维化、肺水肿、ARDS 胸廓顺应性下降：肥胖、腹水、胃膨胀、怀孕 阻力增加 气道阻力增加：支气管痉挛、支气管粘膜水肿、分泌物 人工气道：气管内插管、气切套管 其他机械因素：呼吸机环路、吸入气流速及灵敏度等导 致人机不协调,2019/9/24,困难撤机病人的处理,识别和纠正撤机失败的原因 呼吸需求增加 中枢驱动增加：缺氧、酸中毒、疼痛、焦虑、J感受器兴奋（如肺水肿） 代谢率增高：增加CO2产生、发热、颤抖、兴奋、创伤、感染、脓血症 死腔增多：COPD、肺栓塞、肺泡通气增加,2019/9/24,weaning failure criteria,MAP change 20mmHg Pulse rate change 20bpm PaCO2 increase 10-20mmHg PaO2 decrease 10-20mmHg or SpO2 30-40bpm f/VT105 Egans , Fundamentals of respiratory care. seventh edition .976,2019/9/24,困难撤机病人的处理,临床常见的表明撤机困难的体征 紫绀不是可靠的指征 呼吸急促是衰竭的敏感体征 大汗，鼻翼扇动，辅助呼吸肌的活动，锁骨上窝和肋间隙的凹陷和胸腹的矛盾运动，均表明病人呼吸用力增加 心动过速是严重心肺窘迫的体征,2019/9/24,困难撤机病人的处理,恢复机械通气的标准： 血压：收缩压升高或降低20mmHg或舒张压改变10mmHg 脉搏：110次/分，或每分钟增加20次以上 呼吸频率：30-35次/分，或每分钟增加10次以上 潮气量：55mmHg PH7.25-7.30,2019/9/24,困难撤机病人的处理,根据不同病人的具体情况 确定个体化撤机方案,2019/9/24,困难撤机病人的处理,精神因素：与病人交流以获得病人的充分合作，动员病人积极参与脱机过程； 夜间保证适当的睡眠； 允许病人口服喂食（气管切开者）、听收音机、看报,2019/9/24,困难撤机病人的处理,提供充足的营养支持 纠正酸碱、电解质和代谢紊乱,2019/9/24,困难撤机病人的处理,降低附加的呼吸功： 吸引气道分泌物； 应用支气管扩张剂和皮质激素； 及时更换部分堵塞或气囊破损的气管内导管； 调整呼吸机参数，防止人机不协调（如触发灵敏度、吸气流速、PEEP等）,2019/9/24,困难撤机病人的处理,改善病人的呼吸能力：呼吸肌训练方案 CMV：对SBT撤机失败后或拔管失败病人使用CMV，是基于假设呼吸肌疲劳（需要休息以利于恢复）导致的撤机失败。 CMV是否有利于呼吸肌疲劳的恢复，尚无确凿证据,2019/9/24,困难撤机病人的处理,有一支专业化的队伍 良好的ICU医疗团队合作，包括