吸入麻醉陈涛.ppt

,吸入麻醉 成都市第三人民医院麻醉科 陈涛,一、概述,吸入麻醉：是指挥发性麻醉药或麻醉气体经呼吸系统吸入，抑制中枢神经系统而产生全身麻醉的麻醉方法 吸入麻醉药：是指经呼吸道吸入进入人体并产生全身麻醉作用的药物。一般用于麻醉的维持，也可以用于麻醉的诱导。,二、吸入麻醉药,（一）、理化性质与临床评价,1.油 / 气分配系数（即脂溶性）： 衡量麻醉强度（效能） 吸入麻醉药的强度与油 / 气分配系数成正比关系，油 / 气分配系数越高，麻醉强度越大， MAC 则越小。,2.血/气分配系数（溶解度）,血/气分配系数:麻醉药分压在两相中达到平衡时，单位容积血液中该气体的溶解值。 衡量可控性。,血/气分配系数越小，麻醉药在血液内溶解度越低，在肺泡、血液和脑组织中的分压越容易达到平衡状态，因此其诱导和恢复的速度都越快，即可控性越好。 通常吸入麻醉药的血/气分配系数与油/气分配系数成正比，即麻醉强度越大，其可控性越差。,3.MAC,MAC（Minimal alveolar concentration）即肺泡最小有效浓度，指挥发性麻醉药和纯氧同时吸入时在肺泡内能达到50的病人对手术刺激无体动反应的浓度,单位VOL%。,衡量麻醉效能：MAC是不同麻醉药的等效价浓度，所以能反映该麻醉药的效能， MAC 越小麻醉效能越强。 衡量麻醉深度的指标。,影响MAC的因素,降低MAC的因素： 老年人 低体温 中枢低渗 妊娠 某些药物：静脉麻醉药、镇静药、阿片类药物、2激动剂、锂剂及其它降低中枢儿茶酚胺的药物等。,影响MAC的因素,增加MAC的因素： 年龄降低 体温升高 脑脊液Na+浓度增加(输注甘露醇、高渗盐水等） 其中枢儿茶酚胺增加的药物（如右旋苯丙胺、可卡因等） 长期饮酒,表1-吸入麻醉药的理化性质,表-2常用麻醉药的MAC、AD95、及MACawake值,4.肺泡浓度及吸入药物浓度,肺泡浓度 (F A ) ：是指吸入麻醉药在肺泡内的浓度 吸入药物浓度 (F I ) ：是指从环路进入呼吸道的药物浓度。,用途,衡量麻醉深度： 麻醉深度与脑内吸入麻醉药的分压相关，当肺泡、血液和脑组织中的吸入麻醉药分压达到平衡时，肺泡浓度 (F A ) 则可反映吸入麻醉药在脑内的分布情况,用途,临床常以 F A /F I 来比较不同药物肺泡浓度上升的速度。 F A 和 F A /F I 的上升越快，吸入麻醉药诱导越快，恢复越快。 F A 和 F A /F I 的上升速度取决于麻醉药的输送和由肺循环摄取的速度。,影响因素,（1）通气效应：肺泡通气量增加，F A 升高和 F A /F I 上升的速度增加。药物的血 / 气分配系数越大，被血液摄取也越多，通气量增加对 F A /F I 升高的影响也越明显。 （2）浓度效应：吸人药物浓度 (F I ) 越高， F A 上升越快。假如吸入浓度为 100% ， F A 上升非常快。,影响因素,（1）心排出量 (CO) ：CO 增加，通过肺循环的血流量也增加，被血液摄取并移走的麻醉药也增加，结果 F A 上升减慢。药物的血 / 气分配系数越大， CO 增加引起的血液摄取量也越多，肺泡药物浓度降低也越明显。 （2）血 / 气分配系数：血 / 气分配系数越高，被血液摄取麻醉药越多， F A 和 F A /F I 上升减慢，麻醉诱导期延长，麻醉恢复也较慢。,影响因素,（3）麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差 (F A- v) ： F A -v 越大，肺循环摄取的药量越多，即肺血从肺泡带走的麻醉药越多。在诱导早期，混合静脉血中的麻醉药接近零， F A -v 很大，促进了血液对麻醉药的摄取。随着麻醉的加深和时间的延长，静脉血中麻醉药浓度增加，使 F A -v 降低，摄取速度减慢，摄取量亦减少，最终达到相对稳定状态。,（二）代谢和毒性,绝大部分由呼吸道排出 小部分在体内代谢后随尿排出 极少量经手术创面、皮肤排出 肝脏代谢：细胞色素P450是重要的药物氧化代谢酶 一般来说代谢率越低，其毒性也越低 产生肾毒性的原因主要是血中无机氟（F-）浓度的升高,（三）、常用吸入麻醉药的特点,表3-吸入麻醉药对中枢神经系统的影响,表-4吸入麻醉药对循环系统的影响,表5-吸入麻醉药对呼吸系统的影响,表6-吸入麻醉药对其它系统的影响,表7-吸入麻醉药的特殊事宜和应用,理想的吸入麻醉药,麻醉作用可逆，无蓄积 安全范围广 麻醉作用强，可使用低浓度 诱导及清醒迅速、舒适、平稳 化学性质稳定，与其他药物接触不产生毒性物质 体内代谢率低，代谢产物无毒性 无燃烧爆炸性 产生良好的肌肉松弛,理想的吸入麻醉药,能抑制不良的自主神经反射 有松弛支气管作用 无臭味，对呼吸道无刺激作用 对呼吸、循环抑制轻 不增加心肌对儿茶酚胺的应激性 对肝肾无毒性 无依赖性及成瘾性 无致癌及致畸性,（四） 七氟烷,1.麻醉性能较强，成人MAC1.7%-2.5%，血/气分配系数0.65。诱导苏醒迅速，麻醉深度易掌握。,表8-麻醉加深快而平稳,表-9七氟烷成 人 和 儿 童 的 MAC 值,2.增加脑血流，增加颅内压。高浓度时引起脑电慢波甚至癫痫样棘波，过深可致全身痉挛，较恩氟烷弱，临床上目前尚未观察到相关不良现象。,3.心肌轻度抑制，不增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性 4.阻力血管扩张，心排出量减少，血压轻微下降 5.心率影响不明显,6.对呼吸道无刺激，不增加分泌物，不易呛咳和喉痉挛。可抑制乙酰胆碱、组织胺引起的支气管收缩作用，可用于喘息病人的麻醉。 7.呼吸抑制较轻：恩氟烷地氟烷=异氟烷七氟烷=氟烷,8.增强肌松药的作用较强：七氟烷恩氟烷异氟烷氟烷 9.七氟烷经钠石类降解能够产生被动物实验证实具有肾毒性的复合物A(Compoud A)。长时间使用低流量麻醉、干燥的钠石灰和高浓度七氟烷便容易产生复合物A。,三 七氟烷吸入麻醉的临床操作,（一）吸入麻醉药和仪器的准备,1.药物 ： （1）蒸发器内容量不能超过蒸发器最大量（最高液面处），也不能过少（低于最大量的25%）。 （2）蒸发罐专灌专用，避免加错、污染和泄漏。,2.氧气 ：,（1）麻醉机的氧气气源可以是钢瓶气或管道气。钢瓶气通过减压表连接到麻醉机，压力在0.3-0.5mPa或者（35kg）/cm2。 （2）标准接头，避免按错气源。 （3）麻醉前就检查是否已正确连接。,3.二氧化碳吸收剂,（1）如果CO2吸收剂有积水，要小心放出积水，因为NaOH具有腐蚀性。 （2）定期更换：完全变色或者是吸入气体中CO2分压超过46mmHg时。更换后要重新检查回路系统密封性。 （3）复合物A：长时间使用低流量麻醉、干燥的钠（钡）石灰、高浓度七氟烷便容易产生复合物A。 （4）CO：在相同的MAC浓度下CO产生的从大到小的顺序为：地氟醚安氟醚异氟醚氟烷七氟醚,（5）避免产生更多复合物A和CO的措施有： 1）使用钙石灰； 2）手术结束后，麻醉机要关闭，切断新鲜气流以防止吸收剂干燥。 3）更换CO2吸收剂后可加入少量清水； 4）避免CO2吸收剂温度过高。 5）建议七氟醚麻醉期间新鲜气体流量1 L/min,4.检测麻醉机,（1）检查氧气、空气的连接 （2）检查CO2吸收剂。 （3）检查吸入麻醉药的容量。 （4）安装螺纹管、人工鼻和面罩。 （5）检查快速充气阀和单向活瓣的工作状态。,（5）检查麻醉机，进行回路系统泄漏试验： 关闭全部气流和APL阀，堵住Y接头，快速充氧至回路内压30cmH2O左右，打开新鲜气体并调节其流量1000ml/min压力仍不能维持，表示麻醉机回路系统有较严重泄漏，应再次检查各活瓣、蒸发器、回路及CO2吸收剂罐等，查找泄漏来源。,5.检测呼吸机,（1）连接模拟肺，检查呼吸机的工作关状态。,6.检测废气清除系统,(1) 推荐的手术室内吸入麻醉气体浓度不应超过以下标准:氧化亚氮25ppm，氟类吸入麻醉药2ppm。,7.检测麻醉工作站,（1）开启并连接监护仪、麻醉工作站和电子麻醉记录单。,（二）七氟烷吸入麻醉的实施,1.诱导,（1）浓度递增诱导法 （2）潮气量法 （3）肺活量法（高浓度快速诱导法）,浓度递增诱导法,（1）麻醉机为手动模式，APL阀于开放位 （2）调节吸入氧浓度，氧流量6-8L/min （3）给患者面罩给吸氧, 嘱其平静呼吸 （4）挥发罐刻度从0.5%开始 （5）每3次呼吸挥发罐刻度增加0.5% （6）达到需要的镇静或麻醉深度（穿刺静脉或插管） （7）在患者意识消失后注意保持呼吸道通畅，适度辅助呼吸,（8）吸入诱导期间可以联合使用镇静药、静脉麻醉药、阿片类药或肌松药。 （9）意识消失或麻醉深度足够后挥发罐调至3%-4%，氧流量调至2-3L/min。 （10）适合于预测为气管插管困难的患者、危重患者 （11）诱导时间长，在麻醉深度不足时刺激患者会导至呛咳、挣扎、喉痉挛和气道梗阻等不良反应、目前此法已较少使用于七氟烷的诱导。,潮气量法,（1）麻醉机为手动模式，APL阀于开放位 （2）调节吸入氧浓度，氧流量6-8L/min （3）给患者面罩给吸氧, 嘱其平静呼吸，也可深呼吸，意识消失后改为辅助呼吸 （4）七氟醚蒸发器起始刻度为8% （5）意识消失或麻醉深度足够后挥发罐调至3.5%-4.5%，氧流量调至2-3L/min。 （6）可做或者不做回路预充,（7）特别适合不合作的儿童 （8）潮气量法诱导速度快，诱导过程平稳，较少发生只呛咳、屏气和喉痉挛等不良反应。是七氟烷吸入诱导最常见的方法。,肺活量法（高浓度快速诱导法）,（1）预先作呼吸回路的填充 关闭新鲜气流阀 开放APL阀 排空呼吸囊 将七氟醚挥发罐开至8% 新鲜气流量68L/min 然后放开呼吸囊，并持续60秒，使呼吸囊内充满高浓度的七氟烷,（2）患者（通常大于6岁）充分呼气后，做一次肺活量吸入8%的七氟烷，并且屏气，患者在2040秒内意识消失。 （3）随后降低七氟烷浓度至3.54.5%，氧流量2-3L/min，辅助呼吸，在使用阿片类药和肌松药后可行气管插管术。 （4）肺活量法诱导速度最快，也很平稳。,（5）适合合作的患者。 （6）如果诱导前呼气不充分、面罩不密封、吸气量不能达到“肺活量”、病人无法屏气等情况可能失败,（4）小儿吸入诱导方法,七氟烷很适合小儿诱导 多采用肺活量法和潮气量法，不能配合的小儿使用后者。 可在小儿吸入诱导意识消失后再开放静脉。 预先呼吸回路填充麻醉气体能够加快诱导速度 对于不使用肌松药的小儿吸入诱导，可以在8%七氟烷吸入4分钟后直接气管插管。,小儿诱导期间较成人更容易缺氧，也常出现躁动、喉痉挛和喉水肿等并发症。,（5）诱导注意事项,（1）呼吸回路预充可以缩短诱导时间。 （2）联合阿片类药物可以加快诱导速度，但极易发生呼吸抑制。联合阿片类药物和肌松药插管更容易，呛咳、心血管反应更轻。 （3）吸入诱导期间需严密监测 （4）应该尽量避免气体逸出，减少环境污染,（5）禁忌： 颅内高压、“饱胃”存在胃食管返流和吸入性肺炎的高危患者，以及肌病、恶性高热或恶性高热高危患者。 （6）存在右向左分流的心脏疾病患者或肺动脉狭窄的患者，吸入诱导时间可能会相应延长。 （7）小儿七氟烷诱导期间可能会出现脑电癫痫样棘波 （8）可能诱发循环虚脱,（6）影响诱导时间的因素,（1）缩短诱导时间的因素 使用血气分配系数小，组织溶解度低的药物； 提高吸入浓度 ； 提高新鲜气体流量； 增加分钟通气量； 复合使用氧化亚氮（3050%） 联合使作静脉麻醉药、阿片类药或麻醉辅助药（如右旋美托咪定、咪达唑仑等）； 心输出量降低。,（2）延长诱导时间的因素 使用血气分配系数高，组织溶解度大的药物； 心输出量增加； 分钟通气量降低； 新鲜气体流量,（7）吸入诱导适应症,小儿全麻诱导 困难气道的评估和处理:气管受压,鼾征 需放置喉罩，保留自主呼吸的病人 无肌松插管,2 维持,（1）维持策略 1）维持麻醉深度：BIS：40-60之间 单纯吸入维持：1.3MAC以上 吸入麻醉药复合麻醉性镇痛药和肌松药：中流量麻醉（2L/min），吸入浓度设定为1.0-1.5MAC联合 静脉麻醉药物或神经阻滞麻醉：呼气末吸入麻醉药物浓度0.6 MAC，避免术中知晓,2）吸入麻醉到手术开始时间（采用中等以上氧流量）： 15min：脑内麻醉药分压=肺泡麻醉药分压（正常患者） 15min 提高吸入浓度 增加新鲜气体流量 和或补充静脉麻醉药满足麻醉深度,3）加深麻醉深度 提高吸入麻醉药物浓度 和（或）提高新鲜气流量 4）减浅麻醉深度 降低蒸发器开启浓度 和或增加新鲜气流量,5）手术中联合使用肌松药和阿片类药物，能够保证吸入麻醉平稳，避免单一药物使用产生的不良反应 6）低浓度吸入麻醉药联合小剂量阿片类药物滴定能够保留患者自主呼吸，保证患者循环稳定，无体动,7） 静脉吸入联合技术：同时使用静脉吸入麻醉药物，需要相应降低各自剂量，避免麻醉过深。在手术结束前停吸入麻醉药，改为全静脉麻醉维持。,（2）维持注意事顶,1）吸入麻醉维持期间使用阿片类药的主要是控制过度的应激反应和协同吸入麻醉药物作用效果（降低MAC值） 2）氧流量1L/min，避免低流量吸入麻醉,3）高浓度吸入麻醉药可抑制低氧性肺血管收缩反应（HPV），应避免呼气末吸入麻醉药的浓度超过1MAC 4）吸入麻醉药能够浓度依赖性的降低躯体诱发电位的幅度和延长潜伏期（0.8MAC）,5）颅脑顺应性降低的患者使用吸入麻醉时需要严密观察。 6）新生儿和婴幼儿需要较高浓度的吸入麻醉药，但是早产儿需要的吸入浓度相对较低,7）剖宫产术中的吸入麻醉 胎儿剖出前 吸入麻醉维持：不超过1MAC 高浓度吸入挥发性麻醉药降低新生儿第1分钟的Apgar评分， 低于1MAC的不会增加子宫出血 胎儿剖出后 需要降低或者停止吸入麻醉药 增加静脉麻醉药和阿片类药维持适宜的麻醉深度,3.恢复,（1）影响苏醒速度的因素 组织/血分配系数 血/气分配系数 心排血量 脑血流量 新鲜气休流量 肺泡通气量 吸入麻醉维持时间。,（2）浓度递减洗出法,手术结束前30min，静脉给予阿片药 降低吸入麻醉药浓度（维持在0.5MAC） 手术结束时，吸入麻醉药，同时增加新鲜气流量（5-10L/min） 需要避免过度通气,（3）低流量洗出法,手术结束前约30分钟，静脉给予阿片药物 关闭蒸发器 降低新鲜气体流量至0.3 0.5 L/min 至外科缝皮时方增加新鲜气体流量至4L/min,三 关于静脉麻醉和吸入麻醉,诱导阶段：静脉诱导速度快，无异味，感觉更舒适，可控性好，更方便 维持阶段：吸入麻醉可控性好，深度调节更方便，麻醉深度易于监测和判断；肌松药用量少；术中知晓发生率低 苏醒阶段：静脉麻醉恶心呕吐、躁动发生率更低，吸入麻醉苏醒更快。,静脉麻醉无环境污染 吸入麻醉个体差异较小，基本不代谢,平衡麻醉,强调联合用药，不仅可以最大限度地体现每类药物的药理作用，还可以减少各类药物的用量及副作用。 静脉麻醉诱导加吸入麻醉维持是平衡麻醉的代表,四 吸入麻醉相关不良反应的预防和处理,1.吸入麻醉后躁动（Emergence agitation，EA） 2.吸入麻醉相关的术后恶心呕吐 （Post-operative nansea and vomiting， PONV) 3. 恶性高热（Mslignant Hyperthermia,MH),吸入麻醉后躁动（EA）,小儿七氟烷全麻苏醒期躁动发生率18%-80% 相关原因：年龄、心理、环境因素；术后疼痛；手术原因