压疮指南解读与各期压疮的处理.ppt

压疮指南解读及各期压疮的处理,2017年2月伤口小组学习,压力性损伤的规范化诊疗建议,各级压疮的处理策略,病例分享,2016年压疮指南解读,主要内容,主要内容,一.2016年压疮指南解读,主要内容,4,淤血红润期（ 一 ）,炎性浸润期（ 二 ）,浅度溃烂期（ 三 ）,坏死溃疡期（ 四 ）,压疮分期(1998 NPUAP),EPUAP/NPUAP分级体系 Stage I Stage II Stage III Stage IV,压疮分期,6,可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tissue injury) 阶段(Stage) 阶段(Stage) 阶段(Stage) 阶段(Stage) 难以分期的损害(Unstageable) 內容摘自世界造口治疗师学会杂志，2007年第27卷第3期,NPUAP2007压疮分期定义,压疮定性评估方法,NPUAP最新版压力性损伤定义与分期,美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)2016年4月13日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。 。,NPUAP最新版压力性损伤定义与分期,在NPUAP公布的压力性损伤分期系统中，“压力性损伤”替代了“压力性溃疡”。这一更改更加准确地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤。在之前的分期系统中，1期和深部组织损伤期用来描述完整的损伤皮肤，其余分期描述开放性溃疡皮肤。由于所有的分期都将损伤纳入了“压力性溃疡”的范畴，这导致了一些混淆。 除了术语的改变，新的分期系统中，阿拉伯数字替代了罗马数字，“可疑深部组织损伤”名称中去除了“可疑”二字。另外还增加了“医疗器械相关性压力性损伤”以及“粘膜压力性损伤”两个定义。,更新的分期系统包括以下定义： 压力性损伤： 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。,1期：指压不变白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。,2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露 部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。,3期：全层皮肤缺失 全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。,4期：全层皮肤和组织缺失 全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。,不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖 全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织 缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是 3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥， 紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。,完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。 疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。 这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。 如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。,深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色,附加的压力性损伤定义：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。,医疗器械相关性压力性损伤,附加的压力性损伤定义：该概念描述了损伤的原因。由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。,粘膜压力性损伤,18,18,二、压力性损伤的规范化 诊疗建议,19,19,三、各级压疮的处理,期压疮的处理建议,整体减压 局部保护 Braden计分并上报 预防其他部位压疮 动态观察效果 根据结果调整措施,各级压疮的处理,改善局部供血供氧 减少摩擦，减轻局部压力 吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值 维持适宜温度,常规预防压疮卧床宝 改善受压部位的微循环 通过压电效应，改善皮肤血供 特别适合皮肤状况差，长期卧床，手术准备的患者 术中预防压疮： 水胶体敷料(超薄水胶体敷料，压边水胶体敷料) 泡沫水胶体 卧床宝,各期压疮的处理,期压疮的处理建议,Braden计分并报告 查找高危因素和影响愈合因素 减压措施和班班交接 生理盐水清洗伤口 碘伏消毒周围皮肤 红色伤口选择泡沫敷料 黄色伤口选择自溶清创 转红色后用泡沫敷料,各期压疮的处理,期压疮的处理建议,未破的小水疱（直径小于5mm）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收 大水疱（直径大于5mm）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再用敷料包扎 敷料选择 - 水胶体敷料 - 泡沫敷料 换药间隔 2-7天,各期压疮的处理,期压疮的处理建议,敷料选择 -创面破损或渗液较多，藻酸盐敷料（藻酸盐粉片条）、泡沫敷料,各期压疮的处理,期压疮的处理建议,Braden计分并报告 查找高危因素和影响愈合因素 减压措施和班班交接 专业人员处理伤口 评估测量 清创：自溶与CSWD相结合 根据渗液量和伤口颜色选择敷料 动态调整至愈合,各期压疮的处理,期压疮的处理建议,评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、气味 PUSH计分：前三项之和（美国国家压疮委员会制定） 选择清洗溶液和方法 选择清创方法：自溶清创、CSWD、联合清创 选择敷料和正确使用、评价调整 监测营养指标、改善营养 准备伤口床，必要时转外科,各期压疮的处理,老年人压疮处理意见,使用皮瓣和植皮手术修复压疮在脆弱的老年人中不适宜，特别是合并有糖尿病、心脏衰竭和低蛋白营养不良的病人不宜手术治疗 建议使用水凝胶敷料、水胶体敷料和藻酸盐敷料作自溶清创,各期压疮的处理,期、 期压疮的治疗,彻底清创，去除坏死组织，切痂和切开引流，预防感染 若不能切痂，用水凝胶与水胶体敷料自溶清创，厚痂用刀片划痕后再使用,各期压疮的处理,疑有感染的伤口，禁用密闭性敷料,期、 期压疮的治疗,创面过于干燥或有难以清除的坏死组织 用水凝胶加水胶体敷料或泡沫，换药间隔 3-5天,肌腱、骨膜外露时 可用藻酸盐清创胶保护,各期压疮的处理,期、 期压疮的治疗,若感染严重或血糖很高难以控制时,使用银离子敷料：换药间隔 1-3天,各期压疮的处理,期、 期压疮的治疗,创面渗液多时 用藻酸盐敷料水胶体敷料或泡沫。换药间隔 3-5天 创面渗液少时 用水胶体敷料换药间隔 5-7天,各期压疮的处理,期、 期压疮的治疗,有腔隙而渗出少的伤口 注入藻酸盐清创胶,外用水胶体敷料。换药间隔 5-7天 有空腔而渗出多的伤口 填塞藻酸盐填充条，外用水胶体敷料。换药间隔 3-5天,各期压疮的处理,压疮的治疗原则,减压 营养状况的改善 局部处理,各期压疮的处理,压疮的局部评估,1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6.感染？ 7.疼痛？,各期压疮的处理,压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录,压疮的记录,压疮的评估,压疮的局部情况 压疮的影响因素 压疮危险因素评估量表（Risk Assessment Scale，RAS）,各期压疮的处理, 测量压疮的表面：用厘米制一般尺、纸尺测量伤口表 面的最宽及最长处。 测量压疮的深度：使用无菌长棉棒探至压疮最底部 ，以测量深度 ；坏死组织覆盖伤口，则不能测量深度,头 脚,各期压疮的处理, 以顺时针方法，记录窦道的位置，用棉棒探测到的水 平最深度为压疮深度。例：67点间3深。,各期压疮的处理,压疮局部治疗,清洁 除坏死 更换敷料,各期压疮的处理,清创术,清创是伤口处理的首要目标 每种清创都有优缺点、使用适应证和操作风险 联合清创减少了并发症的机会因而被提倡 慢性伤口清创能够在任何地方进行，时间从几天到一个月以上,各期压疮的处理,清创是用外科手段干预溃疡创面，实现由污染创面（黄色、黑色或二者混合型）向相对清洁创面（红色创面）、由无准备愈合向愈合准备创面转化 慢性溃疡创面不同于其他创面，同一创面内并存不同形态的组织，局部血运差、肉芽老化、感染菌种繁杂。这就决定清创要分布、多次实施,清创术,-慢性难愈合创面防治理论与实践 付小兵 65,各期压疮的处理,遵循“现易后难、先边缘后中心、先血运好的后血运差的部位” 清楚坏死组织应先深层（骨、肌肉、肌腱）后浅层（脂肪、皮下组织） 坚持“清楚坏死组织”与“保护肉芽（皮岛） ”同步 判定失活组织应坚持“切之不出血、触之软如泥、夹之不收缩”,清创术,-慢性难愈合创面防治理论与实践 付小兵 65,各期压疮的处理,伤口床准备“TIME”原则,各期压疮的处理,清创的理由,减少感染（因为坏死组织是细菌繁殖的培养基） 消除抑制吞噬作用的影响因素 消除抑