八年制带教颈椎病.ppt

,Peking University Third Hospital,颈椎退行性疾患,骨一、三病区 袁学臣,颈椎病 Cervical Spondylosis,20,40岁,教师、会计、文秘等,得病治病成为时尚,科学还没成为时尚,流行病学,内容提要,Anatomy & Physiology,颈椎的特点 颈椎：七节椎骨 六个椎间盘(intervertebral disc),Anatomy & Physiology,颈椎的特点 颈椎：七节椎骨 六个椎间盘 特殊椎： 寰椎(atlas)：前弓、后弓,Anatomy & Physiology,颈椎的特点 颈椎：七节椎骨 六个椎间盘 特殊椎： 寰椎：前弓、后弓 特殊椎： 枢椎(axis)：齿状突,Anatomy & Physiology,颈椎的特点 颈椎：七节椎骨 六个椎间盘 特殊椎：寰椎：前弓、后弓 特殊椎：枢椎：齿状突 C2-C6：横突孔、椎动脉（Vertebral Artery）,颈椎的连接 关节（5个）： 椎间盘 钩椎关节 侧块关节（关节突关节） 脊柱功能单位（functional spine unit， FSU） 韧带： 前纵韧带 Anterior longitudinal ligament 后纵韧带 Posterior longitudinal ligament 项韧带（棘上韧带） 棘间韧带 黄韧带 Ligamentum flavum,Anatomy & Physiology,Anatomy & Physiology,运动学： 枕寰关节点头 寰枢关节转头 下颈椎颈部屈伸、 侧屈、旋转,Anatomy & Physiology,颈椎与颈部神经 颈膨大,Anatomy & Physiology,颈椎与颈部神经 颈膨大 C1-4前支：颈丛,Anatomy & Physiology,颈椎与颈部神经 颈膨大 C1-4前支：颈丛 C5-8、T1前支：臂丛,Anatomy & Physiology,颈椎与颈部神经 颈膨大 C1-4前支：颈丛 C5-8、Th1前支：臂丛 颈神经定位诊断！,Definition,因颈椎间盘及椎间关节 及其继发改变， 相邻的脊髓、神经根、椎动脉等组织 结构，引起相应的临床症状，称为颈椎病。,病因,发病机制,退变,压迫或刺激,病理改变对象,脊髓受压,神经根受压,神经根受压,Definition,影像学显示颈椎退变 骨赘 椎间隙狭窄 间盘突出 无临床症状者 颈椎退行性改变,静态压迫 椎间盘突出 骨赘 椎体后缘 钩椎关节 发育性椎管狭窄 后纵韧带骨化 动态压迫,运动,外力,颈椎不稳定,发病机制,静态压迫,椎间盘突出 骨赘（骨刺） 韧带骨化 椎管狭窄 神经受压,发育性椎管狭窄,血液循环障碍学说 Mari: 脊髓损害区与滋养血管供应区域相同 Taylor: 根动脉在椎间孔受压 脊髓缺血 MRI: T2高信号,发病机制,椎管：脊髓症状 椎间孔：神经根症状 交感神经：自主神经症状 椎动脉：椎动脉,发病机制,神经根型(Radiculopathy)：60-70% 脊髓型(Myelopathy)：12-13% 交感型：10% 椎动脉型：少见,分型（Classification）,颈椎病？ 分型？ 神经损害的部位？（上/下运动神经元损害，定位？）,Diagnosis,Diagnosis,症状 上肢放射性疼痛/麻木 步行不稳、持物不稳，下肢无力，四肢麻木 体征 一般情况（曲度、活动度、肌萎缩、压痛、步态。） 感觉：痛觉过敏、感觉减退（范围、程度） 运动：肌力、肌张力 反射：生理反射（浅反射/深反射）、病理反射 特殊体征（Eaton/Spurling test）及病理征 影像学检查（X-ray、CT、MRI） 症状、体征、影像学三者结合！,神经根型颈椎病 Cervical Spondylotic Radiculopathy，CSR,流行病学,各型颈椎病中发病率最高（60%70%） 人群发病率：83.2/100000 （男女）* 年龄：4050岁多发 危险因素：不明（吸烟？）,* Radhakrishnan K, Litchy WJ, OFallon WM, et al. Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-based study from Rochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain,1994,117:325335. Dubuisson A, Lenelle J, Stevenaert A. Soft cervical disc herniation: a retrospective study of 100 cases. Acta Neurochirurgica,1993,125:115119. Kostova V, Koleva M. Back disorders (low back pain, cervicobrachial and lumbosacral radicular syndromes) and some related risk factors. Journal of the Neurological Sciences,2001,192:1725.,致病机制,机械压迫因素 生物化学因素 两者综合作用的结果,机械压迫因素,神经根无神经外膜保护，对机械压迫敏感 机械压迫的直接效应+影响神经血供而产生 的间接效应* 病理改变：神经内水肿和缺血,*Goldstein B. Anatomic issues related to cervical and lumbosacral radiculopathy.Phys Med Rehabil Clin N Am,2002,13:423-437.,机械压迫,退行性变 钩椎关节 关节突关节 椎间盘突出或脱出,钩椎关节退行性变致神经根管狭窄,关节突关节退变致神经根管狭窄,颈椎间盘突出致神经根受压,生物化学因素,提出依据 影像学检查有间盘突出或椎间孔狭窄但临床无症状 抗炎药物能使症状减轻 炎症的特征是疼痛，压迫的特征是麻木 切除的间盘组织内有肉芽组织,炎性介质,非神经源性疼痛介质： 缓激肽、组胺、乙酰胆碱、前列腺素E1和E2、白三烯、磷酯酶A2 兴奋分布在皮肤、骨、关节和肌肉中对热和机械刺激敏感的C或A型传入纤维 神经源性疼痛介质 P物质、血管活性肠肽、生长抑素等 神经递质兼具血管活性作用 病理变化：血管-神经屏障的破坏（充血、血管通透性增加、血管内皮细胞激活）,相互作用,机械性压迫局部血管通透性增加、血管神经屏障破坏神经内水肿进一步阻断血供局部酸碱平衡失调异常神经递质释放及炎性反应，使神经根受刺激产生症状 神经根内炎性细胞和纤维细胞浸润形成纤维疤痕加重神经根的压迫,临床表现,颈痛（neck pain）、颈部发僵（stiffness）：常常最早，常伴肩部及肩胛骨内缘疼痛 上肢放射性疼痛（radiating pain）和/或麻木（numbness）：沿神经根走行和支配区放射，颈部活动、咳嗽、喷嚏时可加重 患侧上肢感觉沉重、握力减退，可有血管运动神经症状，如手部肿胀等 以三角肌麻痹为主要表现（无力、萎缩）,两项研究（N=100/561）* 感觉异常：91%/89.7% 感觉丧失：24%/33% 自觉上肢无力：34%/15.3% 查体肌力减退：70%/64.2% 查体腱反射减弱：72%/84.1%,*Radhakrishnan K, Litchy WJ, OFallon WM, et al. Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-based study from Rochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain,1994,117:325335. *Yoss RE, Corbin KB, Maccarty CS. Signicance of symptoms and signs in localization of involved root in cervical disk protrusion. Neurology 1957; 7: 673683.,临床表现,单根或多根神经根损害体征 C5：感觉：上臂外侧 运动：三角肌、肱二头肌 反射：肱二头肌腱 C6：感觉：前臂桡侧、拇指 运动：肱二头肌、伸腕肌群 反射：肱桡肌腱（桡骨膜）,临床表现,单根或多根神经根损害体征 C7：感觉：前臂背侧、中指 运动：肱三头肌、桡侧屈腕、伸指肌 反射：肱三头肌腱 C8：感觉：前臂尺侧、环、小指 运动：肱三头肌、桡侧屈腕、伸指肌、 手内在肌群 反射：无变化,肩周炎： 肩部疼痛 肩关节活动受限 无神经根激惹症状 无神经根损害体征,鉴别诊断,肩周炎 腕管综合征： 腕以远正中神经损害 Tinel，Phalen征（+） 电生理检查,鉴别诊断,肩周炎 腕管综合征 胸廓出口综合征： 臂丛神经、锁骨下血管受压 Adsons test 影像学 电生理,鉴别诊断,脊髓型颈椎病 Cervical Spondylotic myelopathy，CSM,临床表现 占1015，后果最严重 脊髓损害症状： 慢性起病，外伤后加重 四肢麻木无力、活动不灵活 上肢：持筷、系扣困难 下肢：行走不便、不稳、踩棉花感、瘫痪 胸腹部束带感 括约肌功能障碍 尿频、尿急、排尿无力、尿不尽感、尿失禁、尿潴留,临床表现 锥体束征 肌张力增高 腱反射活跃、亢进 病理征（+）：Hoffmann，Rossolimo Babinski，Chaddock,脊髓型颈椎病 Cervical Spondylotic myelopathy，CSM,影像学检查： X-Ray： 退行性改变 发育性颈椎管狭窄 A/B75%,B,A,脊髓型颈椎病 Cervical Spondylotic myelopathy，CSM,影像学检查： CT、MRI： 骨赘形成 椎间盘后突 黄韧带肥厚 T2高信号 压迫脊髓,脊髓型颈椎病 Cervical Spondylotic myelopathy，CSM,鉴别诊断 颈椎后纵韧带骨化症： Ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL X-ray、CT,脊髓型颈椎病 Cervical Spondylotic myelopathy，CSM,颈椎后纵韧带骨化症(OPLL),脊髓型颈椎病,鉴别诊断 颈椎后纵韧带骨化 运动神经元病（肌萎缩性脊髓侧索硬化症） 肌萎缩、肌无力、伴肌束颤动、饮水呛咳 无感觉障碍 电生理检查,脊髓型颈椎病,鉴别诊断 颈椎后纵韧带骨化 运动神经元病 椎管内肿瘤：影像学检查,交感型颈椎病,有争议！,椎动脉型颈椎病,症状多、体征少 眩晕、头痛、头沉、记忆力减退、注意力不集中、眼胀、干 涩、视力变化、视物不清、眼裂变小、耳鸣、耳堵、听力下 降、恶心呕吐、腹胀腹泻、心律不齐、心动过速、多汗。 影像学检查：X-ray、CT和MRI无指征,交感神经刺激学说 椎动脉交感神经丛 刺激 交感神经干 椎动脉反射性收缩 灰交通支 血管痉挛 眩晕 血流减少（VBI）,交感型颈椎病,交感型颈椎病,机理： 颈椎间盘退变 颈椎不稳 骨赘形成 刺激交感神经末梢 交感神经功能紊乱,椎动脉的解剖,颈段：起源于锁骨下动脉,从颈6横突上升 椎管段：两侧椎动脉呈直线向上行走 枕段：绕寰、枢椎呈多个弯曲进入枕大孔 颅内段：两侧椎动脉会合成为椎-基底动脉主要供应脑干、小脑、颞叶下面和枕叶内侧面皮质的血液,交感神经兴奋 动脉痉挛 VBI 椎动脉型颈椎病 椎动脉受机械 压迫牵拉、扭曲,诊断,X-ray： 颈椎钩椎关节增生(Lushca关节) 颈椎节段不稳(过伸过屈片),高位硬膜外封闭 : 进针部位: C7-T1,进入硬膜外腔,向上放管5cm 注入药物: 1%利多卡因5ml (0.5% 10ml) , 可以置留管,2小时可重复一次 目的: 了解交感及其他颈椎病症状变化情况,MRA、椎动脉造影、椎动脉动力位B超,颈性眩晕要与其他多科的眩晕相鉴别 重点鉴别: 美尼尔氏病 内耳、前庭功能障碍 脑血管病 青光眼 药物性眩晕 交感型颈椎病、椎动脉型颈椎病属于“排除诊断”,鉴别诊断,Treatment,非手术治疗 Conservative treatment 休息 牵引 颈部制动 按摩 理疗 药物,适应征（indication）：绝大多数的CSR、交感型颈椎病，椎动脉型颈椎病,Treatment,手术治疗 前路（Anterior）： 椎间盘切除（Discectomy）或椎体次全切除（Corpectomy ） +椎体间植骨融合（Fusion） 人工椎间盘置换术（artificial disc replacement） 后路（Posterior）： 椎管扩大成形术（Laminoplasty）：单开门、双开门 椎扳切除术 一期前后路联合手术,手术目的,充分减压 恢复颈椎生理曲度 重建颈椎的稳定,手术指征（indication）,脊髓型一旦确诊应当积极手术 其他各型出现以下情形者考虑手术： -保守治疗无效或反复发作 -症状明显并严重影响患者生活和工 作 -出现严重的神经根损害,术式选择标准,前路减压+椎体间植骨 1或2个节段的椎间盘突出 1或2个节段退变性颈椎管狭窄 孤立型后纵韧带骨化 颈椎后凸畸形或明显的节段性不稳定,ACDF,术式选择标准,椎体次全切除+椎体间植骨融合术 局限性椎管狭窄 局限性OPLL,术式选择标准,后路椎管扩大成形术（单开门、双开门） 发育性颈椎管狭窄 多节段退变性颈椎管狭窄 OPLL,双开门椎管扩大成形术,术式选择标准,一期前后路联合手术 脊髓多节段受压，尤其为腹背均受压，如发育性椎管狭窄 前方压迫椎管内侵占率大于50% 优劣 优点：最大限度地解除脊髓压迫 缺点：手术创伤较大，对病人打击较大，其疗效和并发症还需进一步临床检验 方法 先行后路减压，增加脊髓的有效空间 再行前路的局部减压，这样安排可以减少前路手术时神经损伤及脑脊液漏的风险,手术带来的问题,颈椎运动功能的影响 -前路短节段（1-2）整体平均减少14.62 -前路多节段（3-4）整体平均减少29.22 （59例，10年随访） -后路C3-7单开门整体平均减少6.8 （52例，3年随访）,手术带来的问题（2）,前路手术 相邻节段退变加快，整个脊柱矢状面平衡的紊乱。 颈椎前路融合术后10年内约1/4的患者因相邻节段退变出现症状（A.S.Hilibrand JBJS,81-A(4):519-528,1999） 椎间隙过度撑开