（医学课件）肾功能不全患者的合理用药

肾功能不全患者的合理用药,1,2,2019/9/25,概 述,肾脏对药物体内过程的影响,1,2,3,4,肾功能不全患者用药调整,肾功能不全患者的用药原则,血液净化治疗对药物的影响,3,2019/9/25,药物的体内过程,吸 收,分 布,生物转化,消 除,1,主要途径：经肾脏排泄 次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环 其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄,4,2019/9/25,肾脏排泄药物的方式,肾小球滤过 肾小管主动分泌 肾小管重吸收变化,1,5,2019/9/25,肾脏疾病时药物排泄的变化,GFR ：经肾小球滤过的药物如地高辛、氨基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄； 肾小管分泌功能改变：尿毒症患者体内有机酸增加，与弱酸性药物竞争转运，使药物分泌。这类药物包括头孢菌素、噻嗪类利尿剂、速尿、螺内酯、磺胺药、磺酰脲类、非甾体抗炎药、水杨酸盐等；,1,6,2019/9/25,病例分析,刘某某，男，46岁 。因“发现慢性肾功能不全1年半，间断意识障碍3天” 入院。 1年半前诊为“慢性肾功能不全，尿毒症期”。予维持血液透析， 3次/周，4小时/次。 1周前咳嗽、发烧，外院予青霉素 320万U Bid共3天，咳嗽、发热好转。 3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。 肾功能： CCr BUN K+ 透析前 795 34.69 5.49 透析后 297 9.7 3.9,1,7,2019/9/25,病例分析,入院后停止可疑药物，继续血透5次/2W，患者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。 由于肺部感染未愈，给予罗氏芬1.0/日静点10天，患者再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵妄，应答不切题，出现幻觉和行为失常。神经科检查无局限性神经系统定位体征。 停用罗氏芬，增加血透频率到3次/W，同时给予冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐渐消失。,1,8,2019/9/25,肾功能不全导致药物蓄积,血药浓度,给药时间,1,最低治疗浓度,最低中毒浓度,9,2019/9/25,肾功能不全导致药物蓄积,血药浓度,给药时间,1,最低治疗浓度,最低中毒浓度,10,2019/9/25,肌酐:只从肾小球滤过，当肾小球GFR下降时， SCr上升。 缺点：GFR下降到正常的1/3时， SCr才开始上升 尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收 缺点：1. GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才 开始上升,不作为早期指标 2. 受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、 消化道出血、高分解代谢如发热等 内生肌酐清除率CLCr：较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%，sCr、BUN正常，CCr50ml/min),判断肾功能损害程度的指标评价,2,11,2019/9/25,肌酐清除率的计算方法,估算CCr的方法: Cockcroft公式 男性CCr = (140-Y)*W/ (0.82*SCr) (umol/L) 女性CCr = 0.85*男性CCr *不适用于老年、儿童、肥胖者 计算CCr的方法: CCr=UCr(umol/L)U(ml/min) / SCr(umol/L) 纠正CCr=CCr1.73/体表面积 *可用4h留尿法代替24h留尿法,2,12,2019/9/25,调整原则 根据药代动力学的特点 维持足够的疗效 最大限度的减低副作用 调整方法 减少给药剂量 延长药物使用间期 减量加延长间期 透析后补充维持量,肾功能不全患者药物调整原则和方法,3,13,2019/9/25,肾功能不全患者的用药调整流程,确定药物 确定肾功能损伤程度 确定首剂 确定维持剂量及给药间隔 检查药物间的相互作用 决定是否进行血药浓度监测,3,14,2019/9/25,Step1 确定药物 - 1,尽量选择不以肾脏排泄为主的药物 药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量 药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整剂量 *一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上的药物，肾功能障碍时将导致药物蓄积,3,15,2019/9/25,具体药物调整举例,3,16,2019/9/25,相关的药物在200种以上 包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌药物（氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类等），抗病毒药，抗肿瘤药、中药等,3,由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或无肾毒性的药物,Step1 确定药物 - 1,17,2019/9/25,检查正在使用的药物 减少药物种类：停掉非必须药物 判断可能的药物相互作用 决定准备使用的药物确实是必要的,3,Step1 确定药物 - 2,18,2019/9/25,Step2 判断肾功能损害程度,SCr、BUN 内生肌酐清除率 CCr 药物剂量调整常用分期,3,19,2019/9/25,Step3 确定负荷剂量,一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和正常人相同。 由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想体重估计其负荷剂量 负荷剂量=vd (L/Kg) 理想体重(Kg)Css Vd - 药物分布容积可从参考书查得 Css - 有效稳态血药浓度可从参考书查得 理想体重=身高-100,3,20,2019/9/25,Step 4 确定维持剂量,根据CCr估计 根据SCr 根据肾小球滤过率和肾脏排泄率 根据半衰期 根据教科书、杂志、厂商推荐,3,21,2019/9/25,肾功能不全患者维持剂量调整举例,计算CLCr：假设计算得出患者CLCr = 26.5ml/min 查找头孢他啶的药品说明书：,3. 确定该患者维持剂量：0.5g Q24h,3,药物：头孢他啶,22,2019/9/25,维持剂量的给法,每次剂量不变，改变给药间期 适用于治疗窗较宽的药物 适用于半衰期较短的药物 给药间期不变，改变每次剂量 适用于治疗窗较窄的药物 适用于半衰期较长的药物 同时改变给药间隔和每次剂量,3,肾功能不全时给药方案调整： 改变给药间隔时间: 改变给药剂量:, 正常人给药间隔 r 肾功能减退病人给药间隔 Xo 正常人用药剂量 Xr 肾功能减退病人用药剂量 K 正常人消除速率常数（可由文献查到） Kr 肾功能减退病人消除速率常数,23,24,2019/9/25,药物剂量调整总结,3,or,25,2019/9/25,选用在较低浓度即可生效或毒性较低的药物； 避免使用半衰期长的药物； 禁用或慎用具有肾毒性的药物，如： 重金属盐 氨基糖苷类抗菌药 万古霉素 两性霉素B 顺铂 NSAID 造影剂 环孢素 4.必须使用上述药物时，应进行血药浓度监测及肾功能监测； 按药物由肾排泄的百分率，以及肾功能损害程度调整用药剂量,肾功能障碍时的用药原则,4,血液透析对药物的清除,终末期肾病患者在接受肾替代疗法的同时，也接受药物的治疗，因此，有必要了解透析过程对这些药物清除的影响。 终末期肾病患者在接受肾替代治疗后如何调整药物？ a，肾衰后药物如何调整？ b，血透后又如何调整？ 哪些药物需要调整？哪些药物又不需要调整？,26,2019/9/25,血液净化对药物清除的影响因素,血液净化对药物代谢的影响因素：药物的清除途径 、药物分布容积 、蛋白结合率 、药物分子量及电荷 、透析膜/滤膜的性质 等 血液透析、腹膜透析、连续动静脉血液滤过对药物的清除的实际效应是难于预测的。 同时，药物清除的整体效应，又要考虑的因素更多，如残余肾功能等 分子量、蛋白结合率及分布容积之间的相互关系 ：分布容积蛋白结合率 分子量,27,从药品说明书中获取的数据：肾清除百分比、分布