一例一型呼衰合并心功能不全患者护.ppt

,呼吸二科 2018.12,1例型呼衰合并心功能不全患者的护理查房,目 录,A,病例介绍,B,治疗经过,C,护理措施,D,护理体会,病例简介,一般资料, 患者杨润生，男性，83岁，住院号：1110159616, 于2018-10-29 16:32 因“反复咳、痰、喘10余年 ，加重2天”入院,病例介绍,现病史,10余年前,患者受凉后出现咳嗽，咳少量黄 白痰，伴活动后气喘，伴发热，伴畏寒、寒战，在当地医院给予抗炎治疗，后病情好转,10余年来,患者上述症状反复加重，每次予抗炎、平喘等治疗后好转,无明显诱因下患者出现气喘较前加重，静息状态下即感气喘，活动后加剧，夜间不能平卧，咳黄痰，痰量较平时增多，伴发热，体温未测，伴畏寒、寒战，伴左侧呼吸时胸痛,2018年10月29日 门诊收入我科,2天前,病例介绍,既往史,家族史,个人史,1.高血压（4余年）,无特殊,无特殊,无过敏史,2.室性早搏,3.肾囊肿，甲状腺结节，白内障手术病史,病例简介,1.型呼衰,2.中度肺动脉高压,5.高血压,4.室性早搏,3.心功能不全,入院诊断,病历简介-护理查体, T：38.4,P：68次/分 R：20次/分,BP：144/76mmHg,神清，口唇轻度发绀，颈静脉未见怒张，浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，胸廓对称，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，两肺可闻及少许喘鸣音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿，四肢肌力及肌张力正常。 评分： Morse评分 35分 Braden评分 18分 Barthel评分 40分 Autar评分 9分,病例介绍,阳性检验检查结果,双肺纹理增多模糊，左下肺炎症改变,胸部CT,中度肺动脉高压，左室舒张功能减低,心脏彩超,频发室性早搏,心电图,肝脏多发囊肿，最大32*30mm，左肾囊肿15*14mm,腹部彩超,病例介绍,阳性检验检查结果,根据血气分析，患者发生了什么病情变化？ 如何区分两种呼吸衰竭？,调整高流量呼吸湿化治疗仪参数，氧流量60L/min，氧浓度65%,调整高流量呼吸湿化治疗仪参数，氧流量60L/min，氧浓度60%,按动脉血气分析分类,I型呼吸衰竭： 又称缺氧性呼吸衰竭，无CO2潴留 血气分析特点： PaO2小于60mmhg PaC02降低或正常,II型呼吸衰竭 又称高碳酸型呼吸衰竭，既有缺氧，又有CO2潴留 血气分析特点： PaO2小于60mmhg PaC02大于50mmhg,治疗经过,治疗经过,11-09 11:08 患者咳嗽，咳白痰，气喘血氧饱和度91%，予以调整高流量呼吸湿化治疗仪参数，氧流量60L/min，氧浓度60%，温度37，患者双下肢水肿，尿量较少，遵医嘱予以利尿药物应用,治疗经过,护理措施,康复训练情况,循环系统,呼吸系统,A,C,B,观察重点,呼吸系统的观察,1.观察患者的体温、生命体征、SPO2、咳嗽、咳痰、气喘及呼吸频率情况 2.观察患者痰液的颜色，量及性状 3.观察患者的氧合情况 4.密切观察高流量治疗仪的运行状态 5.观察患者应用高流量治疗仪是否耐受等情况,护理措施,病情监测 监测体温变化 咳嗽、咳痰、气喘 氧合情况,应对措施 1.给氧：遵医嘱应用高流量氧气湿化治疗仪 2.休息：嘱患者卧床休息，抬高床头，协助取舒适的体位 3.呼吸状态：严密监测患者的呼吸，血氧饱和度和血气分析情况 4.用药护理：遵医嘱予以应用退热药、抗生素，祛痰及止喘药等，并观察患者用药效果 5.给予翻身、指导有效咳嗽、小振幅排痰仪排痰，2次/日 效果评价 11-10，患者体温正常、咳嗽、咳少量白痰、气喘症状较前减轻，SPO2维持在95%左右,性质,用,强度,如何进行有效咳嗽咳痰？,？,患者取坐位，头略前倾。深呼吸56次，后深吸气,屏气35秒。缩唇,缓慢呼气,再深吸一口气后屏气35秒。身体前倾，进行23次短促有力的咳嗽，同时收缩腹肌,高流量呼吸湿化治疗仪的护理,鼻塞导管,湿化罐,湿化罐、湿化管路,主机,高流量呼吸湿化治疗仪,主屏幕,进气罩、过滤器、进气口,氧气入口,氧气接头,流程图,启停键,静音键,菜单键,旋钮,高流量呼吸湿化治疗仪的护理,高流量湿化治疗仪优点,传统吸氧方式（conditional oxygen therapy，COT）有鼻导管和面罩吸氧，但其应用有一定局限性，如普通鼻导管吸入氧浓度低，温湿化不足1.;面罩吸氧患者耐受性差，实际吸入氧流量低于传输氧流量等2 经鼻高流量湿化氧疗（heated humidified high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）采用高流量装置和加温加湿装置，通过空氧混合器提供21%100%的恒定氧浓度，37左右温度以及100%相对湿度的高流量气体，兼顾了普通鼻导管和面罩的优点。且其输出流量可达60 L/min，能够产生一定正压，提高功能残气量，使其在重症患者中应用效果较好3,1 Brotfain E, Zlotnik A, Schwartz A, et al. Comparison of the effectiveness of high flow nasal oxygen cannula vs. standard nonrebreather oxygen face mask in post-extubation intensive care unit patientsJ. Isr Med Assoc J, 2014,16(11):718-722 2 Kallstrom TJ. AARC Clinical Practice Guideline: oxygen therapy for adults in the acute care facility- 2002 revision & updateJ.Respir Care, 2002,47(6):717-720 3 Wagstaff TA, Soni N. Performance of six types of oxygen deliverydevices at varying respiratory ratesJ. Anaesthesia, 2007, 62(5):492-503.,HFNC的适应证适应症 主要包括： （1）急性低氧性呼吸衰竭，PaO2/FiO2 300 mmHg （2）机械通气拔管后的氧疗 （3）心脏术后患者的氧疗 （4）免疫功能缺陷合并呼吸衰竭的患者 （5）气管插管前及插管过程中预充氧的辅助治疗 （6）纤维支气管镜治疗中的氧疗4,4 庄金强,潘纯,杨毅, 高流量氧疗：临床值得关注的问题J中华重症医学电子杂志，2016，2(4)：240-243,目前尚未明确HFNC应用的禁忌范围，但作为部分替代无创通气的治疗措施，HFNC具有类似的禁忌范围 例如无自主呼吸及内环境严重紊乱等，但不同于无创通气，对于伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭患者(型呼吸衰竭)，HFNC需慎重选择4,HFNC的适应证适应症 主要包括：,4 庄金强,潘纯,杨毅, 高流量氧疗：临床值得关注的问题J中华重症医学电子杂志，2016，2(4)：240-243,1.充分解释：向患者解释使用高流量呼吸湿化治疗仪的目的和 注意事项，取得配合 2.床边物品准备：吸痰用物、吸氧装置等 3.患者管理：半坐或半卧位、参数调节根据血气分析值调整，以病人耐受主，教会呼吸技巧 5.注意用氧安全：防火、防爆等 6.管路护理：保持管道通畅，防止扭曲、折叠、管道有无冷凝水 7.皮肤护理：观察有无压伤，在鼻唇部预防性应用透明贴 8.仪器管理：屏幕保持清洁干燥，合理调节湿度，湿化水及时添加，定期清洁消毒，检查维修等,11-16效果评价：患者湿化适度，痰液易咳出，氧饱维持在95%以上,高流量呼吸湿化治疗仪的护理,有研究表明，氧气温度过高可减弱气道黏膜上的纤毛运动，导致呼吸道烫伤、喉痉挛等情况；干冷气体可刺激呼吸道膜，导致病人不适5,5江方正持续加温湿化氧疗在气管切开患者脱机中的应用J中华护理杂志，2011，46(2)：128130,血气分析变化图,SO2,PaO2,PCO2,PH,LAC,PaO2,SO2,PCO2,LAC,PH,护理措施,康复锻炼,循环系统,呼吸系统,A,C,B,观察重点,护理措施,病情监测 生命体征监测心率、心律、血压等 呼吸困难、出入量、末梢循环、咳嗽咳痰、有无咯血等 用药效果、血生化指标监测,应对措施 1.休息：嘱患者卧床休息，抬高床头，协助取舒适体位，评估患者活动耐力 2.病情观察：严密监测患者神志、生命体征，评估患者心功能情况 3.出入量监测：准确监测患者出入量，尤其是尿量监测 4.用药护理：监测利尿药用药效果，患者尿排出情况、尿液的颜色、性状等，监测电解质等变化 5.饮食：进食低盐、低脂、易消化饮食，少量多餐 效果评价 11-16，患者咳嗽气喘较前明显缓解，肺部啰音减少，SPO2维持在96%左右，活动耐力增加，可床边独自坐起30分钟,心功能评估,出入量监测,血生化指标监测,血生化指标监测,护理措施,康复锻炼,循环系统,呼吸系统,A,C,B,观察重点,康复前言,目前较多文献采用早期运动康复（ early mobilization，EM）6 描述早期肺康复，即“ 肢体活动”，包括了肢位摆放、牵伸训练、关节活动度维持、肌力及肌耐力训练等7 对于早期肺康复治疗的起始时间，目前仍没有统一界定，国际上多将危重患者生命体征平稳或在使用血管活性药物后可维持血流动力学稳定8 后进行肺康复治疗，视为“早期” 总之，有关早期肺康复的介入时间目前没有统一的认识，但目前多数认同危重症患者入 后 72 h9 ，在评估无明显禁忌证后即可开始肺康复治疗,6 Parker A， Sricharoenchai T， Needham DM.Early Rehabilitation in the Intensive Care Unit： Preventing Physical and Mental Health Impairments J .Curr Phys Med Rehabil Rep， 2013，1（4） ：307- 314. 7 Jolley SE， Regan-Baggs J， Dickson RP， et al.Medical intensive care unit clinician attitudes and perceived barriers towards early mobilization of critically ill patients： a cross-sectional survey study J .BMC Anesthesiol， 2014， 14： 84.DOI： 10.1186 1471-2253-14-84. 8 Hashem MD， Nelliot A， Needham DM.Early Mobilization and Rehabilitation in the ICU： Moving Back to the Future J .Respir Care， 2016，61（7） ：971-979.DOI： 10.4187 respcare.04741 . 9 Hashem MD， Parker AM， Needham DM.Early Mobilization and Rehabilitation of Patients Who Are Critically Ill J . Chest， 2016，150（3） ：722-731.DOI： 10.1016 j.chest.2016.03.003.,护理措施,康复锻炼 急性期 恢复期,1.进行患者评估，活动耐力、耐受情况，个性化指导功能锻炼 2.指导患者严格卧床休息，进行患者生存教育 3.循序渐进，从被动活动开始，严密监测患者生命体征变化 4.运动量控