原发支气管肺癌.ppt

第八章 原发性支气管肺癌 （primary bronchogenic carcinoma）,广州中医药大学第三临床医学院 李思深,目的和要求,了解本病的病因及病理分类。 掌握本病的诊断及鉴别诊断。 熟悉本病的治疗原则。,黄沾 （1940-2019）,概述,定义：原发于各级支气管上皮的恶性肿瘤。 WHO统计：肺癌居男性恶性肿瘤的第一位，居女性恶性肿瘤的第二位。 我国：第三位，其中城市第一位。 5年生存率10。,病因,尚未完全明确，高危因素有： 吸烟：8090%的男性肺癌与吸烟有关-鳞癌。 空气污染 职业因素 辐射、结核和饮食等。,分类,1、按解剖部位分： 中央型肺癌：常见，占3/4，位于肺门附近，常 为鳞癌、小细胞癌。 周围型肺癌 ：生长在段支气管及其分支以下，占1/4，常为腺癌。,2、按组织病理学分：,非小细胞癌：鳞癌、腺癌、大细胞癌 腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌。 小细胞癌：燕麦细胞癌、中间细胞癌、复合燕麦细胞癌。,非小细胞癌,鳞癌：最常见，老年男性，吸烟有关，多中央型，症状相对较早，转移较晚，手术机会大。 腺癌：女性多见，与吸烟无关，多周围 型，血行或胸膜转移早，（特殊类型肺泡癌）。 大细胞癌：相对少见。 其他：腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌等。,小细胞癌,包括：燕麦细胞癌、中间细胞癌、复合燕麦细胞癌。 恶性最高，对放疗或化疗相对敏感。 部分细胞具有分泌功能，引起副癌综合征。,2019/9/24,10,文兴宇 （1941-2019）,临床表现,肺癌的临床表现与其部位、大小、类型、发展的阶段、有无并发症或转移相关，5-15的患者无症状。 1、原发癌的表现 2、肿瘤局部扩展引起的症状 3、肺外转移引起的症状 4、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现,原发癌的表现 咳嗽：刺激性干咳，坏死或继发感染时脓痰。 咯血：占50-60%，持续性或间断性痰中带血， 喘鸣：局限性支气管部分阻塞。 胸闷、气急：多种原因。 发热：肿瘤坏死或继发感染可有低热。 体重下降、消瘦恶病质。,2019/9/24,13,临床表现,肺癌的临床表现与其部位、大小、类型、发展的阶段、有无并发症或转移相关，5-15的患者无症状。 1、原发癌的表现 2、肿瘤局部扩展引起的症状 3、肺外转移引起的症状 4、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现,肿瘤局部扩展引起的症状,胸痛：占30%，直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起钝痛、隐痛或锥痛。 呼吸困难：压迫大气道等原因吸气性呼吸困难。 咽下困难：侵犯或压迫食管支气管-食管瘘。 声音嘶哑喉返神经受压（多见于左侧）。,上腔静脉阻塞综合征：肿瘤侵犯纵隔，压迫上腔静脉时，上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部瘀血和静脉曲张，可引起头痛、头昏或眩晕。,Horner综合征（霍纳氏综合征）： 肺尖部的肺癌称上沟癌（Pancoast癌），可压迫颈部交感神经 ，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗。,呼吸困难、气促,呼 吸 困 难,管腔内肿瘤 大气道狭窄、阻塞或隆突被广泛侵犯 肿瘤或肿大淋巴结 压迫气管、大支气管 病变广泛 肺泡癌 肿瘤侵犯胸膜、心包膜 胸腔积液、心包积液 肿瘤侵犯膈神经 膈肌麻痹,2019/9/24,17,临床表现,肺癌的临床表现与其部位、大小、类型、发展的阶段、有无并发症或转移相关，5-15的患者无症状。 1、原发癌的表现 2、肿瘤局部扩展引起的症状 3、肺外转移引起的症状 4、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现,肺外转移引起的症状和体征,转移至中枢神经系统：头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调等神经系统症状。 转移至骨骼：局部疼痛和压痛。 转移至肝：肝区疼痛、厌食、肝大、黄疸、腹水等。 转移至淋巴结：锁骨上淋巴结，多位于前斜角肌区，无痛，质硬。,2019/9/24,19,临床表现,肺癌的临床表现与其部位、大小、类型、发展的阶段、有无并发症或转移相关，5-15的患者无症状。 1、原发癌的表现 2、肿瘤局部扩展引起的症状 3、肺外转移引起的症状 4、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现,癌肿作用于其他系统引起的肺外表现(副癌综合症）,肥大性肺性骨关节病：肥大性骨关节病-杵状指 分泌促性腺激素：男性乳房发育 分泌促肾上腺皮质激素Cushing综合征,库欣综合征,杵状指,分泌抗利尿激素：稀释性低钠血症 神经肌肉综合征：小脑皮质变性、重症肌无力等 高钙血症：骨转移、分泌异生性甲状旁腺样激素,2019/9/24,22,扩散途径,直接蔓延 转移 （1）淋巴转移：一般同侧，左侧肺癌淋巴转移可发生在肺癌的对侧，即所谓交叉转移 （2）血行转移：肝、骨骼、肾上腺、肾、脑等。,实验室及其他检查,胸片：基础检查，但早期或特殊部位可漏诊。 CT检查、MRI检查：非金标准。 痰脱落细胞检查：多次送检，阳性须除外上呼吸道病变。 纤支镜+活检：确诊的重要手段。 淋巴结活检：锁骨上肿大的淋巴结。 CT下经皮肺穿刺活检 开胸探查。 其它：如癌胚抗原（CEA,一种广普肿瘤标志物 ）。,中央型肺癌,周围型肺癌,肺泡癌（弥漫性）,肺泡癌（弥漫型）,肺泡癌（结节型）,周围型肺癌,肺癌阻塞征肺不张（反“S”征）,中央型肺癌,癌性空洞,毛刺征 分叶征,阻塞性肺炎,肺癌胸膜转移（胸腔积液）,肺癌心包转移（心包积液）,肺癌并纵隔淋巴结转移,经纤支镜肺活检(TBLB),中央型肺癌纤支镜下改变1,中央型肺癌纤支镜下改变2,右主支气管癌冷冻后,右主支气管癌冷冻前,诊断,对高危人群宜定期进行防癌或排癌检查 无明显诱因的剌激性咳嗽持续23周，治疗无效 原有慢性肺疾病，咳嗽性质改变者 反复痰血 反复发作同一部位肺炎 原因不明肺脓肿，无中毒症状， 抗炎效差,2019/9/24,39,原因不明四肢关节疼痛及杵状指（趾） X线：局限性肺气肿或段、叶性肺不张，孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者 肺结核性质或形态改变者 无中毒症状胸水，尤其是血性，生长迅速者 确诊的手段：细胞学检查及病理检查。,阳性率70%-90% 多次、深部咳出、新鲜痰液、立即送检,痰脱落细胞学检查,浅表淋巴结、纵膈镜检纵膈淋巴结、胸膜活检。 肺活检经胸壁肺活检（经皮肺活检）（CT、X线电视引导或B超定位）；或经纤支镜肺活检(TBLB) 。,组织活检,鉴别诊断,咯血：支扩、结核、肿瘤。 肺部块影：结核球、球形肺炎与肿瘤。 胸腔积液：结核性与癌性。,肺 癌 临 床 分 期,肺癌TNM分期： T：原发肿瘤 N：区域淋巴结 M：远处转移,肺癌的TNM分期,Tx 痰、支气管冲洗液找到癌细胞 T0 没有原发肿瘤的证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤最大径3cm T2 肿瘤最大径3cm ； 距隆突2cm ； 累及脏层胸膜； 扩展到肺门的 肺不张或阻塞性肺炎， 但不累及全肺 T3 直接侵犯胸壁、膈肌、纵隔、胸膜、心包、距隆突2cm内的主支气管；全肺不张或阻炎 T4 肿瘤已侵犯：纵隔、心脏、大血管、气管、椎体、隆突；恶性胸腔积液或心包积液；同一叶单个或多个卫星结节,Nx 区域 N不能评价 N0 没有区域 N转移 N1 转移至同侧支气管淋巴结或同侧肺门淋巴结，原发肿瘤直接侵犯肺内淋巴结 N2 转移至同侧纵隔或隆突下淋巴结 N3 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结 Mx远处转移不能评价 M0无远处转移 M1有远处转移,隐性肺癌 Tx N0 M0 0期 Tis 原位癌 a期 T1 N0 M0 b期 T2 N0 M0 a期 T1 N1M0 b期 T2 N1 M0 T3 N0 M0 a期 T3 N1 M0 T13 N2 M0 b期 任何T N3 M0 ；T4 任何N1 M0 期 任何T 任何 N M1,TNM与临床分期的关系,治疗,1、手术、放疗和化疗 治疗原则： 非小细胞肺癌： 早期以手术为主。 IIIa可用新辅助化疗+手术+放疗。 IIIb化疗+放疗。 晚期(期)以姑息治疗为主。 小细胞肺癌：化疗为主，辅以放疗+手术。 2、中医药治疗：可归纳为扶正和祛邪两个方面 。,预后,主要取决于诊断 差，五年